РАССКАЗ ЧЕХОВА, ИЛИ О ПСИХОТЕРАПИИ ПО ПЕРЕПИСКЕ
УА.П.Чеховаестьзабавный рассказ«Лошадинаяфамилия»оботставномгенерал-майоре,
укоторого разболелись зубы. Все домашние средства не помогли, и ему посоветовали обратиться к знахарю, который умел заговором избавлять от зубной боли. Жил он в другом городе, но мог выслать заговор по телеграфу. Однако никто не может вспомнить фамилию этого человека, очень простую, вроде бы лошадиную, и потому никак невозможно послать ему просьбу о помощи. Комизм усугубляется тем, что как автору, так и читателю совершенно ясно, что лечить зубную боль заговором, да еще по телеграфу – смешно и глупо. Поэтому все попытки вспомнить фамилию знахаря кажутся напрасными и вздорными хлопотами.
Чехов написал этот рассказ в возрасте 25 лет. К этому времени он уже целый год обладал врачебным дипломом. Я гораздо старше Чехова, и у меня более чем полувековой стаж непрерывной лечебной работы. Наверное, поэтому я отношусь к заговорам по-другому. Не знаю, обладают ли заговорные слова, часто совершенно нелепые, каким-то непосредственным лечебным воздействием, в обход психики, вроде того, как, скажем, питьевая сода облегчает изжогу напрямую, как простая химическая реакция, нейтрализуя соляную кислоту в желудке. Но как опытный врач я знаю, что сам акт произнесения каких-то таинственных и непонятных слов, даже если их говорит дремучая бабка, может благоприятно повлиять на больного чисто психологически («А вдруг поможет? Ведь чего только не бывает! Я так измучился, а здесь хоть какая-то попытка помощи…» и т.п.). В таком случае, нет никакой разницы между заговором непосредственным и прибывшим по телеграфу: уже сам факт получения положительного ответа на мольбу о помощи оказывает обнадеживающее и успокаивающее действие.
Но ведь и ободряющие слова доктора, которыми он старается приободрить больного и вдохнуть в него надежду и мужество для борьбы с болезнью, имеют ту же самую точку приложения, а именно, сознание пациента и его эмоциональную сферу. Правда, в отличие от заговорного бормотания, они содержат современные медицинские термины и понятные логические доводы. Однако это тоже психотерапевтическое воздействие, которое можно осуществлять не только при непосредственном контакте врача с пациентом, но и с помощью почтовой переписки.
Недавно я получил письмо с просьбой о медицинском совете от человека, с которым я был знаком много лет назад, когда жил в Москве. Уже с первых строчек мне стало ясно, что главное, в чем он нуждался, это как раз в психологической, а не лекарственной помощи. Во всяком случае, именно её я сознательно и попытался оказать в своих ответных письмах. Мне кажется, что чтение такой переписки, а также моих попутных комментариев может быть поучительным. Остается лишь добавить, что переписка шла по электронной почте (e-mail), так что интервал между вопросом и ответом был гораздо короче, чем при использовании обычной почты (почти как Чехова – лечение по телеграфу)…
Конечно, при непосредственном общении врач воздействует на больного не только своим словами, но всем своим поведением, жестами, взглядами, приветливой и ободряющей улыбкой и прочими невербальными средствами. Кроме того, по ходу рассказа больного врач задает встречные вопросы, и потому беседа протекает живо, естественно, а её полезное влияние гораздо больше. С другой стороны, её трудно использовать в учебных целях, поскольку присутствие посторонних наблюдателей стесняет больного и лишает беседу необходимой
321
доверительности и непринужденности. Да и объяснять коллегам по профессии свои слова доктор сможет только по окончании беседы, а не сразу по ходу дела. Таким образом, анализ переписки между пациентом и врачом имеет некоторые преимущества перед лекционной демонстрацией их непосредственной беседы. Ниже представлены в хронологическом порядке письма больного, мои комментарии к каждому письму и мои ответы на них. Все мои комментарии для удобства выделены курсивом.
Представляемому больному 80 + лет. Он окончил медицинский институт и даже имеет высокие академические степени, но никогда не работал как лечебник, а всю жизнь занимался гигиеной и воздействием вредных веществ на организм человека. Всегда был очень активным, деятельным, жизнелюбивым и компанейским человеком.
Письмо первое (из Кисловодска).
…Что касается моих дел, то проблема № 1 - это полное отторжение любого вида активности за пределами жилища, дачи, машины. Кровать, кресло, компьютер, книги, редактирование журнала - без проблем. Никакой депрессии не испытываю до момента выхода из дома в Сбербанк, магазин и т. д. Возвращение домой - как пешком из Африки. Машину ставлю возле дома, чтобы не идти в гараж, до которого 5 минут ходу. Какая-то невероятная лень. Вытащить меня куда-нибудь почти не реально, что очень огорчает жену. Понимаю, что подобная адинамия трагична, но как бы я ни старался, каждый шаг за пределы дома - насилие над собой. Был у очень известного профессора-психиатра. Прописал он мне Ремерон (Mirtazapine, антидепрессант – Н.М.) и Асцетру (? -так в тексте письма – Н.М.). Прочитал в интернете аннотацию, запрятал рецепты подальше, и больше у него не появлялся. Интересно, что все эти ощущения исчезают за рулем машины. Еду на дачу от 1,5 до 3 часов и, кроме естественной усталости, ничего не испытываю, но это только до выхода из машины. Лень эта в значительной степени пропадает при перемещения по дачному участку, но заставить себя что-то долго делать не могу. При утомлении от интеллектуальной деятельности звон в ушах и сердцебиение. Порог утомляемости снижен существенно. Моя бы воля, из дома бы не выходил! Все это при том, что в прошлой жизни я был жизнелюб, трудолюб, женолюб и т д. Аденокарциному простаты у меня нашли в 2004 г. случайно. Облучили и посадили на релизинги и бикалутамид-Тева (антиандроген - Н.М.). Поскольку я много занимался в свое время химическим канцерогенезом, зависимостью доза-время-эффект, то самовольно изменил схему, повысив порог по ПСА с 4 до 9 . Это позволило мне перейти в 2006 г. от непрерывного приема лекарств к перерывам на 5-6 месяцев по рассчитанным мною кривым зависимости ПСА от дозы и времени лечения. Как видите, я уже 10 лет без мета. Естественно, что без тестостерона я понурое жвачное животное (утрирую умышленно), но против фактов, увы, не попрешь. Но эмоциональной депрессии и каких-либо страхов не испытываю вообще, пребывая в пределах своей ойкумены. Проблема № 2 - метеопатия. Она у меня давно, но в последние годы она меня обременяет, т. к. имею уже многолетние наблюдения о своей зависимости от смены погоды. Моя погода - это пасмурно и дождь. Прилично чувствую себя и при стабильной солнечной погоде. Оптимальное место - Сочи, где мне всегда хорошо, и где я бываю каждый год. Реакция на смену погоды разнообразна: это могут быть серебристые змейки, перемещающиеся из одного угла глаза в другой (мигрень - сказал один знающий невропатолог), внезапные головокружения (очень редко), предсердные экстрасистолы, боли в области слева от грудины над соском. Подскоки давления (редко), т. к. у меня стабильно 135-140/80. Прошлой зимой после тяжелого гриппа и бытового стресса (дача) на улице случился приступ мерцательной аритмии с частичной потерей сознания и сужением поля зрения по вертикали. По скорой в 51 больницу, а оттуда в кардиоцентр, где мне поставили кардиовертер. Через месяц - странный приступ с ощущением опоясывающей боли поперек груди (стягивание ремнем) и тяжелый предмет, давящий на сердце над левым соском Продолжительность 5 - 10 мин. с последующим ознобом и потением, короткий перерыв и снова приступ. Так продолжалось больше часа, и я снова по скорой попал, теперь уже в 67 больницу. После выписки провел благополучно лето на даче и сентябрь в Сочи. Осенью появились приступы стягивания груди и ощущения тяжести слева над соском. Интересно, что приступы можно прервать каким-то отвлечением (разговор, изменение положения, работа). Если ничего не делать, то они могут длиться до нескольких часов. Сон, как правило, их прерывает, но проснувшись, ощущаю снова то же самое. Нитро препараты не снимают (как правило), но помогает валокордин (как правило). После
322
приступа взвинченность в голове и звон в ушах. Второй день в Кисловодске, пасмурно и моросит. А мне хорошо. Позавчера было солнце 3 дня, и мне на грудь давило. Трижды делали ЭКГ - единичные наджелудочковые экстрасистолы 1 на 40-50 ударов, а то и реже. Остальное без изменений вот уже последние 20 лет: ишемические изменения задней стенки левого желудочка и всю жизнь левограмма. Мне пытались в стационаре дать феназепам (транквилизатор – Н.М.), но от него никакого толка. ЭЭГ показала функциональные изменения в диэнцефальной области, но что это такое, никто сказать не может, а ведь там полсотни ядер. Стараюсь особенно не распространяться, чтобы не запутать себя и Вас. Покойный Б. М. Гехт (известный невропатолог - Н.М.) говорил, что меня к врачам опасно допускать, т. к. я навязываю свое видение.
Мой комментарий к первому письму.
Итак, мой собеседник обладает обширными медицинскими знаниями, многократно обращался к врачам (нередко высокой квалификации) и внимательно наблюдает за своим состоянием. Последние два обстоятельства говорят, что болезнь занимает важное место в его духовном мире. Правда, это, наверное, еще не полный уход в болезнь, поскольку имеется также и много других интересов (наука, дача, семья и т.п.). Но всё же передо мной сразу встает задача – по крайней мере, уменьшить важность болезни в глазах пациента, чтобы он перестал рассматривать её как трагедию или угрозу для жизни. В общении с таким больным полезно, хотя бы изредка, намеренно пользоваться медицинской терминологией: для него это будет означать, что я разговариваю с ним как бы на равных, коллегиально, и тогда мои слова будут более убедительны. Несмотря на солидный возраст, интеллект у него полностью сохранен, так что надо быть весьма осмотрительным и осторожным в своих высказываниях, чтобы он не обнаружил потом каких-либо противоречий в моих словах.
Совершенно очевидно, что многие детали клинической картины имеют невротический характер и не указывают на какое-нибудь серьезное органическое заболевание сердца. Так, неприятные ощущения в области сердца какие-то странные, причудливые; они совершенно не напоминают ангинозные боли. Они не снимаются нитропрепаратами, но зато проходят от легкого успокаивающего средства (валокордин) и даже при отвлечении внимания. Очень характерно также сочетание этих приступов с ознобом, точнее, с внутренней нервной дрожью. Возможно, что установка кардиовертера после первого же, и как потом оказалось, единичного до сих пор приступа мерцания предсердий, было слишком уж активным вмешательством. Как бы то ни было, сейчас у больного бывают лишь редкие предсердные (то есть безобидные) экстрасистолы: одна на 40-50 ударов, а то и реже; такие экстрасистолы у пожилых людей скорее правило, чем исключение. Кроме того, больной не жалуется на одышку при физических нагрузках, так что недостаточности сердца у него, по-видимому, тоже нет.
Первый план занимает слабость, или быстрая утомляемость; но это не столько мышечная слабость, сколько просто нежелание обременять себя физической активностью. Кстати, эта «лень» (удачная характеристика, принадлежащая самому больному!) проходит на даче, где он всё-таки, пусть и в уменьшенной степени, занимается её благоустройством. Еще одну характерную деталь дает его собственная фраза из более позднего письма: «Шнурки на обуви никогда не развязываю, лень завязывать». Ясно, что уж такая-то минимальная активность подавно не является физической нагрузкой! Таким образом, эта жалоба говорит не о том, что больной не может выполнять физическую работу из-за какой-то болезни сердца, гормональных нарушений или нарушенной иннервации скелетных мышц, а о том, что ему просто не хочется «вставать с дивана». Иными словами, это явление тоже психологической природы.
Возникает предположение о стертой, или замаскированной депрессии. Основания для такого предположения, вроде бы, есть. Это и резкое прекращение активной и многогранной деятельности после выхода на пенсию, и обнаружение рака предстательной железы, и последовавшее затем облучение. Мало того. Лечение антиандрогенами продолжается до сих пор, а
323
это по-прежнему постоянно напоминает больному, что угроза рецидива рака остается. Кроме того, такое лечение часто приводит к снижению либидо и к импотенции, что, наверное, особенно болезненно для такого «жизнелюба и женолюба», как он сам себя называет.
Имея медицинское образование, больной сам уже подумывал о депрессии, но утверждает, что «эмоциональной депрессии и каких-либо страхов не испытываю вообще». Он даже обратился по этому поводу к высококвалифицированному психиатру. Тот назначил лечение антидепрессантами, но больной отказался принимать их из-за опасения побочных действий. Поэтому, хотя возможность депрессии следует выяснить, но делать это придется очень осторожно: сам больной в такое объяснение не верит, и мои вопросы в этом отношении наверняка встретит в штыки, а его ответы могут быть не столь чистосердечны.
Впрочем, я полагаю, что даже если какие-то элементы депрессии в этой ситуации имеются, вряд ли здесь помогут антидепрессанты. Эти лекарства предназначены, в первую очередь, для лечения депрессии, как особого психиатрического заболевания. Такая депрессия отличается от известных каждому нормальных колебаний эмоционального фона тем, что подавленное настроение оказывается вне всякой связи с наличием и со значительностью каких-то горестных обстоятельств в жизни больного; часто такая депрессия выглядит как бы беспричинной. Именно поэтому её называют эндогенной. Согласно современным представлениям, эндогенная депрессия связана с особыми биохимическими нарушениями обмена серотонина, норадреналина и дофамина в ткани головного мозга. Антидепрессанты как раз и нормализуют содержание этих вещества в нервных синапсах. Если же подавленное настроение вызвано просто печальными жизненными обстоятельствами, то такая реакция является совершенно нормальной, и, уж если оказывать помощь, то она должна быть скорее моральной, психологической, а не фармакологической.
Поэтому надо будет спросить, когда впервые появилась эта «лень» - до обнаружения рака предстательной железы, или после: если она появилась до, то предположение об эндогенной, беспричинной депрессии станет более вероятным. Однако выяснять это следует осторожно
иделикатно: больные не любят, когда доктор старается обвинить во всём «нервы». Им кажется, что, тем самым, их болезнь объявляют незначительной и даже намекают, что они сами виноваты в ней... По этой же причине я сознательно не буду проявлять повышенный интерес к деталям сексуальной жизни в последнее время. Во-первых, это может вызвать внутренний протест больного слишком бестактным любопытством и очевидным намерением свести всё к банальной депрессии. Во-вторых, я убежден, что и вообще, роль сексуального фактора в патогенезе невротических нарушений далеко не столь значительна, как утверждают Фрейд и его последователи, тем более, в столь пожилом возрасте. Вместе с тем, надо будет с самого начала попытаться уменьшить страхи больного и показать ему, что его болезнь, в сущности, не так уж и опасна.
Мой ответ на первое письмо.
«…Наверное, Вы и сами догадываетесь, что многие элементы Вашей клинической картины (не говорю - все) имеют функциональный, или психологический характер. В частности, приступы довольно длительных болей в области сердца, которые не снимаются нитратами, но проходят от валокордина
ипри отвлечении внимания, а также при засыпании - всё это недвусмысленно свидетельствует против коронарной болезни. Кстати, как я понял, приступы эти бывают уже давно, но они не привели к ухудшению сердечного статуса, то есть, болезнь не прогрессирует, так сказать, «один – ноль» в Вашу пользу... Приступы мерцания предсердий также могут возникать не только вследствие плохого кровоснабжения сердечной мышцы из-за коронарной болезни, как обычно думают, но нередко от каких-то непонятных нам неврогенных влияний. Конечно, лучше было бы не разглагольствовать, что это функциональное, а просто избавить Вас от этих неприятных ощущений, но, во всяком случае, я могу заверить, что сами по себе эти приступы не опасны и не являются предвестниками тяжелых осложнений. Например, некоторые женщины тяжело и реально страдают в предменструальные дни, но опыт их научил,
324
что это проходит без последствий, и они мирятся с этим неизбежным злом... Всё же стоит проверить состояние коронарных просветов объективным способом. Теперь это возможно и без обременительной катетеризации и ангиографии, просто с помощью специальной компьютерной томографии или даже с помощью доступной всюду пробы с физической нагрузкой.
Что касается Вашей слабости и утомляемости, то скажите, когда, примерно, это началось, и есть ли какая-нибудь четкая динамика (постепенно становится всё хуже, или же это плато)? Вполне возможно, что и здесь есть, хотя бы частично, психологический элемент: на даче Вы устаете меньше. Быть может, некоторую роль играет и недостаток тестостерона, но для суждения об этом надо знать об уровне либидо и прочих деталях сексуальной жизни, главное, изменилась ли она существенно именно после начала лечения бикалутамидом. Впрочем, в нашем с Вами возрасте наступает и нормальное увядание, так что суждение будет затруднительным».
Письмо второе.
«….Проблему Вы затронули более широкую чем врачевание. Я прекрасно понимаю, что эмоциональная сфера сегодня есть некая нематериальная субстанция, которую сегодня приходится описывать категориями философскими, заполняя вакуум материального незнания. Отсюда вытекает чистая эмпирика, которую сегодня может материализовать только искусство врача. Но ведь за любыми психоневрологическими реакциями стоит ретикулярная формация, многочисленные ядра гипоталамуса и других образований, доставшихся нам от животной жизни. Результаты объективных клинических исследований практически не трактуемы. В качестве примера привожу мои ЭЭГ и КТ головного мозга: диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга по типу дезорганизации. Дисфункция диэнцефально-стволовых структур. Признаки дисциркулярной энцефалопатии. Атеросклероз внутренних сонных артерий. Ну и что? Опытный психоневролог вполне мог бы дать не менее конкретную, а может быть, даже более глубокую характеристику. Во всяком случае, я прекрасно понимал и без этого, а только анализируя свое состояние, где зарыта собака. Но я не клиницист и компетентно лечить не умею, хотя почти 10 лет занимался изучением влияния длительного действия токсикантов на гипоталамус и подкорковые структуры. У меня просто кора и подкорка существуют сами по себе и мне для стабилизации вегетативной сферы приходится порой прибегать к физической или мозговой активности (надо было это делать в более ранние годы). Поскольку у меня не стенозирующий склероз, то я отказался от статинов и бетаблокаторов, тем более, что сосуды головного мозга пока что существенно не влияют на мой интеллект.
Мой комментарий на второе письмо.
Мой собеседник согласен, что в его болезни большую роль играет нервный фактор. Но вслед за многими докторами он твердо верит, что все его «болячки», как он выражается, вызваны, якобы, тем, что в каких-то определенных участках мозга возникли какие-то определенные изменения. Если врач сможет найти эти поломки, то лечение («ремонт») не составит большого труда. И действительно, поиски были настойчивыми: энцефалограммы, компьютерная томография, но их результатом оказались лишь туманные, хоть и внушительные слова, вроде «дисфункция диэнцефально-стволовых структур». Да и сам больной объясняет свое состояние тем, что у него «кора и подкорка существуют сами по себе». Напротив, я вижу просто растерянного и напуганного человека с неустойчивой и сверхчувствительной нервной системой, которая чрезмерно реагирует даже на изменения погоды. Поэтому я должен объяснить ему, что в его случае я не верю в пользу лекарственного лечения, ибо нет лекарств, которые могут изменить индивидуальные особенности реагирования человека, точно так же, как невозможно с помощью таблеток изменить цвет глаз или отпечатки пальцев, например. Вместе с тем, мне надо продолжить попытки уменьшить значимость болезни в глазах больного, чтобы он перестал её бояться. В частности, важно снять его страх, что его физическая пассивность, или гиподинамия сильно навредит ему в будущем. Кроме того, надо всё-таки еще раз прощупать возможность истинной депрессии с помощью внешне нейтральных вопросов. В частности, спросить, нет ли недержания мочи: это частая и очень удручающая проблема при заболеваниях предстательной железы.
325