размышлял и тревожился: быть может, всё-таки прав специалист-уролог, а я, как терапевт, уж слишком осторожен? Мои сомнения прекратились только через несколько месяцев: больной рассказал мне, что он поехал в столицу, обратился там частным образом к очень известному профессору – урологу, и тот также высказался против операции. С тех пор прошло уже семь лет, а состояние этого больного остается стабильным…
Вред можно причинить не только действием, но и словом. Вот невыдуманный случай из практики. Врач-пенсионер73летуже перенеснесколькосерьезныхопераций:шунтирование венечных артерий сердца, двустороннее шунтирование сонных артерий. В последнее время возникла новая проблема: он почти не может ходить из-за тяжелого артроза тазобедренных суставов, и ортопед настоятельно рекомендует пластику тазобедренного сустава. Естественно, больного предварительно посылают на консультацию к кардиологу. Тот добросовестно обследует больного самыми современными методами с целью выяснить, не навредит ли ему предполагаемая операция, не окажется ли она слишком опасной из-за сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы. В своем официальном заключении он пишет, что «в настоящее время не обнаружены признаки недостаточности сердца и ишемии миокарда, и потому нет прямых противопоказаний для операции на тазобедренном суставе, но оперативный риск в данном случае значительно больше обычного». Все это правильно и очень важно для хирурга. Но ведь перед кардиологом живой человек, да еще доктор в прошлом, и он хочет сам услышать мнение специалиста. Это естественно, и кардиолог дружески, доверительно говорит ему, как коллега коллеге: «Ну, что ж, может, Вы и выдержите эту операцию…». Формально он прав. Во всяком случае, он сказал больному всю правду, то есть сделал то, что многие теперь считают важнейшим условием успешной врачебной работы. И ведь он наверняка знает лозунг «не навреди». Именно поэтому, проводя пробу с физической нагрузкой, он бдительно следит за состоянием своего подопечного и немедленно прекращает ее при появлении болей, одышки или аритмии сердца, то есть он, вроде бы, следует завету Гиппократа. Но его слова обнаруживают такое непонимание человеческой психологии, такую черствость души, что невольно диву даешься. Неужели он не догадывается, что такие слова лишают больного надежды и повергают его в уныние? А ведь исход любой операции зависит не только от состояния сердца, легких или печени, но и от мужества больного, его бодрости и воли к жизни. Охотно допускаю, что этот кардиолог является специалистом самого высокого класса, и что его экспертные заключения очень надежны. Но вряд ли про такого врача можно сказать, что ему ведомо искусство не вредить больному... Иногда произведение художника отличается от неуклюжей кустарной работы всего лишь мелкими деталями, но именно они оказываются решающими. Больному можно сказать: «Дорогой коллега, ведь Вы сами понимаете, что Ваш стакан уже наполовину пуст», а можно сказать: «Ничего, все-таки у нас с Вами еще осталась половина стакана!». Вроде бы это одно и то же, но психологическое, а значит и врачебное воздействие совершенно разное...
Итак, искусство не навредить больному требует от врача не только профессиональных знаний. Надо, чтобы он всякий раз ставил себя на место своего пациента и принимал близко к сердцу все его проблемы. Но тогда, среди прочего, следует подумать и о кошельке человека, доверившегося нам. Это далеко не пустяк. Кто чаще всего болеет? – Старики и пенсионеры, которые и так уже вынуждены экономить на всём. Впрочем, и для человека в расцвете лет даже временная нетрудоспособность нередко создает денежные трудности. Стало быть, составляя план лечения, надо не только вспомнить фармакологию, но и подумать, сколько стоят лекарства, которые можно применить в данном случае.
Изобилие современного рынка лекарств поражает воображение. Как только одной фармацевтической фирме удается создать лекарственное вещество с совершенно новым механизмом действия, другие фирмы немедленно начинают выпускать похожие средства, кото-
256
рые отличаются от первоначального лишь настолько, чтобы их можно было запатентовать. Естественно, каждая фирма рекламирует свою продукцию. Она щедро финансирует клинические исследования в надежде убедить врачей, что ее препарат лучше, чем аналогичное средство, выпускаемое конкурентом. Почти в каждом номере любого медицинского журнала публикуются результаты таких сравнительных исследований. Они используют массовые наблюдения, применяют плацебо, двойной слепой опыт, обрабатывают материал изощренными статистическими методами. Всё это создает впечатление необычайной надежности и объективности. Главный вывод обычно состоит в том, что новое средство предпочтительнее старого. Пусть преимущество это составляет всего несколько процентов, но «разница статистически достоверна»! Проще говоря, нам сообщают, что это новое лекарство чуть-чуть лучше, чем прежнее. Не буду спорить. Более того, я с удовольствием заменю в своей врачебной практике старое лекарство на это новое. Но пусть мне сообщат среди прочего, что новое лекарство не только чуть-чуть лучше, но что оно и дороже прежнего тоже лишь чуть-чуть… Увы, нередко больного заставляют платить за новое лекарство в два-три раза больше, чем за аналогичное старое, хотя реальное преимущество (если оно вообще имеется) составляет всего несколько процентов. Вот несколько примеров.
Уже многие годы мы широко используем противовоспалительное и обезболивающее средство ибуфен (ибупрофен, артофен, пропионовая кислота). На десять дней лечения обычно требуется 30 таблеток по 400 мг, за что член больничной кассы должен заплатить 11 шекелей. Недавно появилось новое лекарство для тех же целей – адвил. Как явствует из прилагаемой инструкции, это тот же самый ибупрофен, только в жидком виде, и расфасован он в красивых зеленых капсулках. Несмотря на то, что в каждой капсуле содержится всего 200 мг ибупрофена, т.е. в два раза меньше, коробочка с двадцатью капсулами стоит 26 шекелей. Значит, чтобы десять дней принимать это лекарство в стандартной дозе по 400 мг трижды в день, больной должен заплатить не 11 шекелей, а 78 шекелей, в семь раз больше! Другой пример. Тридцать таблеток снотворного лориван (лоразепам, ативан) стоят всего 7 шекелей, а тридцать таблеток другого снотворного бондормин (бротизолам, лендормин) из той же самой химической группы бензодиазепинов стоят 33 шекеля, т.е. почти в пять раз дороже. Невозможно представить, что бондормин в пять раз лучше лоривана. За что же тогда платит больной?
Не спорю, если новое лекарство увеличивает шансы на спасение от смертельно опасной болезни пусть всего на несколько процентов по сравнению с прежним, его применение будет оправдано, невзирая на высокую цену. Но ведь таких лекарств очень мало. В громадном большинстве случаев врач имеет возможность выбирать из целого ряда медикаментов примерно одинаковой эффективности. Конечно, каждое из них имеет свои особенности: одно действует быстрее, другое – более длительно, третье как будто дает меньше осложнений и т.д. Но эти различия, как правило, не столь велики, чтобы объяснить громадный разброс в ценах. При этом совсем не обязательно, что самое дорогое лекарство является действительно самым лучшим. Многие лекарства быстро сходят со сцены, несмотря на самую лестную аттестацию в научных статьях.
Так, в первую половину ХХ века самым сильным средством для лечения сердечной недостаточности считался дигиталис (наперстянка). Сначала использовали просто порошок из листьев этого растения, затем стали применять отвары и спиртовые настойки. Потом появились еще более активные экстракты, свободные от балластных веществ, и, наконец, врачам были предложены в чистом кристаллическом виде гликозиды дигоксин и дигитоксин
– действующее начало наперстянки. Кроме того, оказалось, что в некоторых других растениях (строфант, адонис, ландыш, олеандр и др.) есть вещества, похожие на глюкозиды наперстянки как по химическому строению, так и по их лечебному действию на сердце. Поэтому в популярнейшем справочнике М.Д.Мошковского «Лекарственные средства», вышедшем
257
в 1972 году седьмым изданием, в главе «Сердечные глюкозиды» были подробные сведения о 39 (!) таких лекарствах. Вот этот поучительный список: Pulvis foliorum Digitalis; Infusum fol. Digitalis; Extractum Digitalis siccum; Digitoxin; Gitalen; Cordigit; Digoxin; Celanid; Abicin; Acetyldigitoxin; Lantosid; Dilanisid; Digalen Neo; Satiturani; Succudifer; Digicilenum; Digicil; Inf. Herbae Adonidis vernalis; Extr. Adonidis vernalis siccum; Adonisidum; Adonisidum siccum; Cordiasidum; Strophantin; Tinct. Strophanti; Tinct. Convallariae majalis; Extr. Convallariae sicc.; Convallotoxin; Corglycon; Erysimin; Erysimosid; Cardiovalen; Cymarin; Olitorisid; Neriolin; Cornerin; Periplocin; Gomphotin; Corelborin. Надо особо подчеркнуть, что среди этих названий нет синонимов: каждое из них обозначает отдельный препарат с индивидуальной химической и фармакологической характеристикой! Каждое из этих лекарств, несомненно, обладало кардиотонической активностью: об этом свидетельствовали соответствующие экспериментальные и клинические исследования. Каждое из них имело среди врачей своих сторонников, и потому все они продавались в аптеках в одно и то же время. Но прошли годы, и что осталось от этого головокружительного изобилия? Только одно средство – дигоксин!
Нет сомнения, что такой же «естественный отбор» постепенно произойдет среди столь многочисленных ныне бета-блокаторов, кальциевых блокаторов, статинов и прочих новейших лекарств, которые не устает обрушивать на врачей фармацевтическая промышленность. Так стоит ли, сломя голову, тотчас прописывать больному самоновейшее средство только потому, что его расхвалили в последнем номере медицинского журнала? Лучше подождать результатов других исследований, а еще лучше пока справиться в аптеке, сколько стоит это новое лекарство…
258
ЗДРАВЫЙ СМЫСЛ И ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
Вноябре 1992 г. в одном из самых влиятельных медицинских журналов США появилась статья нескольких авторов под названием: «Доказательная медицина: новый подход к обучению» – (JAMA 1992; vol. 268, p. 2420-25). Это был своеобразный манифест, призывавший к преобразованию клинической медицины на новых методологических основах. Прежде врачи постигали новые истины и совершенствовали диагностику и лечение на основе тщательного изучения каждого больного в отдельности или их небольших групп. Такая практика объявлялась устарелой, мало достоверной и ненадежной. По-настоящему доказательными следовало считать только выводы, получаемые при исследовании большого количества больных в каждой группе. Особенно возрастает достоверность, если эксперименты планируют с учетом современных методических требований: контролируемый подбор больных (рандомизация), использование двойного слепого опыта, одновременное проведение наблюдений в нескольких крупных лечебных центрах. Нечего и говорить, что прежние примитивные методы количественной обработки результатов, вроде вычисления средней арифметической или процентов также неудовлетворительны; их надо заменить новейшими статистическими методами. Лечащий врач должен опираться в своей работе не столько на личный опыт, который всегда ограничен, и не на опыт и интуицию своих наставников, а на тщательно проверенные, бесспорные факты новой, доказательной медицины.
Чтобы убедить читателя в преимуществе этого нового, революционного подхода, авторы рассматривают следующий гипотетический случай.
Вприемный покой больницы поступает взрослый мужчина после типичного эпилептического припадка, случившегося у него впервые в жизни. Тщательное обследование, включая компьютерную томографию головы и ЭЭГ, не обнаруживает никаких отклонений от нормы. Больной, естественно, боится повторения таких приступов и хочет знать, как ему быть. Какой ответ он мог получить в прошлом? Дежурный врач мог посоветоваться со старшим врачом или с консультантом-невропатологом. Их общее мнение сводилось к тому, что риск повторных приступов велик, хотя никто из этих врачей не мог назвать точную цифру. Врач сообщает больному этот расплывчатый прогноз, советует не водить автомобиль и обратиться к своему врачу по месту жительства. В результате «пациент уходит в состоянии неясной тревоги». Совсем по-другому поступит врач, воспитанный в традициях новой, доказательной медицины. Первым делом он задает себе вопрос, известен ли ему точный прогноз первого эпилептического приступа. Убедившись, что таких сведений у него нет, он включает компьютер и проводит поиск в медицинских журналах на слова: эпилепсия, рецидивы, прогноз. Очень быстро он узнает, что риск рецидива у такого больного на протяжении первого года составляет 43-51%; через три года риск равен 51-60%; если на протяжении 18 месяцев не случилось ни одного приступа, то риск рецидива падает до 20%. Врач сообщает больному все эти цифры и советует обратиться к врачу по месту жительства. Теперь «больной уходит с ясным представлением о своем прогнозе».
Авторы зачарованы магией цифр и полны энтузиазма. Им кажется, что больной непременно разделит их оптимизм и почувствует облегчение от такой ясной перспективы. Им невдомек, что ему всё равно, скажут ли, что риск рецидива просто велик, или же, что риск равен 43-51%. Эта точность обманчива, потому, что она тоже не отвечает на самый главный вопрос. Ведь больного интересует только одно: попадет ли он в счастливую половину, и приступов у него больше не будет, или же окажется среди тех 50%, у которых приступы будут повторяться. Этого не знает даже доказательная медицина. Знаменательно, что в первом варианте, когда врач по-старинке сообщает только приблизительный прогноз, он рекомендует больно-
259
му, на всякий случай, не водить автомобиль. Напротив, врач новейшей формации этого не делает. Что это – забывчивость или бессердечие? Быть может, врач полагает, что, поскольку теперь больной имеет «ясное представление о своем прогнозе», он в состоянии сам решать, водить ему машину или нет…
Впрочем,этотнеудачныйпримернеослабляетсилуисправедливостьмногихутверждений манифеста. Действительно, современные многоцентровые исследования, которые планируют
иосуществляют с учетом новейших методологических требований, являются новым и очень мощным инструментом познания. Несомненно, они способствовали беспримерному прогрессу медицины в последние десятилетия и обещают нам новые достижения. Кроме того, врачи стали отчетливее понимать, что сведения, на которых они основывают свои диагностические
илечебные решения, имеют разную достоверность и надежность – от твердо установленных научных фактов до освященных традицией верований и даже предрассудков. Чем более достоверны знания, на которые опирается врач, тем успешнее должна быть его практическая работа. В результате термин ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА стал необычайно популярным.
Но стремление к достоверности не является чем-то новым в медицине. Еще Гиппократ в своем первом афоризме предупреждал, что «удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение затруднительно». Все наши великие предшественники отлично это понимали. Они делали свои выводы на более чем скромном по нынешним меркам количестве наблюдений
ине пользовались современными статистическими методами. Зато они компенсировали эти недостатки вдумчивым анализом и многолетней проверкой, прежде чем решались поделиться результатами со своими собратьями. Так, Дженнер (Edward Jenner, 1749—1823) во время эпидемии натуральной оспы заметил, что доильщицы коров, заразившиеся коровьей оспой, потом не заболевали натуральной человеческой оспой. Одну такую доильщицу Дженнер убедил дать себе привить натуральную оспу и получил отрицательный результат. В течение двадцати лет он продолжал наблюдения, и только потом (в 1796 г.) он решился привить одному мальчику сначала коровью, а потом настоящую оспу. Убедившись в успехе вакцинации, он смелее стал производить дальнейшие опыты, но опубликовал результаты ещё через два года. Точнотакжепоступил иWithering(1741-1799),которыйподарилмедицинедигиталис.В1775 г. один из его пациентов погибал от водянки. Withering считал случай безнадежным, но больной воспользовался снадобьем какой-то цыганки и поправился. Заинтересованный Withering
разыскал эту цыганку, чтобы узнать состав снадобья. Он проверил каждую составную часть и выяснил, что действующим началом является наперстянка. Затем он перепробовал на 163 больных разные части растения, разные способы употребления и разные дозировки. Только через десять лет он опубликовал результаты своих исследований.
Эти врачи использовали скромные и примитивные методы, но их логические заключения не опровергнуты вот уже двести лет! Разве это не шедевры доказательной медицины? Её современные методики впечатляют, но полученные с их помощью результаты являются только видимой вершиной айсберга всех наших знаний. Модное стремление к максимальной доказательности еще не делает медицину какой-то другой. Доказательная медицина – это та же самая медицина, которой обучали прежде, просто это более зрелая, более знающая медицина. По-настоящему преобразили медицину революции, связанные с именами Лаэннека, положившего начало инструментальной диагностике, Вирхова, утвердившего клеточную теорию
впатологической анатомии, Пастера, впервые показавшего громадную роль микроорганизмов во многих болезнях, Эрлиха – основоположника целенаправленного создания новых лекарств.
Даже самые массовые, тщательно спланированные исследования не гарантируют от ошибочных заключений. Вот свежий пример. В 1995 году было объявлено о «научном прорыве
влечении остеоартрита и ревматоидного артрита». Прежде врачи чаще всего применяли с
260