вспомогательное средство (adiuvans) для усиления или ускорения психологической помощи. Кстати, любое лекарство, помимо чисто фармакологического действия, обладает также и неспецифическим психотерапевтическим влиянием: ведь все больные заранее надеются, что таблетка или укол поможет (эффект плацебо).
Оба эти воздействия (психологическая поддержка и лекарства) помогают больному выйти из обострения. Но вернувшееся удовлетворительное состояние будет продолжаться лишь до тех пор, пока не возникнет новое невротическое расстройство, поскольку возможность такого развития событий, то есть сама невротическая конституция, остается. Если на сей раз клиническая картина окажется другой (скажем, вместо сердечных жалоб появились жалобы диспепсические), то у семейного врача есть выход: он может отправить больного к консультанту - гастроэнтерологу. Но если клиническая картина при новом обострении будет прежней, то у врача невольно возникает впечатление, что предыдущее лечение было недостаточно эффективным. На этом обстоятельстве стоит остановиться. Врачу всегда хочется помочь радикально: не подлечить, а излечить. Каждый рецидив поэтому действует удручающе. Неожиданное упорство болезни ставит его в тупик и вызывает неприятное сомнение в своих силах. На самом же деле, доктор не виноват: как ни лечи осеннюю простуду, на следующий год заболевание всё равно повторится, если больной склонен к сезонным обострениям…
Мы не в состоянии переделать характер пациента и потому не можем освободить его от склонности к невротическим реакциям. Но разве мы можем полностью излечить диабет, атеросклероз, бронхиальную астму или даже боль в пояснице, несмотря на внушительный арсенал самых разнообразных средств против этих недугов? И нас, и больных, и всё общество
вцелом вполне устраивает, если нам удается помочь при обострении этих заболеваний и обеспечить более или менее комфортное существование пациента. Почему же следует ожидать полного исцеления от психотерапии? Это ведь только в посредственных нравоучительных романах отрицательный герой в конце полностью и навсегда исправляется.
Вот почему моральная поддержка при каждом рецидиве, даже если они часто повторяются, это такая же полноценная врачебная работа, как, например, курс инъекций вольтарена при очередном обострении пояснично-крестцового радикулита. Поэтому не стоит огорчаться при новом визите невротика. Он приходит к нам повторно не потому, что мы его плохо лечили
впрошлый раз, а потому, что у него снова возникла потребность в психологической помощи. Сам факт, что он снова обращается именно к нам, а не ищет другого доктора получше, говорит, что мы действительно облегчали его состояние в прошлом. Точно также больной с анатомическим дефектом стопы приходит за новой парой ортопедической обуви не потому, что прежняя была плохой, а потому что она уже сносилась. В этом отношении мы выполняем работу, подобную работе хорошего и мудрого священника: визит к нему не делает человека святым, но дает душевный заряд на какое-то время и наполняет его добрыми намерениями; но потом ему снова надо явиться к духовному наставнику, чтобы повиниться и вновь подкачать свои шины...
Конечно, такое общение доктора с больным, как описанное выше, требует много времени и потому вряд ли возможно в повседневной амбулаторной практике. Но я могу с чистым сердцем уверить читателя, что отдельные элементы техники, которые были здесь продемонстрированы в полном виде с учебной целью, я постоянно применяю в своей обычной работе семейного врача. Даже просто сочувственный взгляд прямо в глаза пациента, нарочито обстоятельное физикальное обследование, видимое отсутствие спешки и в заключение несколько дружеских ободряющих слов,- всё это уже успокаивает тревогу больного и наполняет его надеждой. Несколько недель ему будет легче жить, а потом он снова придет, но не потому, что ему не помогли в прошлый раз, а потому, что он нуждается в новой порции душевной поддержки, или, выражаясь ученым языком, в новой порции психотерапии…
336
НАУКА И ИСКУССТВО В МЕДИЦИНЕ
С давних пор ведется спор о том, является ли медицина наукой, или искусством, либо, наконец, сочетанием того и другого. Этот спор продолжается даже сейчас: заглянув в интернетпоисковую систему Medscape, можно найти десятки статей, опубликованных на эту тему в самые последние годы. На первый взгляд, эта дискуссия имеет чисто теоретический или даже схоластический характер. Однако автор надеется показать, что то или иное отношение врача к этой проблеме сильно сказывается на том, как он лечит своих больных.
Вдалеком прошлом все полагали, что медицину следует причислять к искусствам. Научный багаж врачей был тогда так скуден, что им приходилось больше полагаться на свой собственный опыт, на свою интуицию, и, особенно, на целебное влияние своей личности. Поэтому результаты зависели не столько от знаний врача, сколько от его таланта. Но ведь то же самое можно сказать и о работе любого художника. Ясно, что такая медицина была в значительной мере искусством.
Ныне арсенал наших сведений просто громаден, и он продолжает непрерывно обогащаться. Именно эта лавина научных исследований сделала современную медицину столь могущественной. Вспомним хотя бы открытие Пастером решающей роли микроорганизмов
винфекционных заболеваниях. Это привело к созданию лечебных вакцин и сывороток, а в дальнейшем и к созданию антибиотиков; одновременно это совершило переворот в хирургии благодаря введению асептики и антисептики. Другие эпохальные исследования обнаружили центральное значение инсулина в патогенезе сахарного диабета и тироксина в Базедовой болезни. Открытие витаминов, различных гормонов и факторов свертывания крови, изучение механизмов иммунитета и биологии злокачественных клеток сделали современную медицину совершенно непохожей на медицину 19 века, не говоря уже о медицине гиппократической. Все эти открытия были сделаны с помощью экспериментов, которые ничуть не уступают по своей точности и достоверности тем экспериментам, которые характерны, скажем, для физики или химии.
Врезультате медицина оказалась буквально пропитана наукой. Немудрено, что многие врачи твердо убеждены, что теперь медицина – это такая же полноценная наука, как и другие отрасли знания. Они считают её освобождение от элементов искусства большой победой и потому с негодованием отвергают любые поползновения отстоять её древнюю связь с искусством. Энтузиастам науки чудится в таких попытках что-то обидное, как будто примесь искусства делает медицину менее респектабельной. Таким образом, отрицание роли искусства имеет в этом споре выраженную эмоциональную окраску. Вот подтверждение только что сказанному. Году в 1967 начальство Института усовершенствования врачей в Москве предписало всем кафедрам проводить семинары по марксистско-ленинской философии. Шеф нашей кафедры Б.Е.Вотчал предложил обсудить на одном из таких заседаний вопрос, является ли медицина наукой или искусством. Я в своем выступлении сказал, что элементы искусства можно обнаружить даже в инженерии: например, Эйфелева башня или Бруклинский мост основаны на точных математических расчетах, но одновременно считаются произведениями инженерного искусства. Точно также искусство присутствует и в нашей профессии. Борис Евгеньевич непривычно резко оборвал меня и сухо сказал, что это вздор, и что современная медицина является наукой…
337
Однако Ньютоны, Эйнштейны, Пастеры и Павловы занимаются только поисками ответов на вопросы «как» и «почему». Поэтому знания, добытые этой чистой, или «настоящей» наукой, сами по себе еще не облегчают нашу жизнь. Для того, чтобы они стали приносить пользу, требуются люди совсем других профессий – инженеры, электротехники, геологи, строители, программисты, а также врачи. Вот почему от фундаментальных наук отпочковались прикладные научные дисциплины, как, например, инженерия, электротехника, строительство, агрономия и т.п. Медицина также разделилась на две части. Одни медики создают новые лекарства, изучают биологию злокачественных клеток, роль генетических нарушений в возникновении той или иной болезни и т.п.; короче, они занимаются чистой наукой. Но для большинства медиков главным содержанием их работы является лечение. Следовательно, одна часть медицины – это несомненная наука в чистом виде, вроде физики, химии или биологии. Вторая же её часть – это практическое применение научных знаний – врачевание.
Итак, вопрос – является ли медицина наукой, или же это сочетание науки и искусства, может относиться только к врачеванию. Рассмотрим подробнее эту деятельность.
Казалось бы, если научные исследования выяснили суть болезни, и как её лечить, то использовать эти знания на пользу больному человеку не должно составлять особого труда. Увы,когдамолодойврач,доотказанапичканныйновейшиминаучнымисведениями,иполный энтузиазма, встречает больного, то часто он испытывает растерянность: жалобы больного и результаты обследования редко соответствуют той картине болезни, которую он старательно заучивал в студенческие годы. Впрочем, такое же чувство нередко испытывают и опытные профессионалы. Один врач шутливо посетовал, что больные имеют досадную привычку не читать наши учебники, и потому их жалобы часто либо бестолковы, либо совсем не похожи на то, чего мы ожидаем. Действительно, слишком часто клиническая картина оказывается необычайно сложной и запутанной.
Причина этого проста. В учебниках каждую болезнь рассматривают в изолированном, чистом виде, саму по себе, так сказать, без посторонних примесей. На самом же деле болезнь неразрывно связана со своим обладателем - живым человеком. Поэтому его индивидуальные особенности не могут не влиять на характер болезни, на её течение, на её внешние проявления. Но ведь все люди разные. Одна и та же боль у человека тревожно мнительного или склонного к истерическим реакциям окажется гораздо сильнее, ярче и драматичнее, чем у человека уравновешенного. Иногда психологическая реакция больного на болезнь заключается в её отрицании («неправда, я здоров!»); ясно, что в этом случае пациент не будет жаловаться на боль, или будет описывать её, как незначительную. Однажды я лечил больную с выраженной недостаточностью сердца, поступившую в больницу с приступом сердечной астмы. На вопрос, не было ли в прошлом таких же приступов, она ответила отрицательно. Никаких расстройств памяти или интеллекта у нее не было. Но когда я взял в больничном архиве её прошлые истории болезни, оказалось, что она несколько раз поступала в то же самое отделение с типичными приступами сердечной астмы.… Как известно, сахарный диабет часто поражает периферические нервы, особенно чувствительные; поэтому у таких больных инфаркт миокарда нередко бывает безболевым, что, естественно, затрудняет раннее распознавание.
Точнотакжеодновременноеналичиеупациентанесколькихболезней(авпожиломвозрасте это, скорее, правило, а не исключение) может так усложнить общую клиническую картину, что врачу трудно решить, какое из этих заболеваний является ведущим, и на что надо направить лечебные усилия в первую очередь. Так, больная с несомненными признаками серьезной болезни сердца (мерцательная аритмия, кардиомегалия, высокое артериальное давление, периферическиеотеки)жалуетсянаодышкудажепрималыхфизическихнагрузках.Казалось бы, налицо типичная недостаточность сердца. Как ни странно, интенсивное и длительное лечение большими дозами мочегонных и дигиталиса не дает улучшения. В легких имелись
338
скудные рассеянные сухие свистящие хрипы – скромный признак, по-видимому, умеренной диффузной бронхиальной обструкции. Однако добавление нескольких простых противоастматических средств ликвидировало одышку и отеки буквально за несколько дней.
Это лишь примеры, взятые наугад. На самом же деле, каждый больной имеет свои важные отличия: один молод, другой стар; у этого есть, вдобавок, сахарный диабет, а у этого выраженная аллергическая реактивность; тот алкоголик, другой - злостный курильщик, у третьего депрессия, у четвертого снижена память. Разве всё это не влияет самым существенным образом на суть болезни, на её внешние проявления и на эффективность лечения?
А ведь имеются еще трудности, так сказать, внешние: то анамнез сомнителен или даже совсем отсутствует из-за того, что больной без сознания; то нет возможности или просто времени провести нужное диагностическое исследование; наконец, полученные в лаборатории результаты могут оказаться в промежуточной зоне, и потому не позволяют склониться к определенному мнению. В учебнике невозможно предусмотреть бесчисленные варианты, и потому врач вынужден сам, без посторонней помощи выяснять диагноз и подбирать наилучшее лечение в этом густом тумане неопределенности.
Оказывается, что не так-то просто приложить научные медицинские знания именно к тому больному, который как раз сейчас ждет помощи. Да и прикладывать можно по-разному. Можно просто сблизить два предмета так, что они коснутся друг друга, но тогда между ними, наверняка, останутся многочисленные зазоры и щели. А можно приладить их друг к другу так, что произойдет полное совмещение.
Для такой работы надо не только знать всевозможные болезни и их отличительные признаки. Не менее важно уметь из многословного, а то и бестолкового рассказа больного отобрать существенное; уметь выделить в пестрой клинической картине только то, что относится к делу; уметь правильно оценить результаты лабораторных исследований, то есть иногда использовать их как важное доказательство, а иногда не принять их во внимание, если врач убежден, что они противоречат всем остальным данным. Наконец, надо уметь увидеть те индивидуальные особенности пациента, которые могут повлиять на результаты лечения. Такое умение можно приобрести только в постоянном и многолетнем общении с больными; его нельзя почерпнуть из книг.
Стало быть, для успешного врачевания нужны не только обширные научные знания, но и собственный, индивидуальный опыт. В последнее время роль такого опыта часто принижают. Энтузиасты новой формации твердо верят, что теперь, когда медицина по-настоящему стала наукой, врачу не требуется ничего, кроме научных знаний. «Доказательная медицина развенчивает (de-emphasizes) интуицию, несистематизированный клинический опыт и патофизиологические объяснения как достаточные основания для принятия клинических решений» (JAMA1992; vol. 268, p. 2420-25). И действительно, в любой науке результаты каждого эксперимента всегда воспроизводимы и заранее предсказуемы, кто бы ни повторял эксперимент – студент или профессор. У любого химика произойдет в пробирке та же самая реакция, если он смешает в ней два заранее известных вещества. Точно также любой инженер, имея соответствующие знания, сможет построить мост, независимо от того, молод он или пожилой, есть ли у него опыт, или это его первая самостоятельная работа. В любом случае, мост обязательно будет надежным и пригодным для транспорта.
Увы, медицина не может похвалиться такой повторяемостью. Даже имея дело с одним и тем же больным, разные врачи нередко ставят разные диагнозы и предлагают разное лечение. Но если результаты зависят, пусть даже отчасти, от таких неопределенных и неконтролируемых факторов, как интуиция, талант и личный опыт врача, то исход врачебного вмешательства нельзя предсказать заранее с уверенностью. В таком случае врачевание теряет свою претензию быть полноценной наукой. Это горькая пилюля для энтузиастов безраздельного
339
господства науки в медицине… Но принижение роли индивидуального опыта в практической медицине противоречит
здравому смыслу. Хороший врач – это не просто врач, знающий самые последние достижения современной медицинской науки. Если бы это было так, то врач, который только что закончил обучение, превосходил бы своего старшего товарища, который получил диплом 10-20 лет назад, и потому успел подзабыть кое-что из того, чему его учили. Загруженный повседневной работой, он, к тому же, не всегда в курсе новейших веяний и последней медицинской моды, в отличие от свежеиспеченного коллеги. Зато у него есть одно бесценное преимущество – вот уже многие годы он ежедневно применяет свои научные познания в больнице или в поликлинике. Этот долгий опыт практического приложения знаний дает ему уверенность и сноровку. Он привыкает сразу замечать особенности каждого своего больного и потому ему легче подобрать наиболее подходящий ключ для решения именно данной проблемы. Вот почему результаты лечения у такого доктора чаще оказываются лучше, чем у молодого доктора. Именно про врача с большим опытом говорят «искусный врач». Иными словами, он владеет
искусством врачевания.
Следовательно, искусство врачевания – это не мифическое понятие из далекого прошлого, вроде флогистона или философского камня, а непреложный факт нашей повседневной лечебной практики. Самое убедительное доказательство дает нам хирургия. Все хирурги применяют одни и те же стандартные, давно известные хирургические вмешательства, но результаты у некоторых постоянно оказываются лучше, чем у других. Больной ищет не того хирурга, который очень много знает, а хирурга искусного, у которого «легкая рука»; это гарантирует, что операция пройдет гладко и без осложнений, удачно. То же самое, пусть и не в столь явной форме, мы видим во всех других областях практической медицины.
Кто-то остроумно сказал, что искусство в медицине – это знать, когда, где и как использовать науку медицины. Иными словами, искусство врачевания заключается в умении приложить универсальные знания именно к тому больному, который как раз сейчас просит нашей помощи, и выбрать то лечение, которое наилучшим образом будет соответствовать именно его особенностям. Костюм фабричного изготовления неплох, но костюм, сшитый искусным портным по индивидуальным меркам, гораздо лучше. Правда, здесь разница только эстетическая, тогда как различие между стандартным и индивидуализированным лечением может иногда оказаться роковым…
Но как трудно увидеть те индивидуальные особенности пациента, которые могут сказаться на результатах лечения! Еще труднее догадаться, как именно влияет каждаяиз этих особенностей на саму болезнь и на реакцию больного на лечение! А ведь эти трудности возникают перед практическим врачом ежечасно. Что же делать? Современная доказательная медицина стала такой популярной отчасти потому, что она позволяет, на первый взгляд, обойти трудности, связанные с индивидуализацией. Её главное методологическое преимущество заключается в исследовании сразу громадных групп в нескольких крупных медицинских учреждениях. Когда больных очень много, то сами собой нивелируются все сопутствующие факторы, которые так смущают врача у постели больного. В результате получается ясный ответ на вопрос, как действует данное лекарство на болезнь в её чистом виде, неискаженную всяческими побочными заболеваниями или какими-то индивидуальными свойствами пациента. Иными словами, нам дают четкую рекомендацию, как лечить ДИАГНОЗ такой-то болезни. Но не случайно в любом, даже самом успешном исследовании оказывается, что изученное средство помогает не всем больным, вошедшим в разработку. Скажем, массовый эксперимент обнаружил, что испытуемое лекарство помогло в 80% – это очень хороший результат. Поэтому авторы делают вывод, что именно с этого лекарства и надо начинать лечение данной болезни. Но почему же оно не помогло остальным двадцати процентам больных? – Очевидно, потому, что
340