ный психологический компонент. Неисправная машина не может страдать, она нуждается только в ремонте. Но неисправность в организме человека вызывает не только нарушение функции, но – нередко – также и душевное страдание. Вот почему доктор – это не просто специалист по ремонту сложной человеческой машины. В своей работе он должен учитывать также и душевное состояние пациента. Чтобы облегчить страдание, надо использовать не только обезболивающие (при боли), снотворные (при бессоннице), мочегонные или морфий (при тяжелой сердечной одышке), антипруритные средства (при нестерпимом зуде) и т. д., но и оказывать страдающему больному самую что ни на есть простую человеческую душевную помощь и моральную поддержку, как это умеет делать каждая мать…
Когда-то врачебный арсенал был поистине жалок. Знаменитый немецкий врач Гуфеланд (1762 – 1836), лечивший, между прочим, Шиллера и Гете, написал в старости пособие для врачей общей практики на основе своего громадного полувекового опыта. Книга оказалось очень востребованной, и выдержала за несколько лет шесть изданий. В конце книги он поместил особую главу под названием «Три первейших средства врачебного искусства» (Die drei Kardinalmittel der Heilkunst). Это были… кровопускание, опий и рвотное! Немудрено, что в тех условиях важнейшую роль играла личность врача, его способность поддержать больного морально, «облегчить страдание» и, посредством этого, помочь ему преодолеть болезнь. Иными словами, главным оружием врача была психотерапия. Головокружительный прогресс медицины отправил в пыльный чулан многие прежде коронные средства, вроде банок, припарок, пиявок, кровопускания, мышьяка, ртути или рвотного камня и дал нам взамен поистине чудодейственные лекарства. Энтузиастам доказательной медицины кажется поэтому, что теперь можно обойтись этими надежными, научно обоснованными средствами, а психотерапию – эту прежнюю «палочку-выручалочку» – отдать во владение узким специалистам в этой области – психиатрам и психологам.
На это можно возразить следующее. Столь же грандиозная трансформация произошла и в военном деле. В древности воин имел только лук, да стрелы, и потому его главным оружием были мужество и отвага, то есть чисто духовные качества. Нынешний солдат экипирован несравненно лучше: он снабжен автоматом, гранатами, прибором ночного видения, бронежилетом и т.п. И всё-таки, даже теперь побеждает в бою не тот, у кого лучше военное снаряжение, а у кого дух сильнее. То же самое можно сказать и про медицину: никакие технические или научные открытия не отправят в архив личность врача, его целебное психологическое воздействие на больного...
Римский философ Сенека, много размышлявший о природе страдания, заметил, что «Каждый несчастен настолько, насколько полагает себя несчастным» («Нравственные письма к Луцилию», письмо XXXVIII). Если страдание заключается в особом отношении к болезни или к неприятному ощущению, то ведь это отношение у каждого человека может быть различным. То, что одного заставляет страдать, у другого вызывает прилив мужества и готовность бороться. Нельзя сказать заранее, какой будет реакция данного больного на то или иное обстоятельство, то есть, будет ли он страдать, и если да, то насколько сильно.
Когда страдание вызывается болью, то стоны, слезы и выражение лица тотчас говорят врачу, что больной действительно страдает. Если же страдание вызвано чем-то другим, то таких ярких внешних проявлений страдания может не быть, хотя это вовсе не значит, что больной не страдает. Он не показывает вида, и всё-таки молча надеется, что доктор не только даст ему таблетки, но и посочувствует, утешит, обнадежит и приободрит его. Как же обнаружить это незаметное, немое страдание? Для этого доктору надо, во-первых, развивать свою душевную чуткость. Во-вторых, он не должен ограничиваться перкуссией, аускультацией и направлением на анализы и в рентгеновский кабинет. Надо еще и побеседовать с больным человеком, причем не только с узкой целью собрать анамнез настоящей болезни, то есть, на
301
что он жалуется, когда болезнь началась, и чем его лечили в прошлом. Надо ещё попытаться проникнуть в его душевный мир, чтобы понять, что именно вызывает страдание у данного больного, и в чем оно заключается. Только тогда врач сможет по-настоящему выполнить завет
всегда облегчать страдание…
Но вот у доктора нет сомнений: этот больной страдает. Какими же психологическими средствами и приемами можно воспользоваться, чтобы помочь ему? Начну с неожиданного: просто выслушать с сочувствием. У Александра Володина – известного драматурга и поэта
– есть поразительное стихотворение:
Говорят — Бога нет.
Аесть Законы Физики, и Законы Химии,
и Закон Исторического Материализма. Раньше, когда я был здоров, Бог мне и не нужен был.
АЗаконы Физики,
иЗаконы Химии,
иЗакон Исторического Материализма объясняли мне всё
инасыщали верой
в порядок мирозданья и в самого себя. (Когда я был здоров).
Но теперь, когда душа моя больна, ей не помогают Законы Физики, ей не помогают Законы Химии
иЗакон Исторического Материализма. Вот если бы Бог был — ну, не Бог, а хотя бы что-то высшее, чем Законы Физики,
иЗаконы Химии,
иЗакон Исторического Материализма, — я бы сказал Ему:
— Я болен.
И Оно ответило бы:
— Это верно.
Вот беда какая, ты болен...
Герой этого стихотворения не просит всемогущего Бога избавить его от болезни или хотя бы от его душевной муки. Он жаждет только одного, чтобы было кому пожаловаться, и чтобы тот, кто может всё понять, выслушал и – не вылечил, нет! – а хотя бы просто посочувствовал, дескать, «Да, вот ведь беда-то какая...» и помолчал бы вместе с ним... Какое глубокое понимание сути человеческого страдания!
В молодости я боялся долго сидеть у постели умирающего больного – ведь сказать-то нечего! Я думал, что это вынужденное молчание обнаруживает мое врачебное бессилие самым унизительным образом. Теперь я понимаю, что даже молчание, если только оно проникнуто теплотой и сочувствием – это тоже помощь человеку, который страдает…
Новнашемпсихологическомарсеналеестьнетолькотакоемолчание. Одинмойпациент,у которого был давний и тяжелый хронический бронхит и выраженная эмфизема легких, сказал мне как-то с печальной улыбкой: «У вас, у врачей, есть два любимых выражения: «Это быва-
302
ет» и «Это пройдет». К сожалению, теперь я все чаще слышу «Это бывает» и всё реже – «Это пройдет»…
Это шутливое, но меткое замечание наводит на размышления – действительно, почему мы часто употребляем эти фразы? Обычно их произносят мельком, почти что машинально, не придавая им особого значения. Тем не менее, они являются одним из элементов той неспецифической психотерапии, которую бессознательно применяют в своей повседневной практике многие врачи. Когда мы говорим «это бывает», мы, тем самым, как бы сообщаем больному, что беда, постигшая его, не является чем-то небывалым, исключительным. Точно такое же явление доктор встречал и раньше, оно ему знакомо, он ничуть не удивлен и не растерян, и, следовательно, он знает, что надо делать.…Когда же мы говорим, что «это пройдёт», то, тем самым, мы авторитетно заверяем больного, что его страдание не будет длиться вечно, и что облегчение наступит обязательно. Эти две, казалось бы, такие банальные фразы отвечают жажде измученного больного получить утешение. Вот почему даже эти незатейливые слова проникают в его душу и облегчают его страдание.
А если врачу удается понять, в чем именно заключается страдание данного больного, то он сможет найти более подходящие слова, чем только что упомянутые, и такие аргументы, которые действительно утешат и облегчат человека, который страдает…
Например, больной жалуется на тяжелую бессонницу: «Доктор, я совсем не сплю, замучился прямо». На самом же деле, он страдает просто потому, что трагически оценивает это абсолютно невинное явление. Ведь всем известно, что лишение сна хотя бы на сутки-двое вызывает такую непреодолимую сонливость, что человек засыпает буквально на ходу. Недаром, пытка лишением сна является одним из самых эффективных методов сломить волю. Если человек не спал всего одну ночь, то уже на следующие сутки он обязательно возместит этот дефицит.
Иногда быстро заснуть не удается. Причиной является обычно возбуждение, накопившееся на протяжении дня. У человека с тревожно-мнительным характером это нетерпеливое ожидание сна порождает тревогу – а вдруг я совсем не засну? Как же я смогу работать завтра? Или, быть может, я засну, но только под утро, не услышу звонок будильника и опоздаю? От подобных мыслей возбуждение и волнение нарастают еще больше и гонят сон прочь. В результате больной засыпает поздно и встает с чувством разбитости. (Кстати, это дурное самочувствие вызвано не тем, что сон был слишком коротким, а нервной усталостью от долгого ночного беспокойства перед наступлением сна. Ведь каждый врач с опытом ночных дежурств знает, что если человека разбудить всего после нескольких часов сна, то он просыпается достаточно бодрым и работоспособным). Теперь такой человек будет ожидать каждую следующую ночь с тревогой, боясь, что его мучения опять повторятся…
Конечно, легче всего отделаться от такого пациента, прописав ему снотворные таблетки. Но тем самым мы создаем у него условный рефлекс: есть таблетка – есть сон, нет таблетки
– нет сна. В результате мы приучаем больного к пожизненному приему снотворных. А ведь сущность страдания здесь чисто психологическая. Так почему же не ответить адекватным, психологическим воздействием, то есть попытаться убедить больного отнестись к своей проблеме более спокойно. Такой метод лечения бессонницы прекрасно описал выдающийся психотерапевт Дюбуа (P. Dubois, 1848-1918) в своей замечательной книге, которую я горячо рекомендую всем врачам, «Психоневрозы и их психическое лечение» (СПБ 1912 г.):
«… Я обыкновенно говорю так: сон – всё равно, как голубь; если вы его не трогаете, он подлетает к вам, но если захотите поймать, он улетит!... Не беспокойтесь, и не гонитесь за сном; этим вы его только отгоняете от себя.… В нескольких бессонных ночах не заключается никакой опасности… Можно без всякого риска не обращать внимания на бессонницу, тем более, что это есть и лучшее
303
средство вернуть себе спокойствие и сон. Пусть больной, прежде всего, перестанет бояться бессонницы, пусть отнесется к ней равнодушно, говоря себе: если засну, тем лучше; не засну, не беда. Только когда затихнет душевное волнение, сон является сам собою».
Разумеется, дать конкретные советы, как поступать в разных случаях, невозможно. Цель этого эссе – всего лишь показать сложность проблемы страдания в медицине и побудить читателя к размышлению. Это поможет ему найти свой собственный подход к страдающему больному. Несколько примеров из моей практики представлено в других главах этой книги; быть может, они также будут полезны в этом отношении.
304
О КУЛЬТУРЕ ВРАЧА
Однажды в Москве, беседуя с группой молодых клинических ординаторов, я употребил выражение из «Египетских ночей» Пушкина. К моему изумлению, ни один из этих молодых симпатичных докторов даже не слыхал о таком произведении. Все они были столичные жители, и их родители принадлежали к образованному классу (врачи, инженеры, журналисты). Это было лет сорок назад. А недавно я получил письмо из Москвы от своего давнего друга психиатра Н.Г.Шумского. Он писал: «Я спрашиваю молодых психиатров при знакомстве с ними, что они читали, начиная с подросткового возраста. Ответ нередко таков: Пушкина (без уточнения), «Война и мир», «Мастер и Маргарита» или еще что-нибудь из Булгакова. Что же касается специальной литературы, то всё или почти всё их чтиво – это учебник двух весьма посредственных авторов».
Надо ли врачу быть широко образованным, культурным человеком? Быть может, этот вопрос удивит некоторых или покажется несущественным. Действительно, если считать доктора просто специалистом по лечению болезней, то, чтобы овладеть своей профессией, ему вполне достаточно знать всевозможные болезни, уметь их диагностировать и лечить – вот
ивсё. Ведь от мастера в другой области, например, от портного или столяра мы ожидаем только хорошей работы – ладно сшитого костюма или удобной красивой мебели. Нас не интересуют другие особенности ремесленника, к которому мы обратились, – добрый он или злой, учтив или груб, читал ли он Достоевского и Шекспира или нет. Главное для нас, – знает ли он свое дело? Но стоит лишь поставить врача в один ряд с другими ремесленниками, как внутреннее чувство немедленно протестует: врач – это нечто совершенно особое. В чем же уникальность нашей профессии?
Зададим более простой вопрос: должен ли врач одеваться опрятно и скромно? Это, вроде бы, и подавно не имеет отношения к его профессиональным знаниям и к умению лечить; некоторые врачи даже бравируют своим затрапезным видом. Быть может, они полагают, что контраст между их небрежной одеждой и высоким мастерством должен особенно впечатлить больного. Не будем спорить, правы ли они. Но если они делают это намеренно, то, стало быть, понимают, что внешний облик врача не безразличен для больного.
Для большинства людей медицина – это знание особенное, имеющее отношение к здоровью, жизни и смерти; поэтому она вызывает не только уважение, но и некоторый трепет; здесь неуместны фамильярность и бесцеремонность. И если пациент видит, что доктор одет неряшливо, то невольно заключает, что и к своему высокому призванию тот относится без надлежащего почтения; возможно, его профессиональные знания так же беспорядочны, как
иего внешний вид; того и гляди, такой доктор, не дай Бог, перепутает лекарства или сделает ошибку в рецепте. Впрочем, и не в меру щеголеватый вид (а у женщины–врача к тому же изобилие косметики и украшений) также разочаровывает больного и вызывает у него недоверие. Ведь каждый знает, что медицина – наука очень трудная, она требует долгой учебы, усердия и прилежания. Настоящий врач понимает, какая громадная ответственность лежит на нем, и потому он посвящает своей профессии все свои силы и всю жизнь. У него просто нет времени долго заниматься своей внешностью. Поэтому он одевается просто, скромно
иопрятно. Напротив, расфранченность сразу говорит больному, что доктор слишком интересуется модой. «Где уж ей заботиться обо мне, небось, всё время думает о тряпках…». Удивительно, что не все врачи понимают эти очевидные истины. Ведь еще Гиппократ писал:
305