«Мудрость должно усматривать следующим образом: если у кого нет изысканного и тщеславного украшения, ибо из одеяния – приличного и простого, сделанного не для излишнего хвастовства, а для доброй славы – вытекает серьезность и соответствие с самим собой как в мыслях, так и в походке».
Итак, мы видим, что у больного есть свое отчетливое представление о том, каким должен быть настоящий, хороший доктор. Всякий раз, когда он встречается с нами, он невольно сопоставляет то, что видит, со своими ожиданиями. И если оказывается, что мы не соответствуем им, он занижает нам оценку, а то и вовсе разочаровывается. Он отказывает нам в доверии, а это очень плохо. Чего же больной ждет от нас, кроме самого лечения?
До сих пор мы говорили о том, чего ожидает он от нашего внешнего вида. Но еще более внимательно он изучает наше поведение. В первую очередь, он ищет те качества, которые, по его убеждению, обязательны для человека, выбравшего профессию врача. Доброта, приветливость, сочувствие, терпимость, готовность помочь, внимательность, бескорыстие – вот чем, по его мнению, должен обладать любой врач. Всё это больной может увидеть и почувствовать уже в первые минуты общения. И если он убеждается, что врач обладает такими свойствами, то сразу проникается симпатией и доверием. Естественно, это облегчает врачебную работу.
Однако больной пытается угадать не только черты характера своего врача, но и меру его профессиональной пригодности! Казалось бы, это ему недоступно. Адекватно оценить знания и умение врача могут только коллеги по профессии. Кстати, вот почему наши пациенты так уважают научные звания: ведь их присуждают специалисты, то есть люди понимающие. Раз ему присвоили звание профессора, значит, это врач действительно достойный.… Какие же особенности поведения позволяют больному оценить наше умение? –Любого мастера своего дела сразу видно по спокойной, уверенной работе, без суеты и лишних движений. Присмотритесь, как опытный врач расспрашивает и обследует больного. Как целесообразны, последовательны и экономны все его действия! Неудивительно, что больные очень часто сразу же выделяют опытного врача, и их оценка большей частью оказывается верной.
Но больной ожидает от врача не только соответствующей внешности, особых положительных черт характера и профессиональных знаний. Для него важен еще один критерий, а именно, культурный уровень. Чтобы стать врачом, надо очень долго учиться и прочитать очень много книг. Такая учеба должна делать человека образованным, интеллигентным. Он вежлив, учтив, деликатен, от него не услышишь резкого слова. А если он груб, невнимателен, высокомерен, то чему же вообще он научился в своем университете? – Нет, это плохой врач…
Итак, больной хочет, чтобы и внешний вид врача, и его поведение, и его манеры соответствовали тому образу, который он создал себе. Пренебрегать этим скромным, но разумным и справедливым желанием не следует. Наоборот, надо стараться удовлетворить его. Ведь если действительность совпадает с идеалом, то возникает доверие, столь нужное в нашей лечебной работе.
Следовательно, манеры, изобличающие образованного и культурного человека, помогают врачу завоевать расположение пациента. Однако этот благоприятный эффект является следствием лишь внешних проявлений культуры. Главная же выгода заключается в том действии, которое оказывает культура на самого врача. И дело не только в том, что запас его знаний становится богаче, хотя это и полезно само по себе. Компьютер в состоянии воспринять громадный объем информации, но это не изменит его свойств. Напротив, человек под влиянием длительного и разнообразного обучения преображается: он становится культурным. Не случайно, в толковых словарях Даля и Ушакова синонимом слова «культурный» берется слово «образованный». Не ученый, то есть обученный многому, а именно образованный. Новые
306
знания дает учеба, а образование формирует, изменяет, преобразует самого человека.
В первую очередь, культура дает широкий кругозор. Что это означает в приложении к нашей профессии? Нередко врачей буквально завораживает нынешний прогресс в медицине. Им кажется, что прошлое со всеми его предрассудками осталось далеко позади; теперь всё по-другому, и даже медицина стала совсем другой; её и называют-то по-новому – ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА. В ней безраздельно господствует строгий научный метод с двойным слепым опытам; её выводы основаны на громадном количестве наблюдений благодаря координированной работе сразу нескольких крупных клиник; о результатах ныне судят не примитивно по процентам или средним цифрам, как делали в старину, а после виртуозной статистической обработки. Это в старой медицине могли быть недостоверные результаты и ошибочные заключения; теперь это исключено.
Но если врач не ограничивает себя чтением новейшего учебника, а познакомится хотя бы с некоторыми сочинениями наших великих предшественников (заверяю: это очень интересно!), то он убедится, что современная медицина – всего лишь короткий этап в нескончаемом процессе познания. Он увидит с изумлением, что кое-что из того, что кажется ему последним словом науки, было уже известно задолго до его рождения. И если даже самые светлые умы прошлого иногда ошибались, несмотря на их поразительную наблюдательность и силу анализа, то, стало быть, и современная наука содержит в себе не только истины, но и заблуждения. Понимание этого помогает врачу относиться с разумной осторожностью к каждому открытию, которое спешно объявляют эпохальным, или к очередному новейшему лекарству, которое только что расхвалили в последнем номере научного журнала.
Корней Иванович Чуковский живо изобразил в своих сказках, как ребенок представляет себе хорошего доктора.
Добрый доктор Айболит, Он под деревом сидит. Приходи к нему лечиться
Изайчонок, и волчица,
Ижучок, и паучок,
Имедведица…
…И всем по порядку Он дает шоколадку,
Иставит им, ставит им градусники...
…Десять ночей Айболит Не ест, не пьет и не спит, Десять ночей подряд Он лечит несчастных зверят,
Иставит, и ставит им градусники…
Ребенку хочется, чтобы доктор был добрый, его лекарства – вкусными, как шоколадка, а обследование – легким и нестрашным, как измерение температуры. Такой доктор может вылечить любую болезнь и снова сделать каждого совсем здоровым. Мы улыбаемся детской наивности, но в глубине души мы и сами чувствуем, как еще далека наша медицина от идеала, несмотря на грандиозный прогресс. Увы, многие наши диагностические исследования обременительны, болезненны и не всегда дают ясный ответ; наши лекарства редко излечивают совсем, но зато часто вызывают нежелательные побочные явления; вернуть здоровье полностью нам удается лишь иногда. Поэтому не надо сурово осуждать непомерный энтузиазм и пристрастие врачей ко всему новому. Нами движет не суетная любовь к моде, а серьезная психологическая причина – неудовлетворенность.
Подсознательно мы чувствуем, что знаем мы всё-таки очень мало, а наша медицина по-
307
прежнему несовершенна. Вот почему с такой радостью и надеждой мы встречаем каждое новшество.
Широкая культура создает правильную перспективу и умеряет этот энтузиазм разумным консерватизмом, осторожностью и здравым смыслом. В результате врач более трезво относится ко всему новому. Одно дело – лекарство, которое предложили против смертельной болезни. Здесь оправдано стремление немедленно испробовать его, даже если оно появилось совсем недавно, и, к тому же, очень дорогое – а вдруг оно спасет нашего больного? Совсем другое дело - лекарство, которое, может быть, немного лучше предыдущего, но которое стоит гораздо дороже, и к тому же еще недостаточно проверено. Так за что больной переплачивает в этом случае – за свою дополнительную выгоду или за легковерие врача и его приверженность к быстро меняющейся моде?
Знакомство с произведениями классиков медицины не только позволяет более трезво и критически относиться к соблазнительным новинкам, которые прогресс ежедневно обрушивает на врача. Такое чтение помогает ему повысить свое профессиональное мастерство. Дело в том, что важнейшая отрасль медицины – врачевание – является сплавом науки и искусства. Искусство это заключается в умении применить наилучшим образом отвлеченные научные знанияименноктомубольному,которыйсейчаспроситнашейпомощи.Наукуможноизучить по учебникам. Но искусству врачевания, как и любому другому искусству, можно научиться, только работая под руководством зрелого, опытного мастера. Еще лучше понаблюдать за работой разных мастеров экстра-класса. Не каждому молодому врачу выпадает счастье уже на первых шагах встретить таких наставников. Зато хорошие книги доступны всегда. Читая их, мы мысленно общаемся с великими умами прошлого, учимся у них. Как заметил Паскаль, «невольно удивляешься и радуешься: рассчитывал на знакомство с автором, а познакомился с человеком». Все начинающие художники тщательно изучают классические образцы, повторно копируют знаменитые картины для того, чтобы постигнуть тайны мастерства. Так и доктор получает драгоценные уроки, видя, как его славные предшественники достигали замечательных результатов, имея в своем распоряжении лишь скудные средства своего времени.
Но не только чтение классиков медицины благодетельно для врача. Не менее полезно и общее гуманитарное образование. Знакомство с такими великими умами, как Достоевский, Толстой, Ибсен, Ларошфуко, Платон, Сенека, чтение Библии – всё это помогает понять человеческую психологию, учит любви к людям, состраданию, терпимости, смирению. Именно о таком враче, который обогащен широкой гуманистической культурой, Гиппократ сказал: «Врач-философ подобен богу»…
308
О ПСИХОТЕРАПИИ
«Отчего бы это, Брут: состоим мы из души и тела, но забота о теле давно уже стала наукой; а исцеление души и теперь не столь многим дорого и приятно, а гораздо чаще кажется людям сомнительно и опасно? Или страдания души меньше, чем страдания тела? Нет, душевные немощи куда губительнее и многочисленнее телесных».
Цицерон «Тускуланские беседы», глава «Об утешении в горе»
В 1904 году основатель метода рациональной психотерапии Поль Дюбуа, перечислив грандиозные успехи медицины в только что закончившемся девятнадцатом веке (открытие Пастером роли микробов в инфекционных заболеваниях, создание первых лечебных вакцин и сывороток, полная трансформация хирургии благодаря асептике и наркозу, коренное преобразование патологической анатомии благодаря целлюлярной патологии Вирхова, возникновение современной физиотерапии, открытие рентгеновских лучей и т.д.), иронически заметил: «Остается только удивляться, что остаются еще больные на белом свете».
Прошло еще сто лет. Прогресс ускорился неимоверно. Чуть ли не каждый день мы получаем всё новые и всё более могущественные средства диагностики и лечения. Многим врачам начинает казаться, что вот-вот наступит время, когда у нас будут, наконец-то, лекарства от каждой болезни. Тогда роль врача будет заключаться только в том, чтобы с помощью новейших приборов найти неисправность в человеческой машине и выписать положенный рецепт.
Увы, несмотря на фантастический прогресс, больных и болезней не становится меньше. А заболеваемость эссенциальной гипертензией, атеросклерозом, сахарным диабетом и злокачественными опухолями растет буквально как эпидемия. Впрочем, при ближайшем рассмотрении оказывается, что даже победы над такими кошмарами прошлого, как холера, чума, оспа и туберкулез тоже были обусловлены не столько новыми лекарствами, сколько массовыми профилактическим и санитарным мероприятиям. Выходит, надежда, что с любой болезнью можно справиться подходящей чудо-таблеткой, оказывается иллюзией. В чем же дело?
Причина заключается в том, что большинство болезней не являются простыми, элементарными поломками человеческой машины, которые можно исправить с помощью несложного ремонта («таблеткой»). Возьмем для примера мелкую дорожную аварию. Для автомобиля это просто несколько царапин на лаковом покрытии, да, быть может, небольшой ущерб для тормозных колодок от слишком резкого торможения. Такие дефекты может устранить каждый ученик в любом гараже. Но ведь в машине есть водитель. И вот для него та же самая авария – это, быть может, гипертонический или ангинозный криз в момент столкновения, а кроме того, длительные состояния тревоги и страха во время каждой следующей поездки еще несколько дней.
Кто-то остроумно заметил, что жизнь на десять процентов состоит из того, что с нами происходит, и на девяносто процентов из того, как мы на это реагируем. Болезнь – это не только
309
воспаление, инфекция, тромбоз, ишемия или какой-либо другой патофизиологический процесс. Это всегда и событие в духовной жизни человека. Уж на что, казалось бы, простым, преходящим и невинным заболеванием является юношеское акне, но какое депрессивное воздействие оказывают иногда эти безвредные гнойнички на психику подростка!
Для обозначения врачебной деятельности в русском языке есть два слова – лечить и исцелять. Но если первым из них («лечить») мы пользуемся на каждом шагу, то второе («исцелять») употребляют гораздо реже, да и звучит оно как-то торжественно. Оно имеет общий корень со словом «целый» и потому означает не просто исправить поломку, починить, подправить, а восстановить целиком всё, сделать, как было. В словаре Даля это слово объяснено так: «ИСЦЕЛЯТЬ, исправить, сделать целым;… возвратить здоровье». Между прочим, близкое по смыслу английское слово to heal и немецкое слово heilen также имеют корневое значение «целый, цельный». Ещё более многозначительные связи между этими понятиями можно обнаружить в таком древнем языке, как иврит. Слово «лечить» имеет тот же корень, что и слово «лекарь», «врач» (Р-П-А). Но слова «исцелять» и «здоровый» имеют другой корень, который употреблен в самой первой фразе Библии тоже как глагол: «В начале сотворил Бог…» (Б-Р-А). Этот глагол означает не просто сделать что-нибудь, а создать что-то совершенно новое, чего не было прежде. Таким образом, в иврите слово «здоровый» имеет оттенок «как новый», «новехонький», «с иголочки». Согласимся, что не так уж часто мы имеем право назвать результаты своего лечения исцелением …
Недостаточная эффективность нашей работы объясняется тем, что все мысли врача заняты именно какой-нибудь местной, изолированной поломкой человеческой машины. Такая поломка нередко сама бросается в глаза, или её нетрудно обнаружить с помощью умных диагностических приборов. Погруженные в ремонт этой детали, мы не замечаем владельца машины
– мыслящего и страдающего человека. В результате получается латание, мелкая штопка, а не исцеление; мы не возвращаем полного телесного и душевного здоровья.
Безрассудная вера во всемогущество современной фармакологии побуждает нынешних врачей, особенно молодых, лечить все болезни, даже расстройства душевного здоровья, исключительно таблетками или уколами. А ведь не надо иметь никакого медицинского образования, чтобы знать, какое могучее влияние на человека оказывает психологическое воздействие. Большинство великих и благородных поступков, вплоть до самопожертвования были осуществлены под влиянием соответствующих идей, внушенных этим героям другими людьми. Как же может врач пренебрегать внутренним, духовным миром своих подопечных и не пытаться воздействовать на него для блага больного человека?
Здесь мы подходим к проблеме психотерапии в работе практического врача. Этот термин очень популярен в последнее время, но каждый понимает его по-своему. В интересах дела стоит обсудить, что же должно означать это слово. Но предварительно одно давнее воспоминание.
Сразу после окончания медицинского института в Москве мне пришлось работать в далекой сельской глуши в одиночку врачом общей практики. Жизнь скоро показала, что книжные знания – это одно, а умение приложить их к больному человеку – это совсем другое. Лучший способ приобрести такое умение – это понаблюдать за работой опытного, хорошего врача у постели больного. Только спустя три года мне посчастливилось поступить в клиническую ординатуру в большой столичной больнице, где такие врачи были. Моим непосредственным руководителем стал доктор Виктор Абрамович Каневский. Многому научился я у него, но один его урок особенно врезался в память.
Я курировал больную с клапанным пороком сердца и частыми приступами пароксизмальной тахикардии, от которых она очень страдала. Все наши попытки помочь были безрезультатны. Как-то перед утренним обходом дежурная медсестра докладывает, что прошедшая
310