казалось бы, важный фактор, как уровень в крови половых гормонов, тоже не влияет на здоровье и долголетие. Так, у женщин возрастное изменение гормонального фона происходит гораздо более резко и скачкообразно, чем у мужчин (климактерий в 40-50 лет), но они тоже живут потом до 70-80 лет. Евнухи тоже не умирают молодыми. А собаки домашние, которые дремлют 15-20 часов в день в отличие от волков, которых только ноги-то и кормят?
Всё это я пишу, чтобы освободить Вас от тревоги. Конечно, лучше быть здоровым и богатым, чем бедным и больным, лучше (точнее, приятнее) сохранить физическую активность и бодрость до 80+, но если этого нет, то и это не беда.…Живите и не берите в голову!
Письмо шестое.
Спасибо за обстоятельное и доброжелательное письмо. Жена вытащила меня гулять. На улице легкий мороз, снег и яркое солнце. Сначала нехватало вдоха, но потом расходился, что в горку, что под. Гуляли 1,5 часа, вернулся в хорошем настроении 9-й день пью эутирокс 1/4 от 50. Вчера попробовал ½ таблетки, но сразу начал кашлять. Снова пью ¼ таблетки. Вы вспомнили Амосова. После лечения в Германии и незадолго до смерти он мне прислал 4 страницы (а он присылал мне время от времени свои заметки), в которых полностью дезавуировал с горечью свою систему…Проблема длительности жизни меня интересует гораздо меньше чем проблема КАЧЕСТВА ЖИЗНИ. Передо мной примеры моих двоюродных братьев. Оба фронтовики, окопники, инвалиды войны. Старшему - 90, весь день в электрокаталке, еле ворочает языком, живет в Филадельфии. Общаемся в скайпе при помощи его более молодой жены. Второй в Москве, светлый ум, интеллектуально активен, но сидит целые дни дома с газетой и телевизором - 89 лет, ранение позвоночника и контузия, стул искусственно 1 раз в неделю. Из дома уже не выходит.… Ну и что это за жизнь? Судя по всему, у меня еще довольно приличный запас физических сил, но что делать со всепоглощающим отторжением деятельности, точнее говоря, с ЛЕНЬЮ, которую я считаю болезнью. Пример сегодня. Надо идти гулять, на улице мороз, перчатки в чемодане. Пошел без перчаток, лень лезть в чемодан. Шнурки на обуви никогда не развязываю, лень завязывать. Специально накупил метровые рожки для обуви и т. д. Моими проблемами по-прежнему остаются метеопатия и связанные с ней сердечные и иные приступы. Что надо делать?...
Кровь и моча - как у младенца, кроме сахара 7 и СОЭ 25. Сахар такой уже 4 года, не обращаю внимание. На СОЭ врачи не обращают внимание. Я это не очень понимаю, но внимание тоже не обращаю.
Мой комментарий на шестое письмо.
По-прежнему боится, что адинамия снизит в будущем «качество жизни». Но даже если адинамия и в самом деле приводит к дурным последствиям, то для этого нужны многие годы, или даже десятилетия. Разве можно рассчитывать в таком возрасте на столь большой срок? Надо намекнуть на это, но очень деликатно.
Мой ответ на шестое письмо.
Опять-таки вопрос упирается в психологию - каким будет качество Вашей жизни в будущем? Не думайте об этом, этого никто не знает, и никакие Ваши старания сегодня не могут сделать лучше качество Вашей жизни через год (да что через год, через день!- вспомните ответ Воланда Берлиозу! Кстати, Берлиоз собирался именно в Кисловодск). Сегодня хорошо - и слава Богу!...
Письмо седьмое 4 декабря
Но ведь болячки - это реальность, и надо пытаться хоть как-то их уменьшить. Одни говорят, что, когда ноет поясница, надо полежать, другие – наоборот, что надо расхаживаться. Кто прав? Между прочим, Берлиоз плохо кончил не от болячек, а от пролитого Аннушкой масла. Я же убежден, что если разобраться в первопричине, то можно хоть что-нибудь придумать. На протяжении многих лет я себя наблюдаю и в общих чертах представляю себе, что я пациент невролога вегетолога, т. к. отчетливо вижу дисфункцию своего вегетативного аппарата, обостряющуюся при изменениях погоды. Нужно как-то отрегулировать мою подкорку, и это не пустые слова. В данном случае психология есть некое выражение осознанных желаний и естественной потребности избавиться от дискомфорта. Я же говорю одругом-овозможномлечении,прекраснопонимаячтоиумоейлениестьматериальнаяосновагде-то в неспецифически активирующих системах. Полагаю, что Вы не отрицаете их существование и роль. Когда в токсикологической клинике Склифа затруднения с определением токсиканта, они обращаются ко мне, но никогда не обращаются с вопросами, КАК лечить, потому что я это не умею. Многообразие
331
и политропность действия токсикантов заставили поднатореть в вопросах общей патологии и в поисках первичного звена. Вот я и пытаюсь уцепиться за первичное звено. Лечить только не умею…
Мой комментарий на седьмое письмо.
Какой сумбур в голове моего собеседника! Он по-прежнему считает, что лечить надо всего-навсего вегетативную нервную систему или какие-то ядра в гипоталамусе. Если у юноши часто потеют ладони, и он краснеет, то, конечно, в этом участвует вегетативная нервная система. Но ведь причина-то не в ней, а в его чрезмерной стеснительности, и, чтобы помочь ему, нужен не врач «невролог-вегетолог», а ободрение, здравые советы и просто время для взросления. Пусть чрезмерная чувствительность, своего рода гиперестезия и гиперреактивность моего пациента по отношению к колебаниям погоды обусловлены какими-то неполадками в вегетативной нервной системе. Но тогда чем обусловлено его обостренное внимание к своим неприятным ощущениям, которое позволяет ему описывать их так подробно, с мельчайшими нюансами – ведь это психологическое явление! Разве и то, и другое не связано с самой личностью больного? Человек уравновешенный, тем более флегматик будет реагировать и на погоду, и на свои недомогания совсем иначе! Да у него даже стиль писем будет совсем другой! Так что же лечить – подкорку, вегетативную нервную систему, какие-то «неспецифические активирующие системы», или же саму личность? Но как вообще можно лечить или хотя бы смягчать нежелательные особенности личности? Я не вижу другой возможности, кроме психологического воздействия, то есть, психотерапии.
«Болячки» застилают весь его умственный горизонт, хотя они, в действительности, не опасны для жизни, да и не столь уж болезненны, чтобы всё время думать только о них. Именно это надо объяснить ему.
Мой ответ на седьмое письмо.
Я очень рад, что малые дозы левотироксина, вроде бы, стали помогать. Конечно, добиваться полной нормализации его уровня в крови не стоит, тем более, что в нашем продвинутом возрасте концентрации всех гормонов наверняка ниже, чем в расцвете жизни. Так что придерживайтесь дозы 12,5 мг, или даже половины этого не менее месяца, и только потом, если не будет побочных явления (астма или сердцебиение), можно будет попробовать чуть-чуть еще добавить. Но еще раз повторю, Ваша клиническая картина лишь в скромной степени связана с такими вот легко выявляемыми и легко поправимыми поломками.
Ваши сердечные жалобы не имеют никакого отношения к стенокардии и, вообще, к какому-либо заболеванию сердца. Тот факт, что Вы можете, хотя бы иногда, гулять и в горку, и под горку, говорит, что мышца сердца и её питание вполне приличные. Об этом же говорит и то, что последний «сердечный» приступ возник не сразу после поднятия двух тяжелых пакетов, а спустя какое-то время: неисправный мотор начинает дребезжать и греться именно во время работы, а не потом, уже на стоянке. Частая связь с переменой погоды с несомненностью указывает на повышенную реактивность нервной системы. Но как реализуется это влияние, и почему оно принимает у Вас такие причудливые формы, этого я не знаю. Уверен, что этого не знают и так называемые специалисты по вегетативной патологии. В одном я глубоко убежден – дело не в какой-то патологии какого-то ядра в подкорке, а в индивидуальных особенностях функционирования вашей нервной системы, которые исправить мы не умеем, поскольку это что-то очень сложное для человеческого ума. Кстати, Вы сами пытаетесь объяснить свои недуги, с одной стороны, микроскопическими изменениями в каких-то ядрах гипоталамуса, а с другой стороны, привлекаете даже космические причины, вроде того, что Вы зачаты под знаком Льва. Если так, то, чтобы всё исправить, Вам надо просто заново родиться, но уже под другим знаком Зодиака – не правда ли, какой спасительный выход? А если без шуток, то мои советы заключаются в следующем.
Во-первых, Ваши приступы, даже если они мучительны (впрочем, у меня впечатление, что они не столь уж болезненны, как, например, бывает приступ подагры или отхождение камня из почки), то они не опасны, то есть они не приведут к инфаркту, инсульту или к смерти. Это очень важно иметь в виду, и потому не впадать в отчаяние. Есть много женщин, у которых месячные протекают с болями. Но они знают, что это не опасно, и что это обязательно пройдет, и потому они относятся к этому, как к
332
неизбежной неприятности, которую надо просто перетерпеть. А чтобы перетерпеть было легче, принимают таблетку анальгина и не ищут специалиста - эндокринолога или вегетолога. Во-вторых, приступы бывают не так уж часто, чтобы делать жизнь совсем уж несносной. Возник приступ – примите валерьянку или валокордин с анальгином, а если беспокоит сердцебиение – добавьте 5-10 мг обзидана (от такой маленькой дозы бетаблокатора я еще ни разу не видел ничего плохого), и как только приступ прошел – забудьте о нем! В-третьих, наслаждайтесь тем, что еще осталось: у Вас нет одышки напряжения, Вы может читать, Вы не оглохли, у Вас нет артрита, и Вы можете гулять, у Вас осталась интеллектуальная жизнь – разве этого мало? Старый ребе говорил: «Нельзя жить так хорошо, надо портить себе удовольствие!» - этому мудрому совету следует вместо Вас Ваш организм.… Наконец, в-четвертых, не отравляйте свою сегодняшнюю жизнь заботами о том, какой вред Вам в будущем может причинить адинамия, или лень, или еще что-то, над чем мы всё равно не властны!
Читайте «Нравоучительные письма к Луцилию» Сенеки – кладезь стоической мудрости!
Письмо восьмое.
Сенека, кажется, сказал, что благо не в том, чтобы жизнь была долгой, а в том, как она прожита. Я без излишней скромности скажу, что натворил много чего. Всю жизнь я жил достаточно активно, и до прошлой зимы без серьезных проблем со здоровьем. Занимался не только наукой и организацией здравоохранения, но и не забывал о радостях жизни …Дорогой друг! Впервые я увидел анализ моего состояния, с которым я полностью согласен, и который удовлетворил меня не только глубиной, но и мудростью, которую сегодня, в период лечения по стандарту Мосгорздрава N 74, и не увидишь…
Письмо девятое.
Появились запоры и покашливания в начале и конце дня. Связываю с эутироксом.
Ответ на девятое письмо
Попробуйте чуть уменьшить дозу: либо принимайте 1/4 таблетки по 50 мг через день, либо купите таблетки по 25 мг, и принимайте 1/4 такой таблетки (6,25 мг) каждый день. Гипотиреоз у Вас не слишком выраженный, так что, быть может, даже небольшое подрегулирование окажется для Вас полезным и достаточным. Между прочим, в молодости я занимался проблемой связи между дозой лекарства и её эффектом. Большинство лекарств действуют как ферменты или вроде ферментов, то есть они как бы только присутствуют и ускоряют реакцию, а не поглощаются ею, как, скажем, бывает при нейтрализации кислоты щелочью. Поэтому зависимость часто бывает не прямая, а логарифмическая: если дозу увеличить в 100 раз, то эффект станет сильнее не в 100 раз, а всего лишь в два раза (логарифм
100 равен 2).
Письмо десятое.
Сегодня утром яркое солнце сменили облака. Это было в 8.30, и у меня началась тахикардия при движении и нехватка вдоха. К 12 все прошло. Как же мне надоела эта метеозависимость!
Ответ на это письмо.
Как я понял из Ваших описаний, Вас беспокоит не столько настоящая тахикардия (это 100 и более ударов в минуту), сколько ощущение усиленных ударов сердца: бух-бух-бух... При этом частота может быть либо совсем невысокая (60-70), или чуть ускоренная (80-90). В такой ситуации очень быстро и хорошо помогают совсем маленькие дозы анаприлина (индерала, обзидана, пропранолола): 5-10 мг. В России это лекарство также давно есть в дозировке 10 и 40 мг. Советую попробовать сразу при начале такого приступа - эффект наступает очень быстро.
Моё письмо еще через два дня.
Как я понимаю, Вы сейчас уже вернулись в Москву. Советую выяснить состояние надпочечников (это АКТГ + стероидные гормоны + калий и натрий в крови). Хотя вряд ли Ваше состояние связано с гормональными расстройствами, всё же следует исключить эту возможность.
Письмо одиннадцатое (из Москвы).
С удовольствием получаю Ваши весточки. Вторую ночь в Москве. Вчера ездил на машине. Состояние приличное, но почему-то слегка поташнивает. Стараюсь не обращать на это внимания. Признаюсь честно, что общение с Вами существенно стабилизировало мое отношение к своим проблемам, и это хорошо! Через неделю уеду на дачу до середины января, Анализы постараюсь успеть сделать.
333
Письмо двенадцатое.
По возвращении в Москву появилось ощущение не раскрывающейся грудной клетки. Появляется оно в положении стоя. Число дыханий 17/мин. , пульс 60. Сейчас у компьютера это ощущение прошло, но когда сижу, ссутулившись, появляется ощущение давления слева проецируясь на область кардиовертера. Но в принципе сейчас, когда сижу, меня ничто не беспокоит. Может быть, не надо всё время к себе прислушиваться?
Ответ на двенадцатое письмо.
Ощущение, что грудная клетка не раскрывается, родственно чувству неудовлетворенности вдохом - типичной невротической жалобе. То обстоятельство, что оно возникает или усиливается при положении сидя, ссутулившись, говорит, что это как-то связано с положением ребер, то есть, опять-таки, это не сердечная жалоба. Вообще, человеческая машина настолько сложна, что в ней частенько может чтото поскрипывать без того, чтобы это предвещало неизбежную поломку. Поскрипит и пройдет само собой! Не стоит обращать внимание на эти маленькие недомогания. Как-то я, было, начал полушутливое эссе «Почему мы так редко болеем?» Например, мы нередко поперхиваемся, но как редко возникает аспирационная пневмония! Еще чаще каждый человек спотыкается, но как редко он падает, и еще реже дело доходит до перелома или до сотрясения мозга! Всё это говорит о могуществе наших страхующих механизмов. Оказывается, серьезно заболеть не так уж и просто! Больше доверяйте мудрости природы и своему организму, который верно служит нам так долго!
Письмо тринадцатое.
От всей души поздравляв с Новым 2014 годом! Желаю здоровья и благополучия Вам и Вашим близким. Поскольку убежден, что случайно ничего не происходит, воспринимаю как дар судьбы нашу виртуальную встречу. Она приятна мне не только потому, что я впервые увидел объективный и разумный
анализ моего состояния, но и познакомился с Вашей системой взглядов, которая мне импонирует.
Постскриптум.
Закончив этот «роман в письмах», я послал его своему другу – опытному и добросовестному семейному врачу в Израиле с многолетним стажем. В своем ответе он, в частности, написал:
«Вообще, я не слишком оптимистичен в отношении эффективности лечения у больных тревожными состояниями. У меня есть пациент, который прилепился ко мне лет 12 назад. Молодой здоровый человек 40 лет, с массой постоянно меняющихся соматических жалоб, без малейших объективных признаков болезни, примерно раз в месяц, иногда чаще, приезжает ко мне в поликлинику из другого города, чтобы получить от меня заверения, что с ним всё в полном порядке. Проходил психотерапию, лечение антидепрессантами, альтернативную медицину - ничего не меняется.
Видимо, дело тут в генетике. Кстати, я вижу очень часто, у таких больных их нарушения передаются по наследству. Если родители - ипохондрики и склонны к невротическим реакциям, то и часть детей становится точно такими же, когда подрастают.
Мне часто бывает грустно и тяжело от того, что очень многим я помочь не могу, а они продолжают и продолжают ко мне ходить. Одним добрым словом - при всей его важности
-больного не вылечить, а во многих случаях ничего другого в моем арсенале и нет».
Ярешительно не согласен с такой пессимистической оценкой и полагаю, что поднятый коллегой вопрос заслуживает подробного рассмотрения.
В представленном наблюдении суть болезни заключается в невротическом расстройстве. Иногда оно возникает просто как однократная реакция на какое-то событие - либо острое соматическое заболевание, либо мучительное душевное переживание. Обычно в таких случаях нужда в психологической помощи бывает непродолжительной.
Совсем другая проблема возникает перед врачом, если главной причиной невротического расстройства является не столько случайный внешний фактор, сколько особая невротическая
334
конституция человека. Например, демонстрируемый больной жалуется на необычайную метеочувствительность. Вообще-то, погода действует на всех людей, и в этом отношении мы подобны другим живым существам. Вопрос лишь в том, насколько выражена эта реакция. Пушкин испытывал особый прилив вдохновения осенью, и плохо чувствовал себя весной, но всё-таки он продолжал творить в любое время года. Если же у пациента при определенном изменении погоды регулярно возникают ощущения настолько тягостные, что он не может работать, и поэтому обращается к врачу, то, конечно, такая реакция является чрезмерной и ненормальной. Вот эта необычная сила реакции, точнее, отсутствие прямой пропорциональной связи между интенсивностью раздражителя и силой реакции является характерной чертой невротической конституции. Главное здесь не в самом раздражителе (будет ли это погода, соматическое заболевание, эмоциональное переживание и т.д.), а в свойстве определенного человека реагировать чрезмерно или необычно. Иногда стартовый стимул может быть настолько незначителен, что не только врач, но даже и сам больной не догадывается, что же именно вызвало реакцию, и тогда клиническая картина кажется беспричинной и загадочной.
Но даже если этот стимул прекратил свое действие, или же он был устранен, то повышенная чувствительность пациента и его неадекватное реагирование всё равно останутся. Они вновь проявят себя в ответ на совсем другой раздражитель. Правда, на сей раз клиническая картина невротического расстройства может оказаться иной, и пациент обратится к врачу другой специальности. Так, при приступах сердцебиения, болях в области сердца или при внезапных скачках артериального давления он попадет к кардиологу; при болях в животе и неустойчивом стуле его направят к гастроэнтерологу; при головокружении или бессоннице им займется невропатолог и так далее. Как бы то ни было, человек с невротической конституцией будет снова и снова искать медицинскую помощь.
Как же обычно поступают с таким больным? Сначала, после некоторых колебаний выбирают диагноз, который, как будто, наиболее подходит к имеющейся клинической картине: вегето-сосудистая дистония, климактерическая кардиопатия, пролапс митрального клапана, раздраженный кишечник, диафрагмальная грыжа, невроз тревоги и так далее. А затем, в соответствии с диагнозом, начинают лечение: при сердцебиении дают бетаблокатор, при болях в области сердца - аналгетики, при бессоннице - снотворное, при неустойчивом стуле рекомендуют диету, при болях в животе назначают спазмолитики, а при подавленном настроении прописывают антидепрессанты.… Врач только штопает прохудившийся участок; он не видит главную, коренную причину болезни, а именно самого больного, его невротическую природу.
Но как воздействовать на эту невротическую конституцию? Совершенно очевидно, что это врожденное (а часто и наследуемое) свойство. Нет таких таблеток, которые могли бы превратить унылого ипохондрика в мужественного и уверенного в своём здоровье человека. И всё-такипомочьтакимлюдямможно.Деловтом,чтоклиническаякартиналюбогоневротиче- ского расстройства состоит из двух частей. Одна из них – это бросающиеся в глаза соматические проявления, например, усиленное сердцебиение, ускоренная перистальтика кишечника, спазм какого-то участка гладкой мускулатуры, длительное и потому болезненное тоническое сокращение мышц затылка и спины и тому подобные феномены. Вторая часть заключается в том, как сам больной воспринимает и оценивает эти явления. Обычно интенсивность этих неприятных ощущений не столь уж велика, но больному каждое из них кажется очень опасным или нестерпимо болезненным. И вот на эту, вторую часть клинической картины врач может благотворно влиять психологически, снимая необоснованные страхи, ликвидируя панику, развенчивая преувеличенную до степени трагедии роль болезни в жизни больного, ободряя и успокаивая его, воспитывая в нем более стоическое отношение к своей болезни. Иногда к этим мерам полезно добавить небольшое количество лекарств. Однако последние - это лишь
335