тельства вынуждают нас дать в руки больного такое сильное и небезопасное оружие, как инсулин. В этом случае врач просто обязан не только обучить больного технике инъекций, но и поделиться с ним своими знаниями об этом лекарстве, чтобы больной действительно стал «понимать свой маневр». Важно не только просветить его по части гипогликемии. Он должен понимать, какова цель утренней инъекции инсулина и какова цель вечерней инъекции, как поступать, если предстоит большая физическая нагрузка, или в случае банального пищевого отравления, когда больной из-за рвоты и тошноты не может принимать пищу и т.д.
Вот еще более частая болезнь – бронхиальная астма. При ней больному обычно прописывают сразу несколько лекарств, каждое из которых имеет свое особое назначение. Если больной этого не понимает, то в момент удушья он в панике начинает хвататься за все лекарства подряд и нередко доводит себя до лекарственной интоксикации. Вот почему также и здесь всего несколько здравых советов окажут больному неоценимую услугу.
В настоящее время обязательными спутниками почти каждого больного бронхиальной астмой являютсякарманныеингаляторы.Частьизнихсодержитвещества,снимающиеспазм бронхиальной мускулатуры и потому быстро облегчающие одышку. Это орсипреналин (алупент, астмапент), сальбутамол (вентолин), тербуталин (бриканил), фенотерол (беротек) и т. п. Другие содержат кортикостероидные гормоны; их назначение совершенно другое – подавить аллергическое воспаление в бронхах и тем предупредить возникновение приступов астмы. Всё это изложено в любом лекарственном справочнике и известно каждому доктору, выписывающему такой рецепт. Но ведь и пациенту надо знать, что эти маленькие и так похожие друг на друга ингаляторы различаются не только по названию и по цвету, но имеют совершенно разное назначение.
Я показываю больному гормональный ингалятор и говорю: «Если во время приступа Вы сделаете подряд десять или даже двадцать вдохов из этого ингалятора, одышка ничуть не уменьшится. Но это не значит, что он бесполезен. Мы его даем совсем для другой цели. Он не снимает спазм, но зато подавляет воспаление в бронхах. Через несколько дней воспаление стихнет, и вот тогда приступы астмы станут реже. Этим ингалятором надо пользоваться регулярно, независимо от того, есть у Вас сейчас приступ одышки или нет. Если же приступ возник, надо взять совсем другой ингалятор (показываю его больному)».
Назначая карманный ингалятор, я не только объясняю, как им пользоваться, но и обязательно сам демонстрирую способ употребления. При последующих встречах я иногда делаю проверку и прошу больного показать, как он пользуется своим ингалятором. Очень часто
оказывается, что мои старания были тщетны, и он всё делает неправильно: либо сдавливает ингалятор несколько раз подряд во время( дыхательной паузы, т.е. просто опрыКстатикива-, етоднослизистуюобширноенёбазарубежноеи языка, лисследованиебо авлива т его не при вдохе, а при выдохе и т.п.
4078 больных с астмой) обнаружило, что 71% неправильно пользовались карманным ингалятором (Eur. Respir. J. 2002; 19(2),246–251). Но не стоит огорчаться и считать пациента бестолковым. Это просто хорошее подтверждение общеизвестного факта, что больные обычно не в состоянии сразу запомнить всё и часто забывают инструкции врача, даже при наличии наилучших намерений с обеих сторон. В одном исследовании (Fam Med. 2011; 43(4):254-9) оказалось, что только две трети больных могли вспомнить сразу же после окончания встречи с лечащим врачом в поликлинике, какие но-
вые назначения были только что сделаны, что за лекарство было назначено, или как его надо принимать! В другом исследовании (Arch Intern Med. 1997; 157(9):1026-30) – уже в условиях клинической больницы – оказалось, что сразу после беседы с врачом при выписке после лечения по поводу инфаркта миокарда или пневмонии только 58% больных поняли, как им надо продолжать лечение дома. В то же время врачи, которые проводили эти прощальные беседы,
236
были убеждены, что 95% больных поняли, что им было рекомендовано… Мы сами, готовясь в годы учебы к экзаменам, усердно повторяем уже усвоенный, казалось
бы, материал. А ведь это мы делаем в период расцвета, когда память особенно цепка и свежа. Почему же мы полагаем, что нашему пожилому подопечному вполне достаточно одного краткого объяснения, и что в дальнейшем мы уже не обязаны тратить свое драгоценное время на эти мелочи? Наоборот, обязательно следует время от времени повторять и напоминать больному свои объяснения и рекомендации.
Надеюсь, этих наугад выбранных конкретных примеров достаточно, чтобы начинающий доктор почувствовал, как это важно – просто и понятно объяснить больному, что с ним и что ему надо делать. Это не только избавит нашего подопечного от неоправданных, а то и совершенно нелепых страхов и опасений. Когда больной понимает суть своей болезни, и почему его лечат именно так, а не иначе, он становится преданным, разумным и активным помощником врача. А ведь нерегулярный прием лекарств и, вообще, непослушание или непонимание больного (non-compliance) является одной из наиболее частых причин неудачного лечения.
Кроме того, подробное объяснение, как надо принимать лекарства, лучше всего убеждает больного, что доктор действительно заботлив и хочет ему помочь. Это не только вызывает чувство благодарности, но и порождает доверие и привязанность к такому врачу. Вряд ли надо объяснять, как важны эти факторы для успешного лечения…
237
«ЛЕКАРСТВА НЕ ПОМОГАЮТ ТЕМ ПАЦИЕНТАМ, КОТОРЫЕ НЕ ПРИНИМАЮТ ИХ»
Эта фраза известного американского врача Э. Купа (C. Everett Koop, 1916-2013) может поначалу вызвать улыбку – так она напоминает афоризмы Козьмы Пруткова, который с неподражаемым апломбом сочинял банальности, вроде «Никто не обнимет необъятное» или «Если на клетке слона прочтёшь надпись «буйвол», не верь глазам своим» и прочие. Однако на смену добродушному удивлению вскоре приходят серьезные и печальные размышления. Увы, нередко врач искренно полагает, что его задача состоит лишь в том, чтобы установить правильный диагноз и выписать надлежащий рецепт. Остальное – это уже забота пациента: если он хочет выздороветь, пусть аккуратно принимает лекарства, а если он не старается, тем хуже для него, но это уже не моя проблема.… Эта нравственная позиция известна давно; её хорошо выразил еще библейский Каин: «Разве я сторож брату моему?» (Бытие, 4, 9)…
В наше время такому взгляду способствует вторжение в медицину рыночной психологии. Стало модным считать, что врач всего-навсего продает пациенту свои профессиональные знания – точно так же, как это делает продавец любого другого товара. Но ведь настоящему продавцу и вправду нет никакого дела, как распорядится покупатель своей покупкой, скажем, будет он носить обновку или повесит её в шкаф.
Есть еще одна причина, по которой врач редко задумывается, принимает ли пациент предписанные ему лекарства. Обучение будущих медиков происходит, главным образом, в крупных клинических больницах. Здесь большую часть лекарств вводят больным в виде инъекций и внутривенных вливаний; кроме того, лекарства приносит медсестра в точно назначенное время, и больному не надо самому покупать их и помнить, когда их принимать. Так что будущему доктору невдомек, что есть, оказывается, еще и такая важная медицинская проблема,
как послушание больного.
Впрочем, на самом-то деле, эта проблема существует даже в больничных условиях. Вот забавный, но поучительный случай. Во второй половине прошлого века был в Москве известный доктор Наум Александрович Долгоплоск. Он был прекрасным диагностом и любил формулировать свои диагнозы очень подробно, включая все сопутствующие заболевания, даже малозначительные. По каждому пункту такого развернутого заключения он назначал соответствующие лекарства, так что больному приходилось принимать по двадцать и более таблеток в день. Как-то одна больная сказала мне с гордостью, что ранее она лежала в отделении САМОГО ДОКТОРА ДОЛГОПЛОСКА! Я спросил её с улыбкой: «И много таблеток Вам давали?» – «Ой, не говорите, целые пригоршни! Но я, конечно, половину выбрасывала в форточку!». Так что же помогло этой женщине – те лекарства, которые она всё-таки принимала, или то, что она благоразумно выкидывала часть из них, или же, наконец, просто её вера в замечательного доктора? Наверняка, при выписке она искренне и горячо поблагодарила Наума Александровича, а тот еще больше утвердился в правильности своего метода лечения… Как часто после выписки больного из больницы в его прикроватной тумбочке находят пригоршни неиспользованных таблеток!
Лишь оказавшись в океане амбулаторной практики, молодой доктор вплотную сталкивается с больными, которые не заключены в госпитальные палаты, и потому вольны поступать, как им хочется. Вот тогда-то он начинает постигать значение этой проблемы. Ведь успех лече-
238
ния в громадной мере зависит от того, исправно ли пациент принимает свои лекарства и, вообще, насколько старательно и точно выполняет он рекомендации врача. На Западе эту проблему изучают уже очень давно; есть даже специальный термин compliance. Его основное значение в английском языке – «податливость», «уступчивость»; но в применении к медицине этим словом обозначают послушание пациента, старательное и аккуратное выполнение им всех советов доктора. К сожалению, в русскоязычной медицинской литературе для этого используют неуклюжее слово-гибрид комплаентность, или «приверженность к лечению»…
Специальные исследования показывают, что размеры этой проблемы громадны. Так, по оценке Всемирной Организации Здравоохранения, только половина всех больных с хроническими болезнями действительно принимают лекарства и выполняют медицинские предписания именно так, как назначил доктор; особенно низка комплаентность при бронхиальной астме, сахарном диабете и артериальной гипертензии. По другим данным, от одной трети до половины всех больных в США не выполняют рекомендации врачей; естественно, это увеличивает число осложнений и госпитализаций, что оборачивается для здравоохранения США дополнительным расходом 100-290 миллиардов долларов в год (N Engl J Med 2013; 369:694-695).
Вот почему, если лечение не дает ожидаемых результатов, то вместо того, чтобы сразу менять его, следует, прежде всего, выяснить, принимал ли больной лекарства так, как положено. Делать это надо деликатно и с умом. Ведь непослушание больного легко может вызвать у врача одну из двух реакций: либо возмущение («я стараюсь изо всех сил, а ему наплевать!»), либо отказ от дальнейшей заботы о больном («не хочет, ну и не надо, ему же будет хуже!»). Конечно же, больной догадывается об этом, и потому он может сказать неправду. Надо всячески стараться не дать этим недостойным чувствам овладеть собою. Дело в том, что недоверие к врачу (а оно действительно обидно!) очень редко является причиной некомплаентности. Гораздо чаще она возникает по причинам вполне простительным, а то и совершенно неожиданным. Поэтому при выяснении некомплаентности гораздо выгоднее не придирчивая строгость, а мягкость, снисходительность и терпимость. Такой подход не только способствует выяснению истины, поскольку он облегчает больному искреннее признание. Он, к тому же, помогает доктору завоевать доверие и признательность пациента, ибо тот видит, что доктор не только выписал рецепт, но и в самом деле хочет помочь ему. А это, в свою очередь, увеличивает шансы на хорошее сотрудничество в дальнейшем…
Итак, почему же больные не всегда принимают лекарства, которые мы назначаем? Начнем с самой невинной причины – забывчивости. Как известно, память слабеет в старо-
сти. Поэтому, имея дело с пожилым пациентом, надо сразу же постараться помочь бедняге, например, написать крупным и разборчивым почерком, как, когда и в какой последовательности принимать лекарства. В настоящее время многие таблетки выпускают запечатанными в пластмассовую пластинку, которая сзади заклеена алюминиевой фольгой. Посоветуйте больному написать фломастером на каждом гнезде дни месяца, если лекарство надо принимать один раз в день, или буквы «у» (утро), «д» (день) и «в» (вечер), если таблетки надо принимать три раза в день. Больной сразу заметит, если он пропустил очередной прием лекарства. Кстати, сейчас бывают в продаже специальные коробочки с гнездами на каждый день недели, куда больной может заранее разложить свои лекарства.
Правда, к обычной забывчивости может примешаться и более глубокая психологическая причина. Ведь каждая таблетка лишний раз говорит больному, что он болен, и потому он относится к ней с неприязнью и подсознательно старается забыть о ней. Но если у больного возникло доверие к своему врачу (а этого надо еще добиться!), тогда у него одновременно появляется надежда, что предложенное лечение действительно поможет. Вот тогда эта таблетка вместо назойливого напоминания становится желанным спасательным кругом, за который
239
хватаешься изо всех сил… Близка к забывчивости и еще одна, довольно частая причина некомплаентности. Это –
слишком большое количество лекарств, назначенных сразу, или сложные схемы их приема (что-то утром, а что-то вечером; до или после еды и т.п.). В таком случае лучше всего попросить больного принести все лекарства, а затем перебрать вместе с ним разные таблетки и расспросить, как он принимает каждое средство. Врач, который выписывает рецепты краткие, да и числом поменьше, не только бережет кошелек пациента. Он, к тому же, уменьшает нагрузку на детоксикционную функцию печени и почек, уменьшает вероятность реакций несовместимости и аллергии, и, наконец, помогает больному принимать лекарства именно так, как считает нужным. Итак, будем разумно скупы в своих назначениях!
Назначения и советы надо излагать как можно более просто и доходчиво, учитывая культурный уровень пациента. В противном случае он может не понять, но переспросить постесняется, особенно, если ему кажется, что доктор спешит и дает понять, что визит окончен. В результате,лечениестрадает,несмотрянадобрыенамерениясобеихсторон. Воткомический, но поучительный случай, который рассказал мне мой незабвенный учитель В.А.Каневский. К нему, тогда еще очень молодому врачу, обратился простой крестьянин с жалобами на боли в спине. Виктор Абрамович посоветовал горчичники на спину. Через несколько дней крестьянин вернулся – «Доктор, мне не легче». – «А горчичники ты приклеивал?» - «А как же, каждую ночь на спину армяка»…
Человек слаб, и больному быстро надоедает принимать лекарства регулярно, особенно, если они назначены на длительный срок. Мы соблюдаем трехразовое питание на протяжении всей жизни не потому, что убеждены в его пользе, а потому, что пробуждающийся аппетит властно призывает нас к столу. Лекарства таким побуждающим свойством не обладают, и очередной прием зависит только от воли больного. А ведь есть немало факторов, которые ослабляют решимость точно выполнять врачебные предписания.
Так, при хронической болезни, где эффект нашего лечения наступает медленно, а главное, не приводит к полному выздоровлению, больной может разочароваться в эффективности всякого лечения вообще. Отрицательно влияет также боязнь реальных или мнимых побочных действий («одно лечат, а другое калечат»). Ведь некоторые медикаменты имеют отрицательную репутацию среди больных. Так, иногда больные не хотят пользоваться нитроглицерином, потому что, «если начнешь его принимать, то уже никогда не освободишься от него». Точно также, назначение даже малых доз антидепрессантов и, вообще, психотропных средств часто вызывает возмущенную реакцию: «Что я, сумасшедший, что ли?!». Некоторые из моих пациентов тревожились, не повлияет ли прием какого-нибудь определенного лекарства, например, мочегонного, на их потенцию. Вот почему полезно узнать, что думает наш подопечный о предлагаемых ему лекарствах. Делать это надо, конечно же, в обстановке дружеской доверительной беседы. Да и вообще, всегда полезно сразу же при выдаче рецепта объяснить больному цель назначения и простыми, понятными словами рассеять популярные предубеждения и опасения. Наконец, существенной причиной может оказаться дороговизна лекарства; увы, многие ли врачи знают, сколько приходится платить бедному пенсионеру за то или иное средство?
Наконец, есть и еще одна глубинная причина. Больного приводит к врачу не только боль, одышка, тошнота или какое-нибудь другое соматическое страдание, но также и тревога, страх, паника, короче – жажда психологической помощи. Поэтому посещения врача уже само по себе дает выход беспокойству. Тревога стихает, и тогда таблетки кажутся больному уже не столь важными: ведь главное сделано, я был у доктора, он не испугался, не встревожился; значит, болезнь не такая уж страшная. Авось, всё пройдет и само собой…
В заключение еще один практический совет. В случае длительного лечения очень полезно
240