является второй пункт: никогда не вызывать болезни неосторожными приговорами».
Мы привыкли считать смерть величайшим злом, которое только может постичь человека. Но когда монахиню мать Терезу, отдавшую всю свою жизнь, помогая жителям трущоб в Калькутте, и получившую за эту благородную работу Нобелевскую премию мира, спросили, какое несчастье в жизни она считает самым ужасным, она ответила: «Одиночество». Да-да, не болезнь, не голод и даже не смерть, а одиночество!
Умирающий больной не всегда страдает от болей или одышки, но он всегда страдает от одиночества: он чувствует, как живые с их повседневными заботами, радостями и горестями постепенно покидают его, и он остается один на один с болезнью и смертью. Боль или одышку можно облегчить инъекцией наркотика, но муки одиночества требуют совсем другого лекарства – сострадания. Часто больной получает это драгоценное лекарство от любящих родных и близких. К несчастью, так бывает не всегда, и тогда от кого же ему ждать этой помощи, как не от врача. Кроме того, мы, в отличие от родственников, обладаем еще и специальными, профессиональными знаниями. Вот это и определяет наше особое и незаменимое место у постели умирающего.
Внезапно возникшая перспектива близкой и неминуемой смерти может произвести на здорового человека потрясающее, катастрофическое действие. Но когда больной медленно угасает, когда он видит, как он неуклонно слабеет и худеет, когда, вдобавок, он еще страдает от болей, одышки или других тягостных ощущений, то он, как правило, устает и смиряется со своей участью. Смерть уже не кажется ему столь страшной и ужасной, как нам: его шкала ценностей начинает меняться. Нередко на первый план выступают преувеличенные заботы о нарушенных функциях тела (запор, потливость, тошнота, вздутие живота, зуд и т.п.). Кругозор больного застилается болями, а ощущение одиночества и покинутости усиливает психологический компонент боли, делая её нестерпимой. И если мы, подойдя к такому больному, ни на минуту не можем забыть, что он обречен, то сам он думает о смерти отнюдь не постоянно. Не надо поэтому смотреть на него жалкими испуганными глазами: он несчастен не потому, что скоро умрет, а потому, что он страдает. Тогда из смертника он превращается просто в больного, нуждающегося в нашей помощи и имеющего на нее полное право. Вот что оправдывает наше присутствие у его постели и позволяет с чистой совестью выполнять свою профессиональную работу не для видимости, а всерьез.
Вспомним больного, отвернувшегося к стенке. Скорее всего, он только притворился спящим или нарочно постарался уснуть ко времени обхода, чтобы не видеть виноватых, растерянных глаз врача и не слышать уверений, что ему уже лучше, или скоро станет лучше. Такая явная ложь не только оскорбляет его. Больной видит, что, кроме этих жалких слов, у доктора нет для него ничего, и, стало быть, умирать придется в одиночку…
А ведь на самом деле этот больной не так уж много просит у врача. Ему нужна помощь двоякого рода: психологическая и чисто медицинская. Во-первых, он хочет быть уверенным, что ему искренне сочувствуют и сострадают, что его не бросят и останутся с ним до конца. Во-вторых, он хочет знать, что врач приложит все старания, чтобы облегчить страдания плоти.
Вот почему к умирающему больному надо подходить гораздо чаще, чем к остальным больным – несколько раз в день, пусть даже всего на несколько минут. Нередко достаточно еще раз пощупать пульс, выслушать сердце, осмотреть язык, или проверить, суха ли под ним простыня, чтобы больной почувствовал, что доктор постоянно помнит его и заботится о нем. Даже когда больной становится сонлив, оглушен, а то и вовсе лежит без сознания, нельзя отдаляться от него, переложив все заботы на медицинскую сестру. По-прежнему надо часто подходить к нему, хотя бы для того, чтобы проверить, ухожен ли он, не переполнен ли мо-
231
чевой пузырь, обработаны ли пролежни и т.п. У больного бывают минуты просветления, и он должен видеть, что мы его не забыли, не бросили. Кроме того, наше добросовестное выполнение врачебного долга на этом финальном этапе болезни оказывает мощное психотерапевтическое воздействие на окружающих, будь то соседи по палате или родные умирающего. Ведь они зорко наблюдают за нами и судят строго, но справедливо: как же они доверятся нам впоследствии, если в этом трудном экзамене мы обнаружили черствость и равнодушие?..
Вот уже полвека я продолжаю размышлять над этими мучительными вопросами. Искал я помощи и в книгах. Вот некоторые из них, которые стоит прочесть.
Платон. Диалог «Федон» Цицерон «Тускуланские беседы»
Сенека «Нравственные письма к Луцилию»
E. Kuebler-Ross, On Death and Dying, 1969. Есть русский перевод: Элизабет Кюблер – Росс
«О смерти и умирании». Изд. «София», 2001.
Первые три книги посвящены вечным проблемам страдания и смерти, и это, на мой взгляд, лучшее, что может сказать нам человеческая мудрость. Последняя книга написана врачом на основе общения и длительных откровенных бесед с двумястами умирающими больными. В ней много благородных мыслей и ценных советов, она учит состраданию и любви.
Я не могу дать однозначного совета, как поступать в этой ситуации. Но в искусстве вообще нет универсальных рецептов. Каким цветом изображать море? Ребенок всегда рисует его синим, хотя оно бывает и серым, и черным, и голубым, и розовым, и белым – все зависит от освещения. Так и в нашем врачебном искусстве надо не только выяснить диагноз болезни, но и попытаться понять душевный мир пациента, его страхи, тревоги, надежды, желания и сообразовать все наше поведение, все наши слова с особенностями этой личности. Вот тогда мы выполним главный завет всех лучших врачей всех времен – лечить не болезнь, а больного…
232
«КАЖДЫЙ СОЛДАТ ДОЛЖЕН ПОНИМАТЬ СВОЙ МАНЕВР»
Это изречение Суворова нередко приходит на ум, когда я размышляю о том, как мы должны лечить больных. Объяснюсь. Женщина лет пятидесяти говорит мне с тревогой, что у неё недавно обнаружили малокровие, велели принимать железо, но это не помогает: месяц назад гемоглобин был десять, а сейчас уже 9,9... Лицо напряженное, испуганное, взгляд пристальный, испытующий – что-то ей сейчас скажут? Неужели действительно будет объявлен тот самый приговор, который она подозревает? Или, что еще хуже, она увидит смущение врача, его бегающие глаза и услышит уклончивые, неопределенные слова, которые только подтвердят её опасения? Легко догадаться, что терзает её. Ведь первая мысль, которая возникает при беспричинном малокровии в немолодом возрасте – не рак ли это? И если доктор, вместо того, чтобы сразу послать больную к хирургу или к онкологу, просто назначает какие-то таблетки железа, значит дело совсем плохо, сделать уже ничего нельзя! Действительно, толку от лечения нет никакого, второй анализ стал еще хуже: вместо 10,0 г% – теперь 9,9!..
Вид у больной отнюдь не худосочный, общее состояние вполне хорошее. «Вам исследовали желудок и кишечник?» – «Да, сделали гастроскопию и колоноскопию, сказали, что там всё в порядке» – «А ультразвуковое исследование живота?» – «Тоже ничего не нашли». – «Месячные у Вас ещё есть?» – «Да» – «Обильные? Бывают сгустки крови?» – «Да, особенно
впоследнее время». Мое физикальное обследование также дает нормальные результаты. Я улыбаюсь и говорю, глядя больной в глаза: «Голубушка, никакого рака у Вас нет. Просто Вы стали каждый месяц терять больше крови, чем раньше, вот гемоглобин и снизился. Чтобы его восстановить, требуется железо, но оно плохо всасывается, и потому лечение довольно длительное. Кроме того, ведь кровопотеря у Вас пока повторяется, так что мы как бы носим воду
вдырявом ведре. Но рано или поздно месячные прекратятся, и всё придет в норму. А то, что гемоглобин упал на 0,1 – так это вообще никакого значения не имеет: метод не очень точный. Даже если взять у Вас кровь для анализа сразу в две пробирки, то оба результата будут немного отличаться друг от друга». Больная облегченно вздыхает и уходит счастливая…
Из беседы с этой больной следует, что лечащий врач предпринял вроде бы все требуемые диагностическиеилечебныемероприятия.Какиположено,онпервымдолгом исключилзлокачественную опухоль или кровотечение из желудочно-кишечного тракта. Вполне возможно, он тоже связал анемию с увеличенной менструальной кровопотерей. Во всяком случае, назначение железа в данной ситуации совершенно разумно. Но одно дело правильно ответить на экзамене на вопрос, что надо делать в случае анемии, как это рекомендовано в учебнике, и совсем другое дело лечить больного человека, у которого обнаружена анемия. Если бы доктор потратил буквально еще 1 (одну!) минуту, и в нескольких фразах объяснил суть болезни и каков его план действий, как бы он облегчил жизнь больной на многие месяцы! Она с доверием и послушно принимала бы таблетки и спокойно, терпеливо ждала бы неминуемого улучшения. Но он посчитал это лишним: ведь главное он всё равно сделал! И вот несчастная больная несколько недель проводит в предсмертной тоске и мысленно оплакивает своих детей, которых еще не успела вырастить…
Задача врача состоит не только в том, чтобы диагностировать болезнь и назначить лечение. Этим можно ограничиться разве что в ветеринарной практике. После того, как нам самим станет ясно, в чем проблема нашего пациента, и как ему можно помочь, мы должны всё это
233
объяснить ему простыми и понятными словами. Этого требует, во-первых, закон, согласно которому больной имеет право знать всё о своей болезни. Но помимо юридической и моральной стороны, это требование имеет еще и чисто практическое, медицинское обоснование. Если пациенту ясно, почему его лечат именно так, а не иначе, или, выражаясь словами Суворова, если он «понимает свой маневр», то работа врача существенно облегчается, а лечение становится гораздо более эффективным.
Возьмем такую распространенную болезнь, как сахарный диабет. Самая частая его форма (80-90%) – это инсулиннезависимый диабет. Его лечат либо только диетой, либо диетой в сочетании с таблетками. Если спросить такого больного, какой должна быть его диета, то в большинстве случаев он уверенно скажет только, что нельзя употреблять сахар и вообще сладкое. Дальнейший ответ будет уже гораздо менее определённым. Он, конечно, слышал, что надо похудеть, но ведь это так нереально, что этот совет он обычно даже не вспоминает. Говорил доктор и о малокалорийной диете, но что это такое, он толком не понял. Вот хлеба
икартошки надо поменьше, это точно. Впрочем, сколько можно съесть за один день, он сказать затрудняется . Во всяком случае, он убежден, что черный хлеб не так вреден, как белый,
ипотому его не надо так уж сильно бояться. Гречневая каша вроде бы даже помогает, а вот манную кашу нельзя. Очень полезен творог. Овощи и фрукты можно без ограничения (неоднократно больные с удивлением узнавали от меня, что виноград содержит слишком много сахара и потому является запретным плодом!). Есть больные, которые считают, что мёд, в отличие от сахара, не только разрешается, но даже полезен, потому что ведь это «натуральный, фруктовый сахар»! И, наконец, надо регулярно принимать таблетки от сахара и время от времени делать анализ крови и мочи. Вот, пожалуй, и всё, что знает средний больной о том, как ему надо бороться со своей болезнью. А ведь она будет сопровождать его всю жизнь!..
Конечно, чтобы подробно и понятно объяснить больному сахарным диабетом, как он долженпитаться,даещеответитьнаеговопросыкасательноразличныхжизненныхобстоятельств (праздничные дни, большие физические нагрузки, интеркуррентные заболевания и т. д.) – для этого требуется гораздо больше времени, чем отведено на одного пациента при амбулаторном приеме. Впрочем, даже если потратить целый час и рассказать всё самым детальным образом, пользы от этого не будет: больной просто не в состоянии сразу запомнить такой большой объем информации; многое он наверняка забудет уже на другой день. Практика показывает, что больной нуждается в многократном повторении врачебных советов и объяснений. Стало быть, при первой встрече надо ограничиться всего несколькими, но зато наиболее важными, так сказать, стратегическим советами. Если больной поймет самое главное из того, что ему надо делать, то некоторые частные проблемы он сможет правильно решать самостоятельно, без помощи врача.
Поделюсь своим опытом. Первым долгом я объясняю больному, что почти любая пища – не только сладости, но даже мясо – в процессе усвоения образует сахар, который поступает в кровь. Часть его сразу используется для мышечной работы, а часть с помощью инсулина откладывается про запас в печени и мышцах. При диабете инсулина нехватает, поэтому в крови возникает избыток сахара, который теряется с мочой; это вызывает жажду и слабость. Однако главный вред болезни вовсе не в этом. Самое опасное – это то, что высокий уровень сахара в крови очень вредит кровеносным сосудам, и они постепенно закупориваются. Если это происходит в сердце, возникает инфаркт; если в глазной сетчатке, наступает слепота, а если в ногах – бывает гангрена. Чем уровень сахара в крови ближе к норме, тем меньше опасность этих осложнений. Я специально сообщаю больному обо всех грозных последствиях диабета уже при первой встрече, чтобы сразу настроить его на серьезный лад, и чтобы он понимал свою главную, стратегическую задачу. «Чем меньше Вы съедите за один раз, тем меньше сахара поступит в кровь, и тогда Вашего собственного инсулина хватит, чтобы справиться с
234
ним. Итак, первое правило – не переедать, есть поменьше, но чаще. Далее, надо помнить, что быстрее и легче всего превращается в сахар углеводная пища, в отличие от белков и жиров. К углеводам относятся хлеб, картофель, мучные изделия и все каши. Вот почему эти продукты надо особенно строго ограничивать. Овощи – это тоже углеводы, но они перевариваются гораздо медленнее, и потому не так сильно повышают сахар в крови. Поэтому гарнир для блюд из мяса, птицы и рыбы должен быть из овощей (капуста, морковь, свекла, помидоры, всевозможная зелень), а не из картофеля, макарон или каш. Что касается молочных продуктов
ияиц, то эта пища вполне допустима в обычных количествах». Работающие мышцы потребляют много сахара, поэтому физическая нагрузка хорошо снижает уровень сахара в крови. Вот почему больному диабетом надо побольше ходить пешком и заниматься спортом. Далее, я подчеркиваю, что короткий, пусть даже значительный подъем сахара в крови не столь вреден, как длительное, хотя бы относительно умеренное повышение. Поэтому можно позволить себе изредка праздничное застолье или посещение ресторана. Но зато накануне и на другой день следует особенно резко ограничить себя в еде, чтобы, так сказать, не выйти из рамок «месячного бюджета». Такая тактика поможет сохранить невысокий средний уровень сахара. (Эта либеральная поблажка значительно скрашивает жизнь диабетика). Наконец, я говорю, что сахарный диабет чаще всего бывает у людей тучных: ожирение и диабет связаны теснейшим образом. «Если Вы похудеете хотя бы на два – три килограмма, сахар у вас уже начнет снижаться. Почаще взвешивайтесь и старайтесь похудеть!».
Все эти важнейшие сведения можно сообщить больному буквально за две-три минуты. Задача упрощается еще и потому, что при первых встречах можно ограничиться просвещением исключительно по части диеты. Ведь всегда надо сначала попытаться отрегулировать диабет только с помощью диеты, без таблеток. Отныне больной сможет осмысленно управлять своим питанием.
Таблетки приходится добавлять только в том случае, если диетическое лечение оказывается недостаточным. Но тогда совершенно необходимы новые объяснения. Первым долгом я с особенной настойчивостью подчеркиваю, что таблетки только помогают лечить диабет. «Если вы решите, что при таблетках диета уже не нужна, это будет очень опасной ошибкой. Самое главное – это именно диета. Таблетки – вроде галстука при костюме: можно ходить в костюме без галстука, но не наоборот».
Как известно, современные противодиабетические таблетки делятся на две большие группы с совершенно разным механизмом действия. К одной относятся производные бигуанидов (буформин, адебит, метформин, глюкофаж и т.п.); они снижают повышенный уровень сахара
вкрови за счет лучшего его усвоения, но никогда не приводят к гипогликемии. Во вторую группу входят производные сульфонилмочевины (глибенкламид, глибетик, даонил, букарбан
ит.п.). Лекарства этой второй группы усиливают секрецию эндогенного инсулина и потому, в отличие от первой, могут вызвать опасную гипогликемию. Это различие настолько важно, что больной должен знать о нем. Поэтому, если я назначаю таблетки из второй группы, то обязательно объясняю больному, что такое гипогликемия, её симптомы и меры борьбы с ней. Кроме того, я особенно подчеркиваю, что если больной по какой-либо причине вынужден пропустить прием пищи, он ни в коем случае не должен принимать эту противодиабетическую таблетку. Наконец, больной должен понимать, что если он принимает гипогликемизирующее средство, то частые анализы крови просто необходимы, чтобы можно было подобрать нужную дозу лекарства. Такое объяснение также занимает всего несколько минут.
Разумеется,этикраткиевступительные беседы немогутисчерпатьвсеготого,чтодолжен знать больной сахарным диабетом. Наверняка при последующих встречах возникнут какието недоуменные вопросы. Тогда врач сможет дать дополнительные пояснения и советы.
Необходимость подобного просвещения становится уж совсем очевидной, если обстоя-
235