астму, хронический бронхит и т.п. В подавляющем большинстве таких случаев диагноз – пусть и приблизительный – становится ясным уже при первой встрече с больным, еще до получения лабораторных анализов и до проведения сложных инструментальных исследований. Следовательно, обычно у доктора довольно быстро возникает хотя бы ориентировочное представление о том, какая проблема имеется у данного пациента. Разумеется, он понимает, что хорошо бы сформулировать диагноз подробно и в соответствии с новейшей классификацией. Но перед ним уже встает совсем другая и гораздо более трудная забота – выбрать наиболее подходящее для данного больного лечение.
Чтобы поставить правильный диагноз, требуется умение, похожее на умение решить кроссворд. Действительно, в этой игре надо по косвенному описанию угадать слово, которое точно соответствует предложенным в этом описании признакам. Для этого надо, с одной стороны, обладать богатым словарным запасом (или, в применении к диагностике, знать очень много болезней), а с другой стороны, уметь быстро перепробовать в уме всевозможные ответы, даже те, которые, на первый взгляд, кажутся неуместными. Итак, это особое упражнение для ума, которое имеет дело с отвлеченными понятиями.
Напротив, лечение больного человека является чисто практическим и очень конкретным занятием. Оно требует совсем других навыков и способностей. Например, чтобы диагностировать пролежни, стоит лишь взглянуть на спину прикованного к постели больного. Но вот чтобы вылечить их, совершенно недостаточно сделать соответствующие назначения медицинской сестре. Надо и самому ежедневно проверять, всё ли делается, как надо, да к тому же и самому при каждом осмотре поворачивать и усаживать больного, заставлять его глубоко дышать, расправлять складки на простыне – короче, постоянно проявлять заботу. Хороший врач – это заботливый врач. (См. постскриптум в конце этой главы). Кстати, даже для того, чтобы обнаружить эти пролежни, надо не полениться повернуть лежачего больного и внимательно осмотреть спину, крестец и пятки, то есть, иными словами, быть заботливым и участливым человеком.
Другой пример. Диагностика хронического заболевания, будет ли это сахарный диабет, эссенциальная гипертензия, остеоартроз и т.п., не требует обычно особой сообразительности. Но как трудно лечить такого больного на протяжении многих лет подряд! Диагноз нередко долго остается прежним, но то и дело возникают всё новые и новые непредвиденные проблемы. Или течение болезни вдруг изменится, или лекарство потеряет свою прежнюю эффективность, или возникнет аллергическая реакция, или больной падает духом и перестает соблюдать предписанную диету и лекарственный режим. Приходится поэтому всякий раз исхитряться, менять лечение, снова и снова подбадривать больного, повторно преодолевать его непослушание. Всё это требует терпения, оптимизма, снисходительности, неустанной заботы о больном, быстрой реакции на перемены в его состоянии.
Наконец, важной составной частью любого лечения всегда является благоприятное воздействие врача на духовный мир своего пациента, независимо от того, идет ли речь о какомто анатомическом повреждении (болезнь «органическая»), или же о чисто функциональном страдании. Для того, чтобы приободрить больного, освободить его от страхов и отчаяния, пробудить волю к жизни, вызвать доверие к врачу и стремление всячески помогать ему – для всего этого следует обладать особыми качествами, совсем другими, чем те, что нужны для разрешения диагностической головоломки...
Итак, диагностика и врачевание – это не только разные сферы врачебной деятельности. Мало того. Мастерство в одной области отнюдь еще не гарантирует такого же совершенства в другой. Разумеется, крайне желательно, чтобы врач владел в равной степени, как искусством диагностики, так и искусством врачевания. Однако такое удачное сочетание встреча-
246
ется, увы, не часто, точно так же, как выдающийся композитор далеко не всегда обладает талантом исполнителя.
Когда мы лечим конкретного больного, мы должны выбрать из нашего багажа знаний только те сведения, которые имеют отношение именно к данному случаю. Следовательно, надо не только многое знать, но и еще уметь выбрать нужное. Собирая анамнез, надо выбрать наиболее подходящие вопросы; затем выбрать из многословного, а то и бестолкового рассказа больного только то, что относится к делу; далее, выбрать наиболее уместные в данном случае диагностические исследования; потом выбрать наиболее адекватный диагноз; наконец, выбрать наилучшее для данного больного лекарство или оперативное вмешательство.
Итак, нужно иметь обширные знания, и нужно научиться выбирать из этих знаний только то, что требуется в данный момент. Но это еще не всё. Надо еще приложить выбранное именно к тому человеку, которого мы лечим. Поясню примером. Можно дать покупателю первый попавшийся костюм. Иногда он окажется впору, но чаще будет либо болтаться как на пугале, либо стеснять все движения. Лучше поэтому прикинуть на глаз рост и телосложение клиента; тогда он чаще останется доволен, хотя иногда костюм все-таки будет мешковат или тесен. А всего лучше собственноручно снять все портновские мерки и сшить костюм. Вот он будет сидеть идеально, как влитой.
Так и в нашем лечебном деле можно просто назначить какое-нибудь из лекарств, рекомендуемых при данном диагнозе. Более добросовестный и внимательный доктор учтет вдобавок и возраст, и вес больного, и даже сопутствующие болезни. Например, по основному заболеванию показан атропин; но у больного имеется ещё и глаукома, так что придется поломать голову и чем-то его заменить. Или у больного ишемическая болезнь; учебник советует бетаблокаторы; но у этого больного брадикардия, а бетаблокаторы сами замедляют пульс. Стало быть, надо выбрать другое лекарство, которое поможет не хуже, но не усугубит брадикардию. А по-настоящему хороший доктор примет во внимание не только сопутствующие болезни, но и все особенности своего пациента. Например, больному положено лекарство, которое следует принимать три раза в день; но он работает или у него плохая память, так что вряд ли он будет аккуратно выполнять назначения; надо поэтому дать ему пролонгированный препарат, который он сможет принимать всего раз в день, либо утром до работы, либо вечером. Другой пациент - враг лекарств вообще и наверняка не согласится глотать ежедневно пригоршни таблеток; ему подойдет комбинированный препарат, в одной таблетке которого содержится сразу несколько лекарств, нужных для лечения.
Чтобы подобрать лечение, которое подойдет именно для данного больного, а не вообще для этой болезни, недостаточно обзавестись лабораторными анализами, рентгенограммами, консультациями и прочими медицинскими документами. Надо еще хорошенько вглядеться в своего подопечного, узнать его. Для настоящего врача пациент не просто объект, который подвергаютисследованиям,чтобывыяснитьдиагнозиназначитьлечение.Онвидитнетолько испорченныйклапансердцаиликамнивжелчномпузыре,онвидитживогочеловекацеликом, со всеми его особенностями. Поэтому-то он способен выбрать лечение, наиболее подходящее как раз для этого больного. Вот почему этот доктор чаще других достигает хороших результатов. Вот почему его называют хорошим врачом и больные, и товарищи по профессии.
Чтобы увидеть не только какую-то поломку механизма, но и больного человека целиком, не требуются дополнительные специальные приборы. Просто надо отнестись к своему по-
допечному так, как мы относимся к любому интересному для нас собеседнику – с любопытством, симпатией, дружелюбием и вниманием. Именно про медиков, особенно щедро одаренных этими прекрасными чертами характера, обычно говорят: «это врач от Бога». Но
247
свойства эти имеются у большинства людей. Правда, рутинная и тяжелая работа нередко ожесточает и даже озлобляет. А если вдобавок молодой врач берет за образец для подражания блестящего, но жесткого, а то и бравирующего своей грубостью специалиста, то постепенно энтузиазм и идеализм увядают, и он сам тоже становится черствым и холодным человеком. Надо сопротивляться таким воздействиям и культивировать в себе человечность, сострадание, сочувствие. Делать это надо не только потому, что так советуют величайшие мудрецы всех времен и народов, но и потому, что свойства эти самым прямым образом помогают в нашей профессиональной работе.
Нередко в одной и той же ситуации можно применить два вроде бы одинаково эффективных способа лечения – либо оперативное, либо консервативное. На чем остановиться? Что менее опасно для доверившегося мне человека? Чтобы принять наилучшее решение, недостаточно знать функциональное состояние сердца, легких, печени и почек. Не менее важно ознакомиться с условиями существования больного, понять его желания, надежды, заботы и страхи, оценить его мужество и волю к жизни. Для этого надо проникнуть в его внутренний мир. Больше того, надо самому проникнуться всеми его чувствами, поставить себя на его место. Вот тогда решение окажется наилучшим, воистину в интересах больного.
Недавно скончался римский папа Иоанн Павел II в возрасте 85 лет. В последние годы он еле передвигался в результате тяжелой и длительной болезни Паркинсона; судя по телевизионным изображениям, его мощный и бодрый интеллект также угасал. За несколько месяцев до смерти у него возникло простудное заболевание; состояние быстро ухудшилось настолько, что больного срочно госпитализировали, и пришлось прибегнуть к вспомогательной вентиляции легких. С болезнью удалось справиться, и папу выписали из больницы. Во время госпитализации его всесторонне обследовали. Врачи нашли, среди прочего, признаки ишемической болезни и заявили, что когда состояние больного стабилизируется, придется произвести зондирование сосудов сердца. Я был до крайности удивлен. Конечно, если перед доктором находится только изолированное сердце, и он видит лишь засорившиеся венечные артерии, то у него невольно появляется желание «прочистить» эти сосуды. Но ведь это сердце находится в теле дряхлого немощного старика, который к тому же почти полностью обездвижен паркинсонизмом. И если даже банальное простудное заболевание едва не привело к летальному исходу, то каковы же шансы успеха при агрессивном лечении ишемической болезни сердца? Сколько вообще этому больному осталось жить? Быть может, он умрет в ближайшие месяцы вовсе не от болезни сердца? (Кстати, так оно и произошло: еще через несколько недель возникла новая простуда, и папа скончался). Наконец, доктор должен принять в соображение, что это сердце глубоко религиозного человека, который твердо верует, что конец земного существования лишь освобождает бессмертную душу, чтобы она могла слиться с Богом. Такой человек не боится смерти и не цепляется за жизнь, особенно если она превратилась в жалкое прозябание. Все эти обстоятельства не менее важны для принятия врачебного решения, чем электрокардиограмма…
Кое-кому может показаться, что если врач интересуется не только болезнью, но и её владельцем – живым человеком, то такая любознательность выходит за рамки непосредственных медицинских обязанностей. На самом же деле именно этот широкий, не зашоренный взгляд помогает выбрать самое подходящее из того, что советуют учебники при данном заболевании. Кроме того, отношение к пациенту, как к человеку дает врачу еще одно, поистине драгоценное преимущество.
Ведь врач должен выбрать не только наилучшее соматическое лечение – лекарственное или хирургическое. Болезнь человека, если только он в сознании, всегда содержит большой психологический элемент. Чтобы воздействовать на него, надо проникнуть в душевный мир больного. Приветливость, сочувствие, отношение к собеседнику, как к человеку, а не как к
248
просителю, неподдельный интерес к мелким деталям болезни и обстоятельствам жизни, уверенное выполнение диагностических действий – вот ключи для этого входа вовнутрь. Такое поведение врача глубоко впечатляет больного, сразу вызывает у него благодарность, облегчение и доверие. Это благоприятное психологическое воздействие происходит, даже если врач не использует сознательно какие-то психотерапевтические методики или приемы, а просто занимается своей, казалось бы, чисто профессиональной работой. Теперь больной уже подготовлен, и даже избитые слова, что всё обойдется, что помочь можно, и что опасности нет, будут восприняты с доверием и радостью. В такой атмосфере все дальнейшие высказывания врача тоже окажутся плодотворными. Успокоить и ободрить больного, вдохнуть в него надежду на выздоровление, укрепить волю к жизни, заставить его самого активно бороться с болезнью и усердно, сознательно помогать врачу – разве всё это менее важно, чем таблетки или инъекции?.. А ведь это и есть психотерапия. Вот почему хороший врач всегда оказывает мощное благотворное психотерапевтическое воздействие, вот почему он всегда лечит не только саму болезнь, но и больного человека.
До сих пор мы обсуждали вопрос о том, что делает обладателя медицинского диплома хорошим доктором с нашей, с профессиональной точки зрения.
Но перенесемся по другую сторону баррикады и попробуем войти в положение больного человека. Его не интересует теоретические тонкости. Он просто хочет найти хорошего доктора и лечиться у него. Для пациента эта проблема является поистине жизненно важной и потомуэмоциональноокрашена.Однаковсвоихпоискахоннеможетвоспользоватьсянашим негласным, но настоящим, «гамбургским» счетом: ведь он ему неизвестен. («Гамбургский счет» - выражение, впервые использованное В.Шкловским. По его словам, результат схватки борцов на арене цирка всегда предрешается заранее антрепренером. Поэтому «раз в году в гамбургском трактире собираются борцы. Они борются при закрытых дверях и завешанных окнах. Здесь устанавливаются истинные классы борцов»). Правда, больной может спросить мнение своего семейного или какого-то другого врача, но, увы, довольно часто ответ будет уклончивым из-за нежелания обидеть товарищей по профессии. Что же делать?
Нередко больной просто выбирает обладателя солидного звания или должности (профессор, академик, заведующий отделением, старший врач и т.д.). Но здравый смысл предостерегает его, что не место красит человека, а человек место. Поэтому, чтобы получить дополнительную информацию, он расспрашивает тех, кого этот доктор лечил. Ведь, в сущности, больному всё равно, сколько научных статей написал доктор, какое у него звание или должность. Единственное, что имеет значение – умеет ли он хорошо лечить. И чем больше больных, которым он помог, чем больше хвалебных отзывов, тем вероятнее, что доктор и в самом деле хороший. Итак, решающее слово по эту сторону баррикады принадлежит не профессионалам, а самим больным. На первый взгляд, такая оценка и в самом деле наиболее адекватная: ведь судят по результатам!
Но как больной может оценить работу врача? Если помощь заключалась в производстве хирургической операции или, вообще, какой-то манипуляции (вправление вывиха, прием родов и т.п.), то результат очевиден даже для непосвященного, и не вызывает сомнений: исход либо удачный, либо неудовлетворительный. Поэтому оценка больными хирургов совпадает, как правило, с нашим, профессиональным мнением. Совсем в другом положении находятся интернисты, невропатологи, психиатры и представители других нехирургических дисциплин. Они занимаются, по большей части, болезнями хроническими, которые редко удается вылечить полностью. Даже в самом благоприятном случае речь идет обычно не о выздоровлении, а только об улучшении. Облегчение, которое испытывает при этом больной, может быть следствием не только удачного соматического лечения. Ведь хорошее самочувствие – это состояние психологическое. Оно зависит как от улучшенной работы внутренних органов,
249
так и от факторов психологических. Когда больной говорит, что ему стало лучше, то этим заявлением он сводит воедино два разных ощущения. Одно из них напрямик связано с действительно наступившим соматическим улучшением (например, исчезла боль или одышка). Но, кроме того, больной может испытать также успокоение, удовлетворение, душевный подъём. Эта гамма положительных эмоций свидетельствует о психологической перемене: больной освободился от страха и уныния, приободрился, поверил в возможность улучшения. Удельный вес этого эмоционального компонента в том общем чувстве облегчения, которое испытывает больной в результате лечения, может быть разным в разных ситуациях. Иногда радостное чувство вызвано, главным образом, соматическим улучшением. Иногда же больному становится легче просто потому, что его перестали терзать мрачные мысли; ему уже не кажется, что всё пропало; он вновь обрёл надежду и готов к борьбе. Эта перемена настроения является следствием благоприятного воздействия непосредственно на эмоциональную сферу, то есть это результат психотерапевтическогопроцесса. Важно подчеркнуть, что этот процесс отнюдь не обязательно является прямой заслугой доктора, и вот почему.
Независимо оттого, использует ли доктор какую-то психотерапию сознательно и активно, или он даже не помышляет об этом, в любом случае больной невольно ставит оценку врачу, и в результате либо проникается расположением к нему, либо отвергает его. При этом больному может понравиться вовсе не то, что доктор ему сказал, а какие-то черты его личности или даже просто манера его профессиональной работы (скажем, решительность, суровость, либо, наоборот, приветливость, мягкость и т.д.). Как бы то ни было, возникновение симпатии и доверия к доктору является результатом психологического процесса в голове больного. Именно это является основой любой психотерапии. Доктор может лишь способствовать этому, сознательно применяя те или другие психотерапевтические приемы и методы, но сам процесс совершается самостоятельно, иногда даже вопреки намерениям доктора. Иными словами, именно больной и только он придает психотерапевтический смысл деятельности врача и всему лечению.
Поэтому суждение больного о своем враче всегда включает, среди прочего, также и оценку той моральной помощи, которую он получил при общении с ним. Вот почему его окончательный приговор содержит значительный субъективный, эмоциональный компонент: «этот доктор мне нравится, он хороший».
Напротив, оценка врача коллегами по профессии строится не на субъективном впечатлении, а на твердых фактах. Нам известно, как часто этот доктор ошибается в диагнозе, какова его эрудиция и сколько у него научных трудов, как часто его лечение оказывается успешным, как часто у него бывают послеоперационные осложнения и так далее. Вот почему мы знаем, кто на самом деле хороший врач, а кто лишь слывёт таким благодаря своей должности или званию. Психотерапевтический компонент работы врача занимает в этом реестре обычно скромное место или совсем не учитывается. Ведь этот параметр так трудно измерить, он очень субъективен. Вдобавок, эту сторону врачебной работы далеко не все коллеги считают достаточно важной, чтобы принимать её во внимание при общей оценке.
Теперь представим себе доктора относительно слабого (с нашей, профессиональной точки зрения), но который почему-то располагает к себе больных, иначе говоря, обладает положительным психотерапевтическим воздействием. Даже если результаты его соматического лечения окажутся не очень высокими, больной всё равно будет благодарен этому доктору, ибо он испытал совершенно реальное чувство облегчения, прилив бодрости, душевных сил и мужества. Поэтому он вполне искренно будет рекомендовать этого врача как очень хорошего специалиста.
Некоторых профессионалов такая оценка может удивить и даже рассердить, как явно несправедливая. Но врачи, обладающие незаслуженной (с нашей точки зрения) популярно-
250