но тут же разговор перешел на погоду, которая сейчас просто ужасна, не правда ли?… Я и вообще часто простужаюсь, хотя стала одеваться потеплее… Сон тоже стал хуже, наверное, из-за кашля?… А в местном аптечном киоске не так-то легко самой выбрать подходящее лекарство – их так много, да и названия какие-то непонятные. … Несколько раз в кабинет заглядывала удивленная медсестра и показывала на часы, но доктор остался непреклонным… Весь монолог занял двадцать две минуты. В легких слева доктор обнаружил хрипы, а на сделанной сразу же рентгенограмме оказалось массивное затемнение, подозрительное на опухоль. Доктор тотчас попросил по телефону пульмонолога в соседней клинике осмотреть больную вне очереди. Тот подтвердил опасения; действительно, у больной был рак легких в далеко зашедшей стадии. Пульмонолог известил об этом лечащего врача по телефону и не скрыл от больной ни диагноз, ни печальный прогноз. Когда, наконец, больная вернулась к лечащему доктору, он сказал было ей с сочувствием: «Да, не веселый день получился сегодня у Вас…». – «Она поглядела на меня с улыбкой, похлопала по руке и сказала: «Пустяки, не беспокойтесь! Я прожила хорошую жизнь. Но я хочу, чтоб Вы знали – это был мой лучший визит к доктору. Вы единственный, кто выслушал меня!»…
Эта удивительная история – не призыв всякий раз выслушивать нескончаемые монологи. Просто следует помнить об этой потребности больного и дать ему почувствовать, что его выслушали, и что он действительно выговорился. Для этого с самого начала надо смотреть больному прямо в глаза, не отвлекаться на посторонние действия и действительно сосредоточить все внимание на больном. Уже через минуту ясно, стоит ли молчать дальше. Впрочем, даже если рассказ многословен и бестолков, не надо нетерпеливо обрывать его – это обижает, контакт нарушается, больной замыкается в себе. Гораздо разумнее вставить какой-нибудь уточняющий вопрос. Например, больной среди прочего мельком сказал, что кашляет, и уже собрался было продолжить свое безбрежное повествование. Вот здесь можно перебить: «А кашель у Вас с мокротой или без?» или «Когда кашель больше – ночью или днем?», «А какого цвета мокрота?» и так далее. Такой деликатный перевод монолога в беседу не только сразу дает нужные сведения, но и доказывает, что вы на самом деле слушатель внимательный и заинтересованный. И чем конкретнее будут такие вопросы, тем быстрее убедится больной, что доктор действительно хочет узнать даже мельчайшие детали болезни. Скажем, при жалобе на одышку тотчас выяснить, связана ли она с физической нагрузкой или нет, сопровождается ли она кашлем или свистами в груди и т.п. При жалобе на боли в животе сразу уточнить локализацию боли, её длительность, связь с едой или опорожнением кишечника и так далее. Воспользовавшись несколько раз подряд этим приемом, можно безболезненно и довольно быстро перейти к обычному активному расспросу.
Хорошо известно, что некоторые врачи благотворно влияют на пациентов уже при первой встрече. Как им это удается? В специальном исследовании психологи отобрали пятьдесят врачей, которые, по мнению их коллег, явно превосходили других этими целительными свойствами (Ann. Int. Med. 2008, 149:10, p. 720-4). Подробные беседы с такими врачами обнаружили некоторые общие черты их поведения во время контакта с больным. Главными из них было: не торопиться, слушать больного внимательно и с интересом, быть искренним, не создавать барьеров. Вот некоторые поучительные высказывания таких докторов.
«Я полагаю, что самое главное – это выслушать больного. Его надо расспрашивать не только о его болезни, но и об его жизни. И пореже прерывать его рассказ».
«У меня может быть куча неотложных дел, но я должен сесть и выглядеть спокойным, не напряженным. Иногда я даже демонстративно снимаю пиджак, чтобы показать больному, что я не тороплюсь и всецело нахожусь в его распоряжении».
«Между мной и больным не должно быть никаких барьеров. Мой письменный стол всегда стоит в стороне у стены».
316
«Как-то я участвовал в семинаре по технике общения с больными, которым руководил известный психиатр. Он рекомендовал «наклоняться вперед», «сидеть только на передней части стула». Я спросил: «Не лучше ли просто быть заинтересованным в пациенте?»
А вот полушутливый совет убеленного сединами американского врача начинающему коллеге на вопрос, как добиться успеха в своей собственной частной практике: «A physician needs 3 things: availability, affability, and ability -- and ability is the least important» (Док-
тору необходимы три вещи: быть доступным, быть приветливым и знать свое дело; при этом последний пункт – наименее важный»…
Следующим этапом знакомства врача с больным является физикальное обследование (осмотр, перкуссия, аускультация и т.д.). Не все понимают, что это не только способ получить ценную информацию, но и очень эффективное средство завоевать доверие больного. Сосредоточенное лицо врача во время такого обследования, прикосновение его рук доказывают больному лучше всего, что им интересуются и занимаются всерьёз. Особенно это помогает, если уже при расспросе видно, что вы имеете дело с «трудным случаем» – давним неясным заболеванием, счеловеком,потерявшимверувмедицину,илисмрачным,агрессивнымсубъектом. Один из лучших терапевтов Москвы середины прошлого века проф. М.С.Вовси говорил с улыбкой: «Сколько времени надо, чтобы услышать сердечный шум? Несколько секунд. Но ведь больной этого не знает. Поэтому я аускультирую сердце полминуты…». Нарочито обстоятельное и прилежное физикальное обследование надежнее всего убедит пациента, что он попал к добросовестному врачу, и расположит его к вам. Это займет всего несколько минут, но в результате вы получите не только определенные медицинские факты, но кое-что еще, не менее важное – доверие больного. Как остроумно заметил Дюбуа, «бывают хирурги, которым больной готов дать отрезать чуть ли не голову, другому же он не доверит и ногтя».
Даже если больной уже давно известен врачу и пришел просто для того, чтобы получить очередной рецепт на постоянное лекарство, стоит потратить несколько десятков секунд на подсчет пульса или на измерение артериального давления, на аускультацию легких или сердца, на осмотр языка и т.п. Пусть эта манипуляция будет чисто символической, но для больного она снова подтвердит, что доктор не жалеет своего времени и по-прежнему активно следит за его состоянием…
Но, конечно, наибольшим психотерапевтическим потенциалом обладает беседа с больным после выяснения диагноза.
На первый взгляд, нет ничего сложного в том, чтобы сообщить больному свое заключение и дать лечебные предписания. А теперь, когда нам твердят, что нельзя ничего скрывать от больного, что он имеет право на полную информацию о состоянии своего здоровья, задача кажется, вроде бы, совсем легкой. В этом отношении врача стали уподоблять механику, который спокойно рассказывает владельцу автомобиля обо всех найденных в машине неисправностях. На самом деле эти роли сильно различаются. Механик имеет дело с предметом неодушевленным, который никак не отреагирует даже на самый безотрадный отчет о поломках. Да и владелец машины, несмотря на естественное огорчение, все-таки будет искренно благодарен за то, что от него ничего не утаили. Вот почему от эксперта-механика мы вправе требовать правду, всю правду и ничего, кроме правды. Совсем в другом положении находится врач. Его слова не только содержат конкретную информацию («правду»), но и непременно оказывают психологическое воздействие на больного. Они могут либо напугать, деморализовать его, либо помочь собраться с силами для борьбы с болезнью. Эмоциональная реакция больного на сказанное зависит не только от сути того, что ему сообщают («диагноз»), но и от того, как, какими словами, с какими интонациями ему говорят об этом. Наша беседа всегда является своеобразным дружеским напутствием. Всё, что говорит врач, должно быть пронизано дальновидной заботой об успехе лечения и благе больного.
317
Например, статистика утверждает, что при данном заболевании выздоравливает всего несколько процентов заболевших. Казалось бы, наш долг – проинформировать об этом нашего пациента, чтобы он реально представлял свое будущее. Можно даже подумать, что мы сообщаем больному нечто весьма важное, то, что он должен знать. Но не надо быть глубоким знатоком человеческой души, чтобы догадаться, что, скорее всего, эта сухая цифра вызовет уныние, а то и отчаяние. Следовательно, такая «правда» заранее повредит успеху наших же собственных лечебных действий. А ведь на самом деле, больному важно, и он хочет знать не то, сколько больных выздоравливает вообще, а совсем другое - выздоровеет ли он сам. Увы, при всех наших знаниях мы никогда не можем предсказать с абсолютной уверенностью, окажется ли наш больной неудачником, как и большинство, или же ему повезет, и он выздоровеет. Не знаем же мы этого потому, что исход зависит не только от нашего лечения и не только от состояния его внутренних органов, но и от множества других, неизвестных нам пока факторов. Одним из них, несомненно, является мужество больного, его воля к жизни. Даже если считать удельный вес этого фактора небольшим, он может оказаться решающим, как та мышка в известной сказке, без которой не мог вытащить репку дед со всеми своими помощниками…
Вот почему врач всегда должен подумать, что именно из того, что он знает, стоит сообщить больному. Можно, конечно, бесстрастно проинформировать его, что при данном заболевании современные методы лечения оказываются успешными только в трех-пяти процентах, и это будет правдой. Да и к чему скрывать её? Ведь у больного есть возможность самому заглянуть в учебник. Но врач – это не бездушный медицинский справочник. Он-то, конечно, знает эти печальные цифры, но его опыт показывает, что даже в самой отчаянной ситуации всегда имеется вероятность благоприятного исхода, пусть и самая ничтожная. Как же не
попытаться увеличить эти шансы? Это вовсе не значит, что позволительно скрывать, |
лгать |
или приукрашивать. Просто больному можно сказать, что положение, действительно, |
очень |
трудное, но отнюдь не безнадежное. Такое утверждение тоже будет правдой и ничуть не будет противоречить самым строгим правилам статистики. Зато эти слова будут иметь совсем другой эмоциональный заряд. А если мы вдобавок укажем больному на те благоприятные факторы, которые имеются как раз у него, и которые увеличивают его личные шансы на успех, мы снабдим его дополнительным оружием для борьбы с болезнью – оптимизмом…
Как известно, асептика – это комплекс мер, оберегающих операционное поле от попадания туда вредных микроорганизмов. Практика эта так укоренилась в медицине, что сейчас любой врач, не только хирург, соблюдает правила асептики почти что автоматически. Увы,
многие доктора, тщательно моя руки и следя за стерильностью всех инструментов, |
даже не |
подозревают, что есть еще один, тоже невидимый и неощутимый фактор, который |
может |
причинить вред пациенту. Это неосторожно сказанное слово. Вот почему, беседуя с больным, врач должен постоянно соблюдать словесную асептику, то есть избегать всего, что может неблагоприятно повлиять на душевное состояние своего подопечного без всякой нужды.
Одной моей больной сделали корректирующую ортопедическую операцию на бедре. Даже через три месяца на рентгенограммах не было ни малейших признаков костного срастания. Ортопед решительно объявил, что шансов на срастание больше нет. Больная была в отчаянии. Желая приободрить её, я пригласил на консультацию другого ортопеда, хорошо знакомого мне очень пожилого врача уже на пенсии, но с громадным практическим опытом и славившегося своим умением выхаживать самых тяжелых больных. Он был так приветлив и доброжелателен, так внимательно расспрашивал и обследовал мою пациентку, что я, старый врач, просто наслаждался такой безукоризненной в психологическом отношении работой, а сама больная явно приободрилась, и в глазах её появилась надежда. В заключение ортопед сказал, что в его практике срастание наступало иногда намного позднее, чем обычно - спу-
318
стя полгода или даже год после операции. Казалось бы, цель консультации была достигнута. И вдруг, к моему изумлению, врач доверительно сказал больной: «Но вообще-то, я предпочел бы другой вариант операции: он лучше». Я чуть было не застонал. Ведь сделанного не вернешь! Какая польза больной от этих слов? Зато теперь она будет уверена, что кость не срастается только потому, что была сделана «неправильная» операция! Мне стоило больших усилий вновь убедить больную, что еще не всё потеряно. Действительно, спустя год наступило полное срастание отломков…
Выдающийся немецкий психиатр Эрнст Кречмер (1888-1954) написал в своей классической книге «Медицинская психология»: «важнейшим принципом психотерапии является: nihil nocere (не навреди). Кто действительно никогда не навредил психике своего пациента, тот уже хороший психотерапевт»
Итак, сущность неспецифической психотерапии состоит в душевной поддержке заболевшего человека. Оказать ближнему помощь в трудную минуту является, несомненно, хорошим поступком. Таким образом, мы невольно переходим из области медицины в сферу этики, морали, или деонтологии, которые как раз и трактуют о том, что является добром и что является злом в действиях человека по отношению к другим людям. Так, взаимопомощь, доброта, справедливость, честность, сострадание – всё это хорошо, а жестокость, ложь, эгоизм – это плохо. Существуют даже такие понятия, как медицинская этика или медицинская деонтология. Действительно, обман врачом больного с корыстной целью или его профессиональная недобросовестность – безнравственны. И наоборот, забота о больном, безупречное выполнение врачебного долга означают соблюдение врачебной этики.
Однако в наш трезвый и насквозь деловой век доказательной медицины молодому врачу иногда начинает казаться, что он стал просто инженером человеческой машины. И поскольку в авторемонтной мастерской совершенно неуместны разглагольствования о морали, то и призывы оказывать больному не только профессиональную медицинскую помощь, но еще и душевную поддержку кажутся такому доктору излишними и даже ханжескими. Впрочем, как специалист, он не возражает против новейших психотерапевтических методик: ведь они разработаны и предложены не скучными проповедниками морали, а его коллегами, тоже профессионалами. Однако применять психотерапию должны те, кому это положено; это уже не его забота…
Как-то я дал прочесть в рукописи некоторые главы этой книги своему другу и бывшему моему ученику, врачу этой самой новейшей формации, талантливому, широко образованному молодому кардиологу. В ответ он прислал подробное письмо, где излагает свою (да, наверное, и не только свою) точку зрения на рассматриваемую проблему. Частично я цитировал его ранее, в главе «За что ценят врача? ». Вот еще один отрывок из этого письма:
«…Вы полагаете, что хороший врач – это человек, сочетающий черты доктора Гааза, доктора Швейцера, сестры милосердия из санитарного поезда времен первой мировой войны, и платной сиделки – чтобы, перевернув на обходе дементного прикованного к постели старика, расправить под ним простыню, чтобы на ней не было складок, обработать пролежни иодом и сильверолом, и продолжать все это, не доверяя ни обслуживающему персоналу, ни родственникам больного. (При этом продолжать обход, принимать новых больных, писать выписные письма, смотреть рентгеновские снимки, а уходить домой в конце рабочего дня будут другие врачи отделения, не столь самоотверженные, не столь заботливые и поэтому не столь хорошие – но зато реально существующие, а не сусальные.) О таком враче мечтают пенсионеры и сентиментальные немолодые девушки: самоотверженный врач, врач без семьи, без друзей, без увлечений, бессеребренник, единственная страсть которого – разглаживать складки на простыне больного с пролежнями, или санитарно-просветительная работа - рассказы о правильном питании при диабете или высоком холестероле и т.д. и т.п.
319
Вмоих глазах хороший врач – совсем не обязательно филантроп и самоотверженный гуманист, пылкий проповедник утренней физзарядки и холодных обливаний, а в первую очередь профессионал, который продает свои знания и умение всем желающим, имеющим деньги, или действующую медицинскую страховку, и считающим, что у них есть проблема со здоровьем – реальная или вымышленная. Если у прикованного к постели больного есть пролежни
–его семье нужно объяснить происхождение пролежней, и пути их лечения. Пусть они или сами разглаживают складки на простыне, или наймут кого-то. (Или можно свезти старика в больницу, где это будут или нет делать за зарплату медсестры). Заботливость и тем более участливость тут совершенно ни при чем, просто нужен профессионализм. Главное тут принюхаться и перевернуть беднягу на живот.
Хороший врач выставляет на продажу в первую очередь хорошие знания медицины, понимание возможностей инструментов, имеющихся в его арсенале, лекарств, а также знание человеческой натуры, и умение манипулировать ею в интересах лечения. Забота и участие
–это часть профессионально правильного поведения. Заботливый и участливый профессионал – портной, адвокат или парикмахер могут произвести хорошее впечатление поначалу, но оценка их работы в финале основывается на том, как сидит костюм, одинаковой ли длины виски, или каков приговор суда».
Судя по письму, моему молодому критику осточертели моральные сентенции. Он уже взрослый человек, да к тому же еще и высококвалифицированный специалист, а ему попрежнему читают нотации, как надо себя вести с больным (кстати, слово «деонтология» как раз и означает науку о том, как должно поступать с моральной точки зрения). Эти, как ему кажется, ханжеские призывы к добродетели так надоели, что он даже слышать не хочет о том, что любой больной нуждается не только в сугубо медицинской помощи, но и в моральной поддержке.
Если Вы, мой читатель, согласны с мнением автора этого письма, то это значит, что я недостаточно ясно изложил свои мысли. В мои намерения вовсе не входило читать моральные проповеди. Это, как показывает жизнь, занятие мало перспективное. Небрежно обследовать больного – это, действительно, плохо с моральной точки зрения, точно так же, как не дать больному высказаться и, тем более, грубо его обрывать. Но призывом к морали здесь не поможешь, особенно, если сам врач, к несчастью, просто грубый или черствый человек. А вот подсказать, как деликатно и необидным для больного образом прервать нескончаемое словоизвержение и получить необходимую информацию, как превратить бесконечный монолог в продуктивную беседу и в то же самое время завоевать доверие и уважение больного – это уже не вопрос этики, а маленький профессиональный секрет, облегчающий работу…
Вэтой книге я делюсь с молодыми врачами теми приемами и маленькими «хитростями» врачебного поведения, которые я узнал за полвека работы, и которые позволяют благоприятно влиять на душевный мир пациентов, вызывают у них доверие к врачу, возрождают мужество, бодрость, надежду и волю к жизни и, тем самым, способствуют преодолению болезни.
Описанные здесь приемы неспецифической психотерапии используют простейшие психологические закономерности межчеловеческого общения. Доктор может использовать их с единственной целью – добиться наилучшего врачебного эффекта. Конечно, все общечеловеческие понятия о том, что
хорошо и что дурно, неизбежно присутствуют в поведении каждого врача. Но я говорю не об этом, а о тех практических приемах и об особенностях поведения врача, которые облегчают ему оказывать помощь больному самым эффективным образом. Поясню примером из другой области. Если у столяра или у сапожника все подручные инструменты расположены в определенном порядке и всегда находятся в исправном состоянии, то работать такому ремесленнику гораздо легче. Но ведь эти простые и очевидные правила хорошей работы не имеет никакого отношения к морали: это просто маленькие профессиональные приемы, или секреты, увеличивающие эффективность работы…
320