ночь выдалась особенно тяжелой, приступы аритмии следовали один за другим, и в многоместной палате никто не спал. Слушая этот доклад, я впадаю в отчаяние. Как войти в палату, как взглянуть в глаза несчастной больной, как перенести презрительные взгляды её соседей? И как набраться духу продолжить лечение, когда все кругом видят твою беспомощность? – «Эх ты, горе-врач!». Виктор Абрамович тоже расстроен. Мы входим в громадную палату, где лежит десять человек. Нас встречает неприязненное молчание. Виктор Абрамович садится около постели больной, несколько мгновений сокрушенно молчит, сочувственно смотрит ей прямо в глаза, потом вздыхает и говорит с непритворным чувством: «Бедняжка, как же Вам тяжело было этой ночью!». Я поражен: разве можно так открыто признавать свою врачебную неудачу, да ещё в присутствии других больных! На его месте я бы сделал вид, что ничего особенного не произошло, и молча приступил бы к своему ежедневному обследованию. Едва я успеваю так подумать, как, к моему изумлению, с лица больной исчезают ожесточенность и вражда. Что же произошло? Мой учитель не стал скрывать свое поражение. Но его непритворное огорчение и сочувствие показали, что он удручен не как профессионал, у которого произошла досадная осечка, а как обычный человек, которому не удалось помочь другому человеку в беде. Он от души, бесхитростно пожалел больную. Конечно же, она почувствовала это, и ей стало легче; разочарование и недоверие к доктору исчезли. «Ну что ж, приступим к делу». По ходу рутинного расспроса и обследования Виктор Абрамович как бы мимоходом подчеркивает даже мелкие положительные детали: «Так зуд сегодня поменьше? – Отлично! И стул был? – Очень хорошо!». Обращаясь ко мне, он говорит: «Н.А., а ведь экстрасистол сегодня определенно меньше!». Больные, как правило, ощущают перебои сердца, и потому она убеждается, что Виктор Абрамович не обманывает её. Я понимаю, что всё это не имеет решающего значения, но не только больная, но даже и я приободряюсь. Окончив обследование, В.А. говорит: «Голубушка, конечно, положение трудное, но сдаваться мы не будем». И снова он искренен. Он не отвергает очевидное и не прячется за избитые оптимистические фразы, которые были бы так неуместны в этой печальной ситуации. Но как раз эта честность помогает больной поверить всем его последующим словам, пробуждающим надежду. Виктор Абрамович диктует новые назначения и объясняет нам, молодым врачам, цель каждого из них. На самом же деле он незаметно показывает больной, что доктор не растерян, что у него есть ясный и разумный план дальнейших действий. Все больные в палате с любовью и обожанием смотрят на моего дорогого учителя, и я начинаю понимать, что для того, чтобы стать хорошим доктором, недостаточно научиться диагностировать разные болезни и запомнить лекарства против них; надо еще овладеть искусством общения с человеком, который страдает…
Никогда ещё не приходилось мне встречать такое поведение врача. Всё, что делал Виктор Абрамович в то памятное утро, было очень просто и в то же время необычайно полезно, умно и человечно… Конечно, я и раньше кое-что слышал и даже читал о психотерапии, но здесь я впервые увидел, что это такое на самом деле. Впечатление было сильнейшее. С тех пор меня стала интересовать психология взаимоотношений между врачом и больным. Более полувека я постоянно наблюдаю за своим поведением во время работы, за реакцией больных на мои слова и поступки, присматриваюсь, как поступают другие врачи. Интересуюсь я и специальной литературой, посвященной этой теме. И вот результат моих размышлений.
Итак, что же такое психотерапия? Обратимся для начала к справочникам. Из них наиболее часто используемым и универсальным является сейчас интернет-энциклопедия Википедия. Её полнота беспримерна; так, в её англоязычном варианте имеется (ноябрь 2013 г.) свыше четырех миллионов статей (для сравнения: в знаменитой 32-томной Британской энциклопедии всего 65 000 статей). В англоязычном издании Википедии определение этого термина таково: «Psychotherapy is an interpersonal, relational intervention used by trained
311
psychotherapists to aid clients in problems of living. (Психотерапия – это межличностное воздействие, применяемое специально обученным психотерапевтом для оказания помощи клиентам в жизненных проблемах)». В немецком издании Википедии объяснение еще более гро-
моздко: «die Behandlung psychisch, emotional und psychosomatisch bedingter Krankheiten,
Leidenszustände oder Verhaltensstörungen mit Hilfe psychologischer, d. h. wissenschaftlich fundierter Methoden durch verschiedene Formen verbaler und nonverbaler Kommunikation
(Лечениезаболеваний,страданийили расстройствповедения,обусловленныхпсихическими, эмоциональными или психосоматическим факторами, с помощью психологических, то есть научно обоснованных методов посредством различных форм вербального и невербального общения)». Согласно франкоязычной Википедии, это «une pratique visant à donner du sens,
à soigner et éventuellement à résoudre les problèmes découlant d'une souffrance psychique rencontrée par des individus et pouvant se manifester par des symptômes comme la depression, l’anxiété ou éventuellement par des troubles du comportement (т.е. практика, имеющая целью истолковывать, лечить и, по возможности, разрешать проблемы, проистекающие из душевного страдания личности, которые могут проявляться симптомами депрессии, тревоги или расстройствами поведения)». Наконец, в русском издании говорится, что «Психотера-
пия (от греч. psyché — душа и therapéia — забота, лечение, уход) — особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем или затруднений психологического характера».
Всё это звучит очень наукообразно и внушительно, но невольно возникает впечатление, что психотерапия – это какой-то особенный способ лечения, доступный только посвященным, и потому он не имеет отношения к повседневной работе обычного врача-интерниста. Ведь больные с депрессией, фобиями и другими выраженными нервно-психическими расстройствами встречаются в его практике довольно редко. Но даже если он и обнаружит у больного какой-то невроз, то, чтобы использовать психотерапию, придется отправить его к соответствующему специалисту.
То, что мой учитель делал в то памятное утро, не соответствовало моим тогдашним представлениям о психотерапии. Он не занялся анализом сновидений пациентки, не стал обучать её аутогенной тренировке или медитации; он не применил метод свободных ассоциаций, гипнотическое внушение или еще какую-нибудь экзотическую технику. И вообще, он не был дипломированным психотерапевтом. Больше того, я не помню, чтобы он упоминал этот термин в многочисленных беседах с нами, молодыми докторами. Да и не было у нашей тогдашней больной такого нервно-психического расстройства, при котором показано специальное психотерапевтическое лечение. Это была просто минута отчаяния, которая может случиться у каждого, когда так нуждаешься в моральной поддержке. И больная получила её в полной мере. Я присутствовал при сеансе подлинной и благотворной психотерапии. Ведь каково назначение психотерапии вообще, независимо от применяемой техники? – Помочь человеку психологическими средствами. Как раз это и сделал мой учитель. Какими же приёмами он воспользовался? Своим искренним сочувствием и теплом он показал больной, что она для него не просто трудный медицинский случай, а близкий ему человек, и что он ей сострадает. Именно такое отношение восстановило потерянное было доверие к врачу. Обида и замкнутость исчезли, больная вновь стала восприимчивой к словам ободрения. Но ободрение это заключалось не в произнесении тех банальностей, которые имеются на такой случай у всех нас. Каждое слово было продуманным и уместным именно в этой ситуации и потому убеждало по-настоящему. Вот почему они возродили у больной мужество и терпение, которые так важны для борьбы с болезнью.
Кому-то покажется, что называть психотерапией деятельность такого рода, значит не-
312
померно расширять рамки этого понятия. Но вот что говорит по этому поводу выдающийся американский психолог и психотерапевт Абрахам Маслоу (Abraham Maslow). В его книге «Мотивация и личность» (русский перевод опубликован в 1999 году) есть глава, посвященная психотерапии. Один из её подразделов озаглавлен: «ХОРОШИЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ КАК ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ». Там он пишет: «Заботу, любовь и уважение стоит счесть психотерапевтическими способами воздействия на человека, но особыми – такими, которые вполне под силу непрофессионалам.…Это очень мощные психотерапевтические средства, но они всегда направлены ко благу человека, они не могут причинить вреда никому».
Специальныеисследованияобнаружилистранный,напервыйвзгляд,факт.Эффективность психотерапии зависит не столько от того, к какой психотерапевтической школе принадлежит психотерапевт, и не от того, какую конкретно специальную методику он применяет, сколько оттого,удалосьли емувызватьдовериеисимпатиюпациента.Следовательно, личностьврача, его умение создать хорошие человеческие отношения с больным являются непременной, главной основой любого положительного психотерапевтического воздействия.
При встрече врача с больным неизбежно возникают какие-то человеческие отношения. Хорошими эти отношения можно назвать, когда больной чувствует, что им интересуются, что его уважают и готовы выслушать без критики и осуждения, что его понимают и готовы помочь. Оказавшись в атмосфере приветливости, теплоты, сочувствия, искренности, больной непременно испытывает облегчение. Тревога, которая сопровождает любую болезнь, отступает; приходит ощущение безопасности, возникает надежда. Вот почему эти отношения обязательно обладают положительным психотерапевтическим действием. Наоборот, если больной почувствует холод, равнодушие, тем более осуждение, неприязнь, презрение или насмешку, то и эти отношения непременно окажут психологическое воздействие, но только отрицательного свойства. Больной перестанет доверять врачу, замкнется; его естественное беспокойство относительно своей болезни усилится, а надежда на хороший исход ослабеет. Психотерапевтический потенциал неизбежно кроется в любом межчеловеческом общении, тем более в каждом общении врача с его пациентом. Один из персонажей Мольера с изумлением узнаёт, что он, оказывается, всю жизнь говорил прозой. Точно так же многие врачи даже не подозревают, что они постоянно используют психотерапию. Им кажется, что их конкретная специальность (терапия, хирургия и т.д.) не имеет с ней ничего общего. На самом же деле, любой акт врачевания непременно содержит в себе элемент психотерапии.
Благотворное психологическое воздействие может вызвать общение даже с человеком, не имеющим никакого медицинского образования. Для этого достаточно создать обычные хорошие человеческие отношения. Примером может служить эпизод из повести Н. Полевого «Повесть о настоящем человеке». Летчику Маресьеву ампутировали обе стопы. Молодой человек был в отчаянии: жизнь разрушена, никогда ему уже не летать! Его сосед по палате дал ему вырезку из газеты с рассказом о русском летчике времен первой мировой войны, который после такой же ампутации смог вернуться к своей профессии – на протезах! Кроме того, он рассказал ему и про Франклина Рузвельта, который смог стать президентом США, несмотря на паралич обеих ног. (В последующих изданиях этой книги упоминание о Рузвельте было выброшено – был разгар «холодной войны»…). Эта бесхитростная дружеская психологическая помощь оказалась необычайно эффективной. Молодой человек преодолел отчаяние, к нему вернулось мужество. Превозмогая боль, он неустанно тренировался на протезах, и в дальнейшем вновь стал боевым летчиком.
Но при встрече врача и больного возникают отношения особые. В отличие от будничного житейского контакта двух людей, здесь стороны не равны, их роли неодинаковы. Больной заранее допускает превосходство своего партнера и с самого начала рассчитывает на его по-
313
мощь, в том числе и психологическую. Любое ощущение нездоровья вызывает у человека естественное чувство беспокойства и тревоги. Он не знает, что с ним, не опасна ли его болезнь, сможет ли он выздороветь, сможет ли он снова работать и т.д. Поэтому, когда он обращается к врачу, то он хочет не только облегчения телесного страдания. Больной хочет увериться, что доктор знает свое дело; он жаждет ответа на все заботящие его вопросы. Он нуждается не только в таблетках или в операции, но и в успокоении, ободрении, моральной поддержке. Он уже готов с доверием выслушать всё, что ему скажут. Впрочем, он ищет опору не только в словах врача, но и во всём его поведении. Больной сам придает психотерапевтический смысл любому лечебному акту, даже если врач не позаботится об этом.
Со своей стороны, доктор чувствует свое преимущество перед партнером благодаря медицинским знаниям и опыту, и потому его слова авторитетны, а поведение уверенно. Таким образом, в этой ситуации обе стороны невольно порождают психотерапевтический эффект. Вот в чём главная разница между тем медицинским лечебным средством, которое называют психотерапией, и обычной моральной поддержкой, которую люди оказывают друг другу в повседневной жизни. Если же вдобавок врач понимает, что у каждого больного есть потребность в такой поддержке, и сознательно идет навстречу ей, тогда благоприятное психологическое воздействие многократно усиливается.
Врачебная деятельность такого рода, несомненно, является психотерапией, но это, если так можно выразиться, психотерапия неспецифическая, повседневная. Она не бросается в глаза, и учебники посвящают ей всего несколько строчек. Однако это незаметное благотворное воздействие на душевную жизнь больного человека необычайно важно. Любая психотерапевтическая методика, какой бы сложной или экзотической она ни казалась, является всего лишь видимой, заметной верхушкой громадного айсберга, называемого психотерапией вообще. Все старания дипломированного психотерапевта могут оказаться тщетными, если он не использует эту неспецифическую психотерапию, а проще говоря, если он не ободрит больного и не одарит его своим человеческим теплом и сочувствием.
В этом отношении поучительна разница между судьбой Фрейда – ученого и Фрейда – практического врача психотерапевта. С одной стороны, он стал одним из самых знаменитых ученых двадцатого века, и это не удивительно: ведь, подобно Колумбу, он тоже открыл громадный, неведомый до того мир – мир бессознательного. Но точно так же, как Колумб ошибочно считал до конца своих дней, что он просто другим путем приплыл в Индию, так и Фрейд ошибся в своих выводах. Он заключил, что человек - это существо злобное, агрессивное, эгоистичное, всегда озабоченное сексуально, находящееся во власти разрушительных инстинктов; если дать им волю, то они приведут к кровосмешению, убийству и прочим преступлениям. Поэтому в отношении Фрейда – врача к пациенту нет живого человеческого участия, а есть отчужденность, холодное любопытство естествоиспытателя, и даже легкое презрение к «венцу творения». Естественно, больные быстро угадывали это, и, как он сам признавался, приемная его кабинета для частных консультаций нередко пустовала. По-видимому, доктор Зигмунд Фрейд так и не добился в Вене широкой популярности среди больных …
Итак, психотерапия в медицине может быть использована в двух вариантах. Один из них заключается в применении тех специальных методик, которые характерны для психотерапии в привычном (правильнее сказать, в самом узком) смысле этого термина. Это психоанализ, аутогеннаятренировка,медитация,экзистенциальнаятерапия,психодрамаит.п.Дляовладения этими методам требуется длительное обучение и тренировка. Кроме того, все эти лечебные процедуры рассчитаны на продолжительные курсы и дают эффект спустя недели и месяцы. Поэтому применять их целесообразно только при очень серьезных нервных расстройствах (фобии, навязчивые состояния, депрессия). Такие случаи составляют ничтожную долю от
314
общего числа больных, которые обращаются к врачам наиболее массовых специальностей - к терапевтам или к хирургам. Работая многие годы врачом общей практики и постоянно обращая внимание на душевное состояние своих подопечных, я редко встречал больных, которым была показана такая специализированная психотерапия - не более нескольких раз в год.
Вот почему, как пишет Маслоу «Мы привыкли видеть в психотерапии своего рода крайнее средство, последний шанс, нечто подобное хирургическому вмешательству, например. К психотерапевту обращаются, главным образом, глубоко нездоровые люди, и потому в сознании большинства населения, как впрочем, и в сознании самих терапевтов, психотерапия приобрела оттенок роковой неизбежности, ужасной, трагической необходимости».
Но значит ли это, что остальные больные, а их громадное большинство, совсем не нуждаются в психологической помощи? Конечно, нет. Как любая неожиданность, болезнь непременно вызывает у человека настороженность, тревогу. Дальнейшая реакция может быть различной – от решимости бороться до паники и желания спастись бегством. А ведь исход болезни зависит не только от состояния сердца, легких, печени или иммунной системы, но и от мужества больного, его воли к жизни. Страх, смятение, неуверенность – дурные помощники в любом сражении. Вот почему успокоить больного, ободрить, дать надежду, укрепить выдержку – значит помочь преодолеть болезнь. В этом и состоит предназначение неспецифической психотерапии. Это вовсе не проявление сострадания и жалости, не утешение, подаваемое как милостыня несчастному мученику, а совершенно реальная медицинская помощь в борьбе с любой болезнью. Вот почему неспецифическая психотерапия должна быть непременной составной частью всякого лечебного плана.
Многие врачи используют такую психотерапию в своей повседневной работе, даже не замечая этого. И немудрено. Ведь эта психотерапия довольно близка к той душевной поддержке, которую все мы часто оказываем друг другу в обыденной жизни. Кроме того, больной сам придает психотерапевтический смысл всем словам и действиям врача. Врачу кажется, что он просто делает свое дело, но его приветливость, внимательность, добросовестность – всё это самым благотворным образом действует на пациента. Больной чувствует, что попал в надежные руки. Эта непреднамеренная польза может быть увеличена, если врач осознает свою психотерапевтическую функцию и поступает соответственно.
Конечно, главное – это действительно сочувствовать больному и искренне стараться помочь ему. Но важно, чтобы больной увидел это. Хороший актер не только переживает чувства своего персонажа, но и умеет показать это зрителю, убедить его. Так и врач должен стараться, чтобы его поведение и все его слова оказывали желаемое психологическое воздействие. Как же добиться этого?
Первое условие – больной должен почувствовать, что его внимательно слушают. И дело тут не в простой вежливости и даже не в том, что мы черпаем из рассказа важные диагностические сведения. У больного нередко есть потребность выйти из своего одиночества, поделиться хоть с кем-нибудь своими заботами и горестями. Латинское выражение dixi et anima levavi (сказал и душу облегчил) доказывает, что этот психологический факт известен давным-давно.
Вот необычное и трогательное подтверждение только что сказанному. Один американский врач решил как-то выяснить, сколько времени потребуется больному, чтобы рассказать о своей проблеме, если не прерывать его (Ann Intern Med. 2004; 140:144). В кабинет вошла симпатичная старушка лет за 70. Врач включил секундомер и спросил: «Ну, так что же Вас беспокоит?». Больная начала неторопливо описывать события последних недель. Соседка что-то заметила и сказала ей об этом, потом больная позвонила своей сестре, та посоветовала сходить к доктору, но моя сестра вечно паникует, а я сама не люблю беспокоить врачей.… Среди всего этого длинного и бессвязного рассказа промелькнуло, было, слово «кашель»,
315