Материал: Магазанник+Диагностика+без+лекарств

жалению, довольно часто больные начинают жаловаться то на слабость, то на сонливость, то на кашель. Замена одного лекарства другим помогает не всегда: либо новое средство не снижает давления, либо вызывает другое побочное действие. Нетрудно убедить больного перетерпеть несколько дней, пока пройдут, скажем, послеоперационные боли. Но как уговорить его годами принимать лекарство, которое постоянно вызывает неприятные ощущения? В результате, после нескольких проб выбираешь наименее тягостную для больного комбинацию, но при этом часто приходится довольствоваться давлением порядка 140-160/90 мм рт. ст.

Особую трудность представляет изолированная систолическая гипертензия, столь частая у пожилых людей. Кстати, авторы рассматриваемого отчета JNC 7 пишут, что «гипертензия встречается в более чем в двух третях лиц старше 65». Неужели пожилые люди почти все поголовно больны, да ещё одной и той же болезнью? Вот седина действительно бывает у большинства стариков, но ведь седина это не болезнь, а просто возрастной признак. Точно так же с возрастом изменяются эластичные свойства и прочность артерий, что чисто физически приводит к повышению систолического давления. Так может быть, именно эти изменения и являются причиной цереброваскулярных катастроф, а систолическая гипертензия просто свидетельствует о возрастных изменениях сосудов? Ведь мозговые инсульты бывают у стариков и при совершенно нормальном давлении. Но если систолическая гипертензия вызвана возрастом, то ликвидировать её так же трудно, как и другие естественные признаки старения. Впрочем, вполне возможно, что на этот физиологический процесс иногда наслаивается настоящая гипертоническая болезнь. В этом случае риск инсультов, естественно, увеличивается, и тогда стремление снизить давление будет вполне оправдано. Как бы то ни было, даже при самом добросовестном лечении редко удается снизить систолическое давление у пожилого больного до 150–140 мм рт. ст., особенно, если относишься к пациенту с сочувствием и стараешься не отравить его старость слишком усердным лечением…

Косвенным подтверждением утопического характера рекомендации добиваться у каждого больного с артериальной гипертензией давления меньше 140/90 служит недавно проведенное исследование в Дании. Было опрошено 184 семейных врача, под наблюдением у которых находилось 5413 гипертоников со средним возрастом 66 лет. Только у 29% больных удалось снизить артериальное давление до рекомендуемого предела. Авторы исследования отмечают, что 32% больных получали только одно гипотензивное средство, и 39% – всего два средства. Это явный прокурорский намек на то, что если бы семейные доктора лечили более старательно (так и хочется сказать «более агрессивно»), то и результаты оказались бы лучше. Но стоит ли подозревать такое большое количество датских семейных врачей в недобросовестности? Гораздо проще предположить, что многие доктора поначалу действительно старались снизить артериальное давление во что бы то ни стало до рекомендуемых пределов, но их попытки так часто вызывали нежелательные побочные явления, что приходилось довольствоваться более скромными результатами. Этим можно также объяснить, почему больные получали всего одно или, самое большее, два гипотензивных средства: ведь в возрасте 66 лет часто приходится принимать и без того множество таблеток (по поводу диабета, простатизма, атеросклероза, бессонницы, запора и т.д.). Невозможно заставить человека принимать годами целые пригоршни таблеток…

P.S. А вот еще пример, к чему может привести увлечение доказательной медициной, если не умерять его здравым смыслом. Недавно в British Medical Journal (BMJ 2009;338:b1665)

опубликована большая статья трех английских профессоров. Это суммарный обзор, или, как теперь говорят, мета-анализ 147 отдельных исследований, посвященных одному вопросу – действительно ли лекарства против повышенного артериального давления уменьшают вероятность инфарктов миокарда и мозговых инсультов. Всего, таким образом, было охвачено 985 000 человек (!!!) – величина громадная даже по меркам доказательной медицины. Сводные

266

данные подверглись тщательной статистической обработке, представлены многочисленные графики и таблицы. Всё это создает впечатление большой надежности и достоверности. Но вывод авторов статьи буквально ошеломляет. Для того чтобы спасти человечество от сердечнососудистых катастроф, они предлагают давать небольшие дозы гипотензивных средств (всё равно каких) ВСЕМ ЛЮДЯМ СТАРШЕ 55 ИЛИ 60 ЛЕТ ПОГОЛОВНО без всякого измерения артериального давления!!! Правда, когда изумление проходит, то при более внимательном чтении оказывается, что никто из авторов не занимается практической лечебной работой: один из них – профессор эпидемиологии, другой – профессор медицинской статистики, а третий – профессор «экспериментальной и профилактической медицины». Вдобавок, двое из них несколько лет тому назад запатентовали некую комбинацию статина, трех гипотензивных средств, аспирина и аскорбиновой кислоты, утверждая, что эта смесь уменьшает риск сердечнососудистых катастроф у всех лиц старше 55 лет…

Я хотел бы закончить эти размышления словами известного американского кардиолога Бернарда Лауна (Bernard Lown). В своем персональном блоге он написал 23 марта 2011 г.: «Доктора гордятся тем, что они практикуют доказательную медицину. Но это самая простая её часть. Гораздо труднее практиковать индивидуализированную медицину. Еще труднее заниматься таким лечением, которое связывает воедино два человеческих существа. А настоящее чудо возникает только тогда, когда больной позволяет доктору взглянуть поглубже в свои глаза »…

267

ЕСТЕСТВЕННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

В 1868 г. знаменитый французский врач Труссо сказал в свой вступительной лекции к курсу внутренних болезней: «Знать естественный ход болезней – это больше, чем половина всей медицины.… Познать ход болезней – это самое важное, самое фундаментальное понятие для практического врача». Выражение «естественная история болезни» означает, как протекает данная болезнь сама по себе, с самого начала и до выздоровления или до смерти безо всякого медицинского вмешательства. Польза такого понятия очевидна. Только зная естественное течение болезни, можно оценить истинную пользу наших лечебных мероприятий – действительно ли они укорачивают длительность заболевания, или уменьшают частоту осложнений, или, наконец, предупреждают наступление смертельного исхода. Как ни странно, в наше время оно почти позабыто. В англоязычном издании Википедии статья, посвященная этому выражению (natural history of disease), занимает всего 8 (восемь!) строчек. Такая же статья (но более подробная) есть ещё в испанском и португальском издании Википедии, а также в её вариантах на каталонском (!) и тамильском (!!!) языке, вот и всё. Однако её нет ни в русском издании, ни в немецком, ни во французском, ни в итальянском (данные на ноябрь 2012 г.)… Выяснить естественную историю болезни трудно. Ведь как врачи, так и больные, да и всё общество считают морально недопустимым оставить заболевшего человека без медицинской помощи и ограничиться только наблюдением. И всё-таки можно получить представление о том, как протекала бы та или иная болезнь, если бы её не лечили. Например, каждый врач со сколько-нибудь продолжительным стажем встречает иногда больных с запущенным, то есть поздно обнаруженным и потому не леченым раком. Каждый из таких случаев неизменно заканчивается смертью в ближайшие месяцы или годы. Реже, но всё же бывает, когда врач обнаруживает рак на относительно ранней стадии, но больной решительно отказывается от лечения, и тогда врач имеет возможность наблюдать дальнейшее самостоятельное развитие драмы. Также и в этой ситуации финал всегда один – спустя довольно короткое время больной умирает от этой болезни. Таким образом, естественная история рака общеизвестна – это неуклонно прогрессирующее заболевание, которое без лечения непременно приводит больного к смерти в течение всего нескольких лет с момента обнаружения.

При некоторых заболеваниях врачи используют разные, иногда совершенно противоположные методы лечения, а течение болезни оказывается, в сущности, одинаковым. Вспомним известную шутку, что если простуду не лечить, то она длится семь дней, а если лечить, то она заканчивается через неделю. Ясно, что такое лечение не изменяет естественного течения болезни.

А вот какова естественная история артериальной гипертонии? Здесь ситуация гораздо сложнее. Иногда мы обнаруживаем повышенное артериальное давление неожиданно при обычном, рутинном измерении, хотя пациент обратился совсем по другому поводу. В этом случае остается неизвестно, случайный ли это подъем, или давление у этого человека уже давно повышено. Ведь обычно повышенное давление долго не сказывается на самочувствии. Таким образом, начало гипертонии остается в тумане, и потому наши представления о её реальной длительности не очень надежны. Скорее всего, эта болезнь ещё более продолжительна, чем нам кажется. С другой стороны, каждый врач знает больных, у которых артериальное давление остается высоким уже многие годы, несмотря на попытки лечения. При

268

этом общее состояние нередко оказывается вполне удовлетворительным. Отсюда следует, что артериальная гипертония может иногда протекать очень долго (годы и даже десятилетия) и не причинять явного вреда.

Впрочем, гораздо чаще врачу приходится иметь дело с больными, у которых длительная гипертония всё-таки привела к какому-то серьезному ухудшению общего состояния, к инвалидности, а то и к смертельному исходу. Эти последствия гипертонии общеизвестны: «У не леченого пациента с гипертонией есть большой риск декомпенсации левого желудочка сердца, инфаркта миокарда, мозгового кровоизлияния или мозгового инфаркта, а также возникновения недостаточности почек в относительно молодом возрасте» (Справочник Мерка, 17 изд., 1999 г.).

Итак, злокачественная опухоль при отсутствии лечения непременно заканчивается гибелью больного (100% смертность от болезни). Напротив, при длительной артериальной гипертонии есть лишь увеличенная возможность получить новое тяжелое и опасное заболевание. Иными словами, естественная история артериальной гипертонии имеет несколько возможных финалов. Часть из них хорошо знакома каждому интернисту, ибо их лечением он занимается чуть ли ни каждый день. Но помимо этих печальных вариантов вполне возможен, стало быть, и совсем другой финал: гипертония сопровождает человека многие годы и даже десятилетия, но, несмотря на это, он благополучно доживает до глубокой старости; или же смерть наступает совсем от другой причины (рак, несчастный случай, воспаление легких и т.п.).

Возникает вопрос, в каком проценте случаев бывает этот, если так можно выразиться, благоприятный исход, то есть, как часто продолжительная артериальная гипертония не приводит ни к мозговому кровоизлиянию, ни к тяжелому заболеванию сердца или почек, и гипертоник умирает от другой причины, не вызванной повышенным кровяным давлением?

Есть много эпидемиологических работ, которые содержат фактические сведения, косвенно дающие ответ на этот вопрос. Вот краткая выписка из обширного отчета Национального центра по медицинской статистике США за 1996 год (Current Estimates From the National Health Interview Survey, 1996). Эти результаты заслуживают особого внимания, поскольку они основаны на обработке данных всей системы здравоохранения США и потому отражают истинную заболеваемость всего населения страны, а не какой-то произвольной статистической выборки.

Частота некоторых заболеваний в США

Из таблицы следует, что в молодом возрасте (от 18 до 44 лет) гипертония встречается у 5% населения, а частота ИБС и ЦВБ вместе составляет в этом же возрасте всего 0,4+0,2 = 0,6%. Но ведь нередко ИБС и ЦВБ бывают у больных с совершенно нормальным давлением, и тогда гипертония не является причиной этих заболеваний. Допустим, что только у половины этих больных давление было повышено; их окажется 0,6%:2 = =0,3%. Но и это еще не всё. Мозговой инсульт даже у гипертоника может возникнуть не вследствие разрыва сосуда из-за чрезмерно высокого давления, а совсем по другой причине (тромбоз, тромбоэмболия). Более того, мозговые кровоизлияния составляют всего 17% всех инсультов, тогда как ишемические инсульты бывают гораздо чаще – 83% (Stroke. 1999; 30: 736-743). Поэтому количество больных, у которых поражение сердца или мозга связано с гипертонией, на самом деле даже меньше, чем 0,3%. С учетом этого сделаем несложный расчет. Итак, на 1000 лиц в возрас-

269

те 18-44 года в США приходится 50 гипертоников, из которых, самое большее, 3 человека имеют к тому же поражение сердца или мозговых сосудов. Иными словами, из 100 больных гипертонией в возрасте от 18 до 44 лет сердечное или мозговое осложнение возникает всего у 6 человек, то есть у одного гипертоника из семнадцати – не очень-то часто.… Правда, можно возразить, что в таком относительно молодом возрасте гипертония обычно ещё не очень давняя, и потому она еще не успела вызвать осложнения. Возьмем зрелый возраст 45–64 года. Точно такой же расчет показывает, что даже в этой возрастной группе сердечные или мозговые осложнения возникают только у 16 гипертоников из 100, или у одного из шести; следовательно, у пяти гипертоников из шести этих осложнений не будет.

Иными словами, артериальная гипертония вызывает ишемическую болезнь сердца или сосудистое поражение головного мозга у явного меньшинства гипертоников. Я уже не говорю о почечной недостаточности: она, как осложнение гипертонии, наблюдается очень редко; это может подтвердить любой врач на своем опыте. В целом же приходится заключить, что артериальная гипертония является в большинстве случаев заболеванием с относительно благоприятным прогнозом…

Этот неожиданный вывод противоречит общепринятой практике энергичного лечения каждого больного гипертонией, как болезни очень опасной. Как объяснить этот парадокс?

Рассмотрим сначала самый многочисленный вариант этой болезни, а именно гипертонию пожилых людей. С возрастом её частота неуклонно и круто возрастает. Так, по данным другого, тоже очень солидного источника (Seventh Report of High Blood Pressure – JNC 7),

если в возрасте от 18 до 44 лет гипертонию находят у 5% населения, то в возрасте 60-69 лет её обнаруживают уже у половины населения. А среди тех лиц, которые имели нормальное давление в возрасте 55-65 лет, но дожили до 80-85 лет, гипертонию находят в 90%, то есть, почти у всех. Невозможно предположить, что практически все пожилые люди болеют одной и той же болезнью. Зато совершенно ясно, что по мере старения многие свойства и параметры организма закономерно и существенно меняются. С годами аорта и отходящие от неё крупные сосуды теряют свою эластичность, становятся более жесткими и неподатливыми. В этом, кстати, можно легко убедиться, рассматривая стандартные рентгенограммы грудной клетки: у пожилых людей грудной отдел аорты виден гораздо чаще и лучше, чем у молодых из-за большей плотности. Эти отвердевшие стенки крупных магистральных сосудов уже не могут легко расширяться, чтобы свободно воспринять всю кровь, выбрасываемую ле-

вым желудочком сердца при каждой систоле. В результате давление в аорте во время систолы возрастает значительно выше обычного. Однако, если отток крови из аорты в мелкие артерии и дальше на периферию свободен, то есть, если артерии и артериолы не спазмированы, то во время диастолы давление в аорте успевает снизиться до нормы с тем, чтобы вновь подняться при следующем сердечном толчке.

Следовательно, такая изолированная систолическаягипертония - это не болезнь, которую надо обязательно лечить, а всего лишь одно из проявлений нормального процесса старения. Именно это объясняет, почему её так трудно снизить с помощью лекарств до «нормы», за которую принимают систолическое давление молодых людей (120-130 мм рт. ст.). Каждый практический врач знает, что это либо совсем не достижимо, либо удается ценой значительных побочных явлений. Это подтверждают и многочисленные отчеты о лечении гипертонии: диастолическоедавлениеудаетсянормализоватьпримерноу90%больных,тогдакаксистолическое давление удается снизить до нормы только у 50% (Circulation. 2005; 111: 1094-1096).

Правда, здесь надо сделать одну существенную оговорку. Некоторые проявления старости, как, например, седина или морщины, никак не сказываются на образе жизни пожилого человека, и потому их никто не считает болезнью. Но другие последствия процесса старения при некоторых условиях можно считать уже болезнью. Так, изнашивание и истирание су-

270