время от времени повторно проверять, исправно ли больной выполняет все медицинские рекомендации. Ведь не рассчитываем же мы на успех уже после первой таблетки. Точно так же не надо надеяться, что пациент исправится и станет педантом после однократного увещевания. Вдобавок, повторное возвращение к этому вопросу показывает больному, что врач попрежнему заботится о нём. Это всегда глубоко трогает, вызывает благодарность и доверие, а, следовательно, и послушание…
Итак, мы видим, что причины непослушания различны, и дело вовсе не в дурной воле больного. Например, все знают, что курить вредно, но разве мы сами всегда придерживаемся собственных благих намерений, даже если убеждены в их безусловной пользе? Вот почему бороться с непослушанием больного надо не суровостью, а дружеским участием. К сожалению, чрезмерная забота о больном кажется теперь пережитком патерналистской медицины
– этого допотопного, по мнению многих, убеждения, согласно которому врач должен относиться к пациенту точно так же, как отец (pater по-латыни) относится к своему ребенку. Ведь в наш просвещённый век свобода личности считается наивысшей ценностью. Поэтому окончательное решение, как лечиться, и лечиться ли вообще, должно принадлежать исключительно этой свободной личности, то есть, самому больному, а дело доктора только предложить лечение!
Однако эти энтузиасты прогресса нередко бросаются в другую крайность – отеческое отношение к страдающему человеку они заменяют полным равнодушием: дескать, пусть больной сам решает, как ему лечиться… Они не понимают, что никакой прогресс никогда не изменит главной основы медицины – инстинктивное желание человека помочь своему страдающему собрату. И уж если термин «патерналистская медицина» кажется кому-то устарелым или даже предосудительным, его можно заменить термином «фратерналистская медицина» (от латинского слова frater – брат)…
ПОСТСКРИПТУМ. Вот уже многие годы все поликлинические врачи в своих кабинетах в Израиле постоянно используют компьютеры. Первоначально туда заносили записи истории болезни и распечатывали выдаваемые рецепты. В дальнейшем все индивидуальные компьютеры соединили не только с единым медицинским центром, но и с медицинскими лабораториями. Благодаря этому в историю болезни каждого больного тотчас поступает информация о всех только что сделанных анализах. И вот недавно в эту компьютерную систему включили также все аптеки (дело в том, что аптеки также используют компьютеры). В результате у врача появилась возможность одним нажатием клавиша узнать, какие именно лекарства купил больной из выписанных ему. Это важный шаг по улучшению комплаентности.
И всё же надо помнить, что сущность этой проблемы чисто психологическая, и потому решение её должно быть тоже психологическим. Проще говоря – надо создавать взаимное доверие между больным и врачом....
241
ЗА ЧТО ЦЕНЯТ ВРАЧА?
Нет, пожалуй, для медика более завидной награды, чем услышать, как про него говорят: «Он хороший врач». Но как стать им? Неплохим началом является усердная учеба в студенческие годы. Однако, если бы качество врача зависело только от обширности его знаний, то самым хорошим врачом был бы свежеиспеченный обладатель диплома с отличием: ведь он буквально напичкан новейшими сведениями из всех областей медицины. Увы, любой молодой врач очень быстро убеждается, что надо еще научиться применять полученные знания у постели больного. Книжному эрудиту нехватает множества практических навыков, а ими можно овладеть только в постоянной работе с больными.
Так, при собирании анамнеза надо научиться задавать не только дежурные вопросы, вроде, где болит или когда болезнь началась. Необходимо еще привыкнуть сходу приноравливаться к языку каждого больного, к его культуре и интеллекту; лишь тогда удается так формулировать свои вопросы, что они будут не только понятны, но и помогут ему вспомнить самые важные подробности болезни. А слушая ответы пациента и его рассказ, нередко запутанный
имногословный, следует научиться выбирать из словесного мусора только то, что действительно имеет отношение к изучаемой проблеме.
Веще большей степени это относится ко всем элементам физикального обследования - осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Чтобы получить с их помощью нужные и достоверные сведения, необходимо постоянно упражнять и совершенствовать своё умение, точно так же, как это делает профессиональный музыкант. Памятный урок в этом отношении преподал мне в начале моей медицинской карьеры доцент Александр Павлинович Никольский
– очень опытный врач лет 60, пользовавшийся всеобщим уважением во всей громадной Боткинской больнице как замечательный диагност. Он только что вернулся из летнего отпуска,
ия представил ему на консультацию одну больную с неясным диагнозом. Среди прочего, я доложил, что у больной имеется слабый диастолический шум на аорте. А. П. выслушал мой рассказ, детально обследовал больную и сказал: «Н.А., я не нахожу диастолического шума» – «Ну как же, А.П., он есть! И Виктор Абрамович (ассистент кафедры и мой непосредственный наставник) его слышал!». Александр Павлинович снова приложил фонендоскоп, внимательно послушал и сказал: «Нет, Н. А., я не слышу. Но, может быть, я просто детренирован после отпуска. Давайте, я посмотрю эту больную снова еще через несколько дней». Я был поражен. Выдающийся врач с громадным стажем не стыдился признаться перед молодым врачом, что его навыки могли временно ослабеть после месячного отпуска!
Следовательно, чтобы научиться использовать знания, нужна постоянная, усердная работа, опыт, тренировка. Нельзя стать хорошим врачом без ежедневного общения с больными. «Il faut toujours, toujours voir des malades» (надо всегда, всегда смотреть больных) – вот пер-
вый совет, который давал студентам великий французский врач Труссо во вступительной лекции своего курса клинической медицины.
Но не нужно думать, что вот пройдет 5 или 10 лет, и моя мечта исполнится, я стану хорошим врачом. Это только в армии очередное звание полагается просто за выслугу лет. Врачевание – это не служба, это искусство. Нередко я вижу врачей со стажем пятнадцать - двадцать лет, которые так и не удостоились этого титула ни со стороны больных, ни со стороны своих коллег. Дело не в продолжительности работы и даже не в количестве пролеченных больных, тоестьневразмереопыта,авегокачестве. Можногодамиходитьнаслужбувбольницуилив
242
поликлинику, но если сводить свою работу только к выписыванию рекомендуемых рецептов, то есть оставаться как бы передаточным пунктом между учебником и больным, то, возможно, и наберешься сноровки, но хорошим врачом всё равно не станешь. А вот если постоянно, каждый день обдумывать только что сделанное и извлекать уроки из своих удач, а в особенности из собственных ошибок, – вот тогда опыт обогащает по настоящему и способствует совершенствованию. Тогда и созревание идет гораздо быстрее. Иногда про молодого врача со стажем всего несколько лет говорят с уважением: «Из него получится хороший врач». Это значит, что он продолжает усердно учиться, но теперь уже не столько по книжкам, сколько на собственном опыте. А это совсем другая, не школьная учеба. Раньше, в институте, главное заключалось в том, чтобы побольше запомнить. Теперь же главное в том, чтобы непрестанно обдумывать, правильно ли всякий раз использованы имеющиеся знания, и в чем причина каждой ошибки. Чем интенсивнее такая учеба, тем скорее ученик постигает искусство врачевания и превращается в мастера.
Для того, чтобы так учиться, надо, в первую очередь, хотеть этого. Могучим стимулом здесь является любовь к своей профессии и стремление к совершенству. Человек равнодушный, избравший медицину просто как средство заработка, вряд ли станет хорошим врачом. Далее, чтобы успешно анализировать свой опыт, требуются наблюдательность, пытливость, сообразительность. Это уже свойства личности, которыми обладают не все. Вот почему говорят, что нужен особый талант, чтобы стать хорошим доктором. Но не стоит падать духом. Это верно лишь отчасти. Наши врожденные наклонности и свойства можно развивать. Если есть желание и усердие, то можно достичь многого даже при средних способностях.
Итак, не размер книжных знаний определяет качество врача. Любой молодой доктор сегодня знает гораздо больше, чем самый выдающийся медик пятьдесят или сто лет назад. Так, он сразу скажет, какое лекарство надо назначить, чтобы вылечить туберкулезный менингит, который во времена Лаэннека или Труссо был стопроцентно смертельным заболеванием. Но ведь и сейчас есть болезни, перед которыми мы пока бессильны, а в недалеком будущем они окажутся вполне излечимыми. Наши знания всегда неполны, и, тем не менее, хорошие врачи всегда были, есть и будут. Их называют так не потому, что они чудотворцы, то есть могут справиться с болезнью, перед которой бессильны другие доктора, а просто потому, что они помогают гораздо чаще, чем их коллеги. Они знают не больше своих современников, но лучше применяют эти знания. Да и вообще, можно знать не так уж много, и все-таки добиваться успеха, умело и с толком используя даже ограниченный арсенал. Живописец тоже должен сначала изучить законы перспективы, анатомию, основы композиции рисунка, законы смешивания красок и многое другое. Но чтобы создать картину, ему надо сперва решить, какие средства выбрать. Иногда эти средства бывают очень скромными и простыми. Иной художник одним карандашом воссоздает живую жизнь гораздо лучше, чем другой с помощью множества красок. Умение на практике употребить знания важно для любого искусства, в том числе и для врачевания: ведь врачевание – это прикладная медицина. Как же это происходит?
Многое я понял, наблюдаязаработой ужеупомянутогоАлександраПавлиновича Никольского. Это был высокий худощавый человек лет шестидесяти, с чеховской бородкой, всегда серьезный и немногословный. На утренних кафедральных конференциях, где обсуждали новых больных, демонстрировали поучительные случаи и заслушивали обзоры и рефераты по разным вопросам, он в прения не вступал, отмалчивался с иронической улыбкой и вообще предпочитал оставаться в своем кабинете. Меня удивляло, что он довольно скептически относится к новейшим теориям, к только что появившимся лекарствам и не очень-то регулярно читает медицинские журналы. Но он сразу оживлялся, когда ему представляли на консультацию непонятного или тяжелого больного. Это было незабываемое и поучительное зрелище. Он внимательно выслушивал доклад лечащего врача, а потом начинал обследовать больного
243
сам. Сперва он заново собирал анамнез, причем так основательно, я бы даже сказал, въедливо, что нередко всплывали факты, которых лечащий врач не знал, и которые существенно изменяли клиническую картину. Потом он переходил к физикальному исследованию. Это он тоже делал на совесть. Пальпировал не для вида, а как положено, и находил увеличенную селезенку там, где другие её пропускали. При аускультации не просто прикладывал фонендоскоп, как нередко делают титулованные консультанты, а сосредоточенно выслушивал в каждой точке и в горизонтальном, и в вертикальном положении, до и после откашливания. Затем он брал в руки историю болезни, внимательно перелистывал страницу за страницей и читал записи всех анализов и обследований. Здесь он тоже нередко обнаруживал факты, на которые лечащий врач не обратил внимания или забыл. Для нас, молодых врачей, уже на этом этапе многое само собой вдруг становилось ясным. В заключение следовало краткое, здравое, очень убедительное обсуждение, которое основывалось только на обнаруженных фактах без всяких ссылок на новейшие литературные данные. Рекомендации его тоже были простыми
иразумными. Всё это он делал как-то очень серьезно, сосредоточено, не на показ, а чтобы самому разобраться, что с больным.
На кафедре, где я учился, некоторые ассистенты и доценты отличались поразительной эрудицией. Во время обхода, в ответ на доклад лечащего врача, они могли тотчас рассказать студентам, что пишут об этой болезни в последних номерах зарубежных журналов и провести дифференциальный диагноз со множеством других заболеваний. Всё это впечатляло
ибыло очень интересно, но меня смущало, что иногда они забывали хотя бы прикоснуться к больному во время этой блестящей импровизированной лекции. Когда же им приходилось вступать в непосредственный контакт с больным, они нередко оказывались неуверенными и нерешительными и выглядели гораздо бледнее, чем Александр Павлинович. Я же, невольно сравнивая их обходы с обходами Никольского, почему-то вспоминал афоризм Козьмы Пруткова: «При виде исправной амуниции как презренны все конституции!»… Я и до сих пор при каждом удобном случае с огромным интересом наблюдаю за работой своих товарищей по профессии. В молодости мне посчастливилось учиться у выдающихся врачей. Каждый из них поступал у постели больного по-своему, но всякий раз это было поучительное зрелище
– работа мастера. Даже когда приходится видеть ошибки или неправильное, с моей точки зрения, поведение врача, я не осуждаю его высокомерно; наоборот, на таких примерах я и теперь учусь, как не надо поступать.
Но даже овладев техникой расспроса и физикального обследования, начинающий медик находится всё еще в начале того пути, о котором Гиппократ сказал: «Путь искусства долог…».
Очень важно выработать у себя особое отношение к больному человеку. Его главными элементами являются приветливость и любознательность. На этом следует остановиться подробнее. Боюсь, что, прочтя эти слова, иной молодой врач тотчас подумает с тоской: «Ну, вот опять мораль читают. Как это им не надоест!». Спешу успокоить его. Я вовсе не собираюсь проповедовать хорошие манеры. Вежливость похвальна всегда и везде при любом общении между людьми. Речь пойдет о некоторых особенностях поведения, которые важны с чисто профессиональной точки зрения. Они помогают доктору добиваться более успешных ре-
зультатов, чем у его коллег, так что он, в самом прямом смысле слова, становится «хорошим врачом».
В словаре Даля слово «приветливость» объясняется, как «ласка, ласковость, радушие, сердечнаявежливость,задушевность».Инымисловами,приветливость –этонепростоформаль- ная вежливость, а нечто гораздо более значительное. Вежливость может скрывать и равнодушие, и даже неприязненное отношение к человеку. Врач должен выработать у себя привычку быть всегда не только учтивым и благовоспитанным, но и приветливым, то есть и на самом
244
деле относиться к каждому больному тепло и благожелательно. Это нелегко. Деятельность врача в современных условиях напоминает монотонную работу у стремительно движущегося конвейера. Она быстро надоедает, утомляет и ожесточает. Трудно постоянно поддерживать в себе интерес перед нескончаемой вереницей больных. Врач невольно становится равнодушным. Все больные сливаются для него в безликий серый поток, и он успевает заметить лишь самые грубые различия: этот гипертоник, этот легочник, а у того сахарный диабет.…
Но если врачу удается, наперекор этим неблагоприятным условиям, сохранить теплое, дружелюбное отношение к любому человеку, который просит у него помощи, то в награду он получает громадное преимущество перед своими коллегами. Каждый больной становится для него как бы поводом для знакомства с новым человеком, у которого есть собственное
лицо и собственная проблема, которая не похожа на другие, и потому возбуждает интерес. Приветливость и человеческое любопытство позволяют разглядеть множество индивидуальных подробностей, которые ускользают от равнодушного и утомленного взгляда. Клиническая картина, которая предстает перед таким врачом, оказывается яркой, многоцветной, она богата важными деталями. Да и сам больной сразу чувствует, что перед ним не равнодушный чиновник с медицинским дипломом, а приветливый и знающий человек, с которым можно поделиться своими заботами и тревогами. Поэтому такому доктору часто рассказывают то, что другим остается неизвестным. В результате, за те же самые десять минут, которые всем нам отведены на одну встречу, он успевает увидеть больше, узнать своего подопечного и понять его нужды гораздо лучше и полнее, чем другие его товарищи по профессии. Всё это, конечно же, помогает сформулировать по-настоящему адекватный диагноз и выбрать наиболее подходящее лечение именно для этого человека. Но выгода состоит не только в этом. Встретив дружелюбный прием, больной проникается доверием к симпатичному доктору и потому будет стараться прилежно следовать его советам и неукоснительно принимать прописанные лекарства. Естественно, результаты такого лечения лучше, и репутация доктора возрастает…
Вот почему общительность, доброта, сердечность, всегдашняя готовность помочь, любознательность, снисходительность к чужим недостаткам – это свойства, которые в громадной мере помогают врачу в его работе. Да и сама работа, вместо постылой обязанности, оказывается удовольствием…
Когдамы,врачи,оцениваемпрофессиональныекачествасвоегоколлеги,то внашейшкале достоинств важное место занимает умение поставить правильный диагноз. Особенно впечатляет, если доктор смог разобраться в трудном, неясном случае или же диагностировал какоето редкое или экзотическое заболевание. «Он превосходный диагност» – говорим мы тогда с уважением. И правда, ведь это свидетельствует об умении собрать воедино все пестрые и, казалось бы, противоречивые данные в цельную и понятную клиническую картину. Тотчас невольно вспоминается старинное изречение «Кто хорошо диагностирует – тот хорошо лечит», и вот мы уже склонны думать, что этот доктор и лечить умеет хорошо. Но так ли уж напрямик связаны умение поставить правильный, точный диагноз и умение лечить больного человека?
Конечно, если врач вообще не знает, с чем он имеет дело, то можно лишь пожалеть и больного, и врача. Но это ситуация исключительная. На практике трудные диагностические случаи бывают довольно редко. По большей же части доктор занимается болезнями «простыми», хорошо ему знакомыми, которые он видит чуть ли ни каждый день. Так, если говорить о работе врача-интерниста, то для примера можно назвать эссенциальную гипертензию, грудную жабу и вообще ишемическую болезнь сердца, застойную недостаточность кровообращения, сахарный диабет всевозможные острые простудные заболевания, бронхиальную
245