у них были какие-то осложняющие индивидуальные свойства, например, это были диабетики или алкоголики или очень пожилые люди. Могли также сказаться какие-то генетические или биохимические особенности, но ведь их не выявишь при обычном клиническом обследовании. Впрочем, причина неуспеха, возможно, лежала прямо на поверхности, но авторы массового исследования не обратили на неё внимания в погоне за многочисленностью.
На самом же деле, очень редко попадается больной, у которого болезнь имеется в чистом виде, и нет этих сбивающих с толку добавочных обстоятельств. Вот для такого больного рекомендация, добытая методами доказательной медицины, подойдет идеально. Но в реальной-то жизни врач почему-то всегда встречает больных сложных и запутанных, «не типичных». Конечно, можно не вникать в детали и просто дать то лекарство, которое рекомендует доказательная медицина. В среднем результаты работы такого врача, наверное, окажутся неплохими тоже примерно у 80% его пациентов. Такая тактика особенно оправдывает себя, если у врача нет времени подробно разобраться с больным. Вот почему наличие стандартов очень полезно. Они помогают избежать ошибок, которые свойственны молодым или невежественным врачам, «изобретающим» собственные, порой нелепые методы лечения.
Но что же делать тому больному, который не попал в это счастливое большинство? Внимательный, а лучше сказать, искусный врач заметит и оценит эти индивидуальные особенности, и потому вместо рекомендованного лекарства «первого ряда» он сразу выберет другое лечение. Например, при лечении сахарного диабета рекомендуют начинать с диеты. Но врач видит, что этот, именно этот больной не будет соблюдать её – слишком он любит вкусно поесть и выпить, или он заглушает свою депрессию обжорством. Такому больному он уже при первой встрече даст таблетки, чтобы сразу добиться улучшения и не разрушить доверие к врачу и к лечению вообще.
Конечно, путь искусства долог и труден, как сказал Гиппократ, да и не каждому удается далеко продвинуться по этой дороге. И всё-таки, даже теперь, имея научно обоснованные четкие рекомендации по диагностике и лечению всех болезней, не следует отказываться от попыток поглубже узнать каждого своего пациента и применять свои знания творчески, то есть надо стараться овладеть искусством врачевания. Не всегда эти усилия приносят немедленную пользу, но тренировка такого рода облегчит и ускорит превращение молодого и еще неопытного обладателя медицинского диплома в искусного врача…
Мне хочется закончить эти несколько отвлеченные рассуждения примером поистине искусного врачевания, взятым из реальной жизни. Ведь любая картина позволяет понять, что такое изобразительное искусство, лучше, чем несколько трактатов.
К знаменитому американскому кардиологу Бернарду Лауну (Bernard Lown) пришел на консультацию пожилой больной. Уже пять лет у него часто возникали приступы аритмии сердца; он много раз поступал в приемный покой для купирования приступа. Пациент был достаточно богат, и поэтому он уже и ранее обращался к первоклассным специалистам, но безуспешно.
Казалось бы, в этой ситуации доктор должен сначала расспросить пациента, какие лекарства ему назначали в прошлом, чтобы не повторять прежние ошибки. Затем надо выяснить, нет ли у него каких-либо гормональных или электролитных нарушений, которые способствуют аритмии. В заключение, можно было бы провести специальное электрофизиологическое исследование, которое прояснило бы характер аритмии и возможную локализацию первичного очага раздражения в сердечной мышце. Все эти сведения позволили бы выбрать наиболее подходящее противоаритмическое средство, тем более, что сейчас их у нас очень много.
Доктор Лаун один из лучших знатоков именно в области аритмий сердца. Еще в 1960 г. он опубликовал классическую монографию о дигиталисе, где он первый показал, что снижение уровня калия в крови вследствие усиленного лечения мочегонными часто вызывает аритмии.
341
В дальнейшем он участвовал в создании дефибриллятора и кардиовертера для борьбы с опасными нарушениями ритма. Он же внедрил в медицинскую практику лидокаин, как эффективное противоаритмическое средство. Так что для кардиолога такого уровня это был заурядный случай.
На самом деле, всё произошло не так. Вот рассказ самого Лауна, опубликованный в его персональном интернет блоге 1 января 2010 г.
«Больной отвечал на все мои вопросы моментально, ясно и кратко и смотрел мне в глаза. Мне показалось, что он уверен в себе и успешен. Его миловидная и моложавая жена сидела рядом с ним и с обожанием слушала его. Я подумал, какой счастливый брак! Затем невинный вопрос: «Сколько у вас внуков?» Он опустил голову, избегая моего взгляда. Заминка была тем заметнее, что на все предыдущие вопросы он отвечал сразу. Передо мной вспыхнул красный сигнал. Быть может у его внука проблемы с поведением, болезнь, инвалидность, а может, он умер? Быть может, он не ладит с женой сына? Мое любопытство возросло. Проблема явно требовала выяснения. Его жена, которая до этого момента была оживленной и разговорчивой, подтверждая и дополняя сказанное мужем, сейчас печально замолчала. Мой пациент горестно ссутулился. Определенно, их внук умер после трагической длительной болезни, подумал я.
«Ваши внуки здоровы?» – Немедленный ответ: «Да, вполне» – «Нет проблем с их поведением?» – «Нет, они очень благовоспитанны» – «Они живут недалеко от вас?» – «Да, мы живем в одном городе». Не знаю, почему я задал следующий вопрос, но я чувствовал, что спросить надо: «Вы часто видите их?» Тягостная пауза, и потом: «Мы не видели наших внуков уже несколько лет».
«Дальше расспрашивать не было нужды. В отрывистых предложениях загадка была разъяснена. Жена молча плакала, пока пациент рассказывал их историю. Многие годы их сын участвовал в семейном бизнесе. Затем он получил ученую степень по менеджменту в престижном университете. После возвращения сын решил всё преобразовать. Начались постоянные споры. Отец отказался сделать его директором. В ответ сын подал в отставку и навсегда запретил родителям видеться с тремя внуками…
«Когда я предложил больному пройти в смотровой кабинет, он спросил с улыбкой: «Зачем осматривать меня? Ведь вы уже решили проблему». Он удивился, почему в прошлом никто из кардиологов не поинтересовался его семейными обстоятельствами. Еще более удивило его, что он сам ни разу не связал свои натянутые отношения с сыном со своей сердечной проблемой. После этого справиться с аритмией было легко. В последующие десять лет не было ни одного рецидива болезни».
***************************
Сразу после государственных экзаменов и получения врачебного диплома я стал изучать французский язык специально для того, чтобы познакомиться с французской медициной – одной из лучших в 19 веке, да и теперь тоже. Спустя год я уже смог прочесть с громадным интересом все три тома клинических лекций знаменитого французского врача Труссо (A. Trousseau), изданных в Париже в 1868 году. Труссо был, пожалуй, последним гигантом старой, гиппократической медицины, которая еще не знала лабораторной диагностики и инструментальных исследований и основывалась только на непосредственном изучении больного. Но он поистине был великим врачом. Это он ввел в широкую врачебную практику операцию трахеотомии для спасения детей, погибавших от дифтерии гортани, а также прокол грудной клетки(парацентез)приэкссудативномплеврите. Онжепредложиллечитьрахитрыбьимжиром. Его именем назван один из признаков спазмофилии. Он первый обнаружил связь между тромбозом периферических вен и раковой опухолью. А его описания клинической картины подагры, брюшного тифа, туберкулезного менингита и многих других заболеваний гораздо ярче, полнее и точнее, чем то, что можно встретить в современных учебниках.
А вот еще один поучительный факт. Труссо считал препараты белладонны важнейшим средством в лечении бронхиальной астмы. Кстати, он сам страдал ею, и потому его мнение
342
многого стоит. Но спустя ровно сто лет (1966) в авторитетнейшем руководстве по клинической фармакологии L.S.Goodman &A.Gilman безапелляционно утверждали, что холинергические факторы играют лишь незначительную роль в приступе бронхиальной астмы, и потому польза алкалоидов белладонны при астме сомнительна. Заинтересовавшись этим противоречием, я сам испробовал аэрозоли атропина и быстро убедился в правоте Труссо. По моим данным оказалось, что у больных астмой и обструктивным бронхитом спазм бронхиальной мускулатуры наполовину, а то и более обусловлен парасимпатическими влияниями (Клиническая медицина, 1970, т.48, №5, стр.142-145). А согласно последней совместной рекомендации американских и европейских пульмонологов по лечению хронических обструктивных заболеваний легких (Ann Intern Med. 2August 2011;155(3):179-191), таким больным следует назначать ингаляции либо антихолинэргиков, либо бета-агонистов (лекарства перечислены в рекомендации именно в таком порядке! – Н.М.). Сейчас новые производные атропина, особенно в виде аэрозолей (ипратропий бромид, аэровент, атровент) занимают видное место в лечении бронхиальной обструкции…
Во вступительной лекции, обращаясь к молодым студентам и врачам, Труссо, отдавая должное прогрессу и научным знаниям, горячо отстаивал роль искусства в нашей профессии и под конец воскликнул: «De grace, un peu moins de science, un peu plus d’art, messieurs!»
(Господа, ради Бога, чуть поменьше науки, чуть побольше искусства!). Эта фраза меня так удивила, что я её запомнил. Ведь тогда я был убежден, что для нашего времени этот призыв уже не актуален. Ныне, после полувека непрерывной практической работы у постели больного, я согласен с этим призывом мудрого и великого клинициста…
ПОСТСКРИПТУМ. Я сердечно благодарен своему давнему ученику и дорогому другу Юрию Яковлевичу Бузиашвили за настойчивый совет написать это эссе. Сейчас он успешный дипломированный кардиолог в Лос Анжелесе, США, (Dr Yuri Busi, M.D., PhD., F.C.C.P., F.A.C.C.).
343
ЧТО ЗНАЧИТ, «ЛЕЧИТЬ НЕ БОЛЕЗНЬ, А БОЛЬНОГО»
Вгоды ученичества я часто слышал призыв «Лечить не болезнь, а больного». Однако
итогда, и даже позднее, в первые годы самостоятельной работы, этот лозунг казался мне странным и непонятным. Ведь если я лечу болезнь, то ведь, тем самым, я лечу и больного. Чего же еще хотят от меня?
Только в зрелом возрасте открылась для меня мудрость этого афоризма. Подозреваю, что
исейчас многие молодые врачи испытывают такое же недоумение. Попробую объяснить, как я теперь понимаю его смысл.
Для доктора, который только что сдал выпускные экзамены и еще не имеет опыта практической работы, каждая болезнь – это просто глава в учебнике. Он помнит всё, что там написа-
но, и ему не терпится поскорее приступить к делу. Но его знания позволят пока лечить не больного человека, а только ту самую болезнь, что описана в книге. Ведь в учебнике нет главы под названием «Больной». Впрочем, думает вчерашний студент, она и не нужна. Больной
– это всего лишь придаток к болезни, вернее, её носитель. Неважно, кто он – мужчина или женщина, работает или давно на пенсии, молод он или стар и т.п. Моя задача состоит лишь в том, чтобы освободить этого невольного владельца от нежеланного приобретения…
Однакодляврачаопытногоэтидва,казалосьбы,такихпростыхслова–«болезнь»и«боль- ной» – наполнены совсем другим содержанием. Жизнь уже научила его, что в учебнике есть лишьрассказоболезни.Самажеболезньникакнеможетсуществоватьотдельноотбольного, точно так же, как живописная картина не может существовать в отрыве от холста. Никакое, даже самое обстоятельное описание картины не может заменить то знание, которое получает зритель, разглядывая саму картину. Это сравнение можно развить дальше. Если предложить нескольким художникам один и тот же сюжет и даже наиподробнейшим образом обговорить детали, то всё равно, каждый художник нарисует свою собственную картину, и все они будут сильно отличаться друг от друга. Так и картина болезни у каждого больного оказывается своеобразной и неповторимой, потому что больной – это не холст под картиной, а её… автор! Слово «автор» здесь может показаться странным, но, если вдуматься, оно вполне уместно. Действительно, именно биологические свойства заболевшего человека и его личные особенности определяют все характерные черты болезни – будет ли она острой или перейдет в хроническую форму, окажется ли она легкой или закончится фатально, какие участки организма она поразит в наибольшей степени и т.д. Таким образом, больной (точнее, его организм) в самом буквальном смысле этого слова «создает» свою собственную, неповторимую картину болезни, хотя, в отличие от художника, делает это он непроизвольно и бессознательно. Во всяком случае, без такого «автора» не было бы и самой картины.
В учебнике болезнь искусственно оторвана от больного для удобства изложения, но в действительности болезнь существует только в больном. Она неразрывно связана с самой сущностью своего носителя: индивидуальные свойства человека определяют форму болезни, а болезнь, в свою очередь, воздействует на человеческий организм и изменяет его. Когда врач начинает это понимать, то его отношение к больному изменяется коренным образом. Из бесцветного и нейтрального носителя или владельца болезни он превращается в её создателя. Если для новичка больной является как бы мелкой деталью где-то на периферии клинической картины, то у врача опытного он перемещается в самый центр и становится главным
344
объектом изучения и последующих лечебных действий.
Вот почему те врачи, которым удалось извлечь этот главный урок из своей практической работы, оказываются в состоянии индивидуализировать лечение. Они лечат больного, а не болезнь. Именно поэтому их результаты оказываются лучше, и окружающие считают их хорошими докторами.
Чтобы показать, как можно использовать эти общие рассуждения в повседневной работе, приведу одно наблюдение из своей собственной консультативной практики.
Больная Б. 62 лет.
Первая встреча 16/06/1999 г. Два года назад перенесла аортокоронарное шунтирование (три шунта). До этого – типичная стенокардия напряжения, но инфаркта не было. После операции бывают периоды слабости («тяжелые ноги»); впрочем, иногда может много ходить, не испытывая при этом одышки или прежнего давления за грудиной. Кроме того, бывает длительная (часами) тяжесть в груди. Это ощущение появляется в покое, нитроглицерин либо совсем не помогает, или «помогает» минут через
десять – пятнадцать. Иногда возникает какое-то дрожание в области сердца (при детальном расспросе
это не ощущение ударов сердца или перебоев – «просто внутри всё трясется и дрожит, как холодец»). Сон удовлетворительный. Дочь с семьей живет в Канаде. Сама больная не работает. Её муж тоже не работает: по профессии он инженер-нефтяник, здесь в Израиле подходящей работы не оказалось. В прошлом пептическая язва в 12-перстной кишке. Хронический запор.
При обследовании. Общее состояние удовлетворительное. Взгляд тревожный, печальный. Несколько замкнута, отвечает односложно, с трудом удается получить подробные ответы. Фиксирована на своих неприятных ощущениях, депрессивна. Отеков нет, шейные вены в положении лежа не набухают. Сердце не увеличено, тоны его нормальные, шумов нет. Небольшой акцент второго тона в аортальной точке. Давление 145/75. Пульс 54, ритмичный, хорошего наполнения. Живот не вздут, безболезненный, печень не увеличена. Артериальная пульсация на ногах хорошая, симметричная. Сонные артерии – пульсация хорошая, шумов нет. Гемоглобин 13,6 г%; глюкоза в крови 88 мг% (у матери был сахарный диабет); холестерин 220 мг%; триглицериды 235 мг%; липопротеиды высокой плотности 53 мг% (норма 35 – 86). ЭКГ в день осмотра – ритм синусовый, зубцы Т V1-V4 (-), T V5 (-+); сегмент ST на изолинии; небольшое ухудшение по сравнению с ЭКГ 04/03/1999.
Лечение: Normiten (Atenolol) 25 mg x 1, Micropirin (Aspirin) 100 mg x 1, Simovil (Simvastatin) 30 mg x 1. (Последнее лекарство было назначено по поводу высокого уровня холестерина с хорошим эффектом: холестерин снизился с 369 мг% до 220 мг%).
Итак, нет сомнения, что у этой больной имелась ишемическая болезнь сердца. Главным и неоспоримым доказательством этого диагноза является операция аортокоронарного шунтирования. Точно также ясно, что такая операция сама по себе не может вылечить эту болезнь окончательно: наверняка, холестерин продолжит откладываться в стенках венечных артерий сердца, и в будущем они снова могут оказаться закупоренными. Следовательно, ишемическая болезнь остается и сейчас, через два года после операции.
Разумеется, семейный врач видит эту проблему, да и как иначе – она сразу бросается в глаза. Но он видит только ишемическую болезнь сердца. Правда, жалобы больной, действительно, несколько странные, но мудрствовать не стоит. Наверное, они все-таки связаны както с этой болезнью. Вот он и лечит эту болезнь – так, как рекомендует учебник. Больная получает бетаблокатор в качестве коронарорасширяющего средства, аспирин для профилактики тромбоза коронарных артерий и статин для снижения уровня холестерина в крови. Вроде бы, все назначения правильные, но больной не становится лучше, и поэтому она обращается ко мне.
Первым долгом я стараюсь как можно подробнее познакомиться со всеми её неприятными ощущениями. Ни одна из жалоб даже отдаленно не напоминает истинную стенокардию (Angina pectoris). Поэтому надо выяснить реакцию больной на физическую нагрузку. Как я и предполагал, больная иногда может совершать длительные прогулки, не испытывая ни
345