ПОСТСКРИПТУМ. В ноябре 2005 года эта глава была уже полностью написана. Вдруг в самом конце декабря 2005 года случилась болезнь премьер-министра Израиля Ариэля Шарона, привлекшая к себе внимание мировой общественности. Я могу судить о болезни и об её лечениитольконаоснованиитехсведений,которыесообщалисьсредствамимассовойинформации. Конечно, этого совершенно недостаточно для полноценного профессионального заключения. И всё же некоторые факты удивительным образом перекликаются с этой главой.
Началось с того, что в конце декабря у Шарона возник микроинсульт с кратковременным нарушением сознания и речи. Компьютерная томография позволила исключить внутримозговое кровотечение; был диагностирован ишемический инсульт (местное тромбирование мелкого сосуда или же тромбоэмболия). Важного пациента обследовали с особой тщательностью, так сказать, по полной программе, включая даже внутрипищеводную эхокардиографию (и это у человека, только что перенесшего микроинсульт!). В результате у Шарона было обнаружено небольшое отверстие в межпредсердной перегородке (врожденный порок сердца). Теоретически при таком дефекте тромб из периферической вены может попасть не в малый круг, как обычно, (эмболия легочной артерии), а в артерию большого круга и, в частности в головной мозг. Ясно, что в данном случае порок был ничтожным; ведь он не помешал пациенту стать боевым генералом, участвовать в многочисленных тяжелейших сражениях и дожить до 78 лет. Тем не менее, было решено закрыть этот дефект через две недели, а пока
– во избежание повторной сосудистой катастрофы – была начато лечение антикоагулянтом клексаном (низкомолекулярным дериватом гепарина).
Я не знаю, какие конкретно дозы антикоагулянтов получил Шарон, но главный факт трагедии заключается в том, что через две недели после первого эпизода (как раз накануне предполагавшегося закрытия дефекта межпредсердной перегородки) и на фоне непрерывной антикоагулянтной терапии возникло внутримозговое кровотечение. Оно было настолько интенсивное и упорное, что врачам пришлось три раза подряд делать многочасовые нейрохирургические операции, чтобы остановить кровотечение, а также нормализовать свертывание крови с помощью специальных лекарств. Это позволяет думать, что антикоагулянтная терапия была очень энергичной, и что больной получил не минимальную и даже не среднюю дозу, а скорее максимально допустимую. Представим себе, что на месте Шарона оказался бы точно такой же страдающий патологическим избытком веса 78-летний скромный пенсионер, бывший страховой агент или бухгалтер, мирно доживающий свой век в каком-нибудь провинциальном городке Израиля в кругу многочисленных детей, внуков и правнуков. Я уверен, что врачи отнеслись бы к нему тоже с полным вниманием и лечили бы его на столь же современном уровне. И всё-таки, лечение вряд ли было бы столь энергичным. Вполне возможно, что доктора ограничились бы только назначением аспирина
Премьер-министру В.С.Черномырдину принадлежит знаменитая фраза: «Хотели, как лучше, а получилось, как всегда…». Вот и здесь, по-видимому, было проявлено чрезмерное усердие: ведь пациент – руководитель страны. «Хотели как лучше»…
Не надо – «как лучше»! Надо просто всегда исполнять свой врачебный долг для всех
одинаково хорошо!
Совсем недавно группа европейских исследователей сопоставила эффективность профилактики вторичной парадоксальной мозговой тромбоэмболии с помощью закрытия овального отверстия сравнительно с консервативным лечением. Оказалось, что инвазивное вмешательство не давало дополнительной выгоды (N Engl J Med 2013; 368:1083-1091)…
221
ОБРЕЧЕННЫЙ БОЛЬНОЙ
Все обучение будущего врача сводится к тому, чтобы вооружить его для борьбы с болезнями, в особенности же с угрозой смерти. Успехи интенсивной терапии и реанимации поражают воображение и вызывают гордость за нашу профессию. Но ведь, в конечном счете, смерть так же естественна, как и жизнь. Совсем победить ее невозможно. В лучшем случае, мы только отдаляем ее. Поэтому, когда она приходит уже бесповоротно, все наши профессиональные знания, лекарства и приборы оказываются непригодными. Вдруг мы становимся безоружными и непривычно растерянными.
Что может быть тягостнее, чем изо дня в день подходить к постели обреченного человека
ичувствовать свое бессилие перед неумолимо приближающейся смертью? Как посмотреть такому больному в глаза, что сказать ему? Эти мысли не дают покоя, пока вы осматриваете в палате остальных больных. Но вот и его очередь. Он лежит, отвернувшись к стене, и ровно дышит, как будто дремлет. – «Всю ночь не спал», – объясняет сосед. – «Заснул, наверное». Вы вздыхаете с облегчением. Не стоит будить беднягу, пусть отдохнет. «Я зайду попозже», – обещаете вы вслух и поскорее выходите из палаты. Но позднее, ах, как не хочется возвращаться.… Кстати, наваливаются срочные дела, там уже и рабочий день заканчивается, в палате послеобеденный сон. Зачем я буду их всех тревожить? Оставлю-ка я всё до завтра…
Вот так поступал я в молодости и очень страдал от своего позорного малодушия. Что же делать в такой ситуации, чтобы не было мучительно стыдно самому? Чем помочь больному тогда, когда, казалось бы, и помочь-то нечем? Неужели здесь ничего не остается, кроме притворного оптимизма и назначений для видимости, в пользу которых сам врач не верит?
Когда-то меня поразила фраза одного французского медика: «Врач по самой своей природе – борец со смертью. Но врага надо уважать, и когда поражение очевидно, надо с достоинством покинуть поле сражения». Но это вовсе не значит, что мы можем бросить умирающего
изаняться другими больными... Эта фраза просто призывает нас не отравлять последние дни уходящего из жизни человека ненужными лекарствами и обременительными процедурами. Однажды меня пригласили в больницу осмотреть больного с множественными метастазами рака желудка в печень. Среди прочего больной получал две инъекции но-шпы в день (Drotaverine, синтетический аналог папаверина). Я спросил лечащего врача: «Зачем?» – «Но ведь это сосудорасширяющее» – недоуменно ответил он. «Какие же сосуды Вы хотите расширить, может быть, те, которые питают опухоль?» – «Но ведь надо же больному назначить что-нибудь, хоть для видимости!».
Даже оказавшись вынужденным создавать лишь видимость лечения, врач не должен бездумно и бездушно назначать первое пришедшее в голову средство. Надо и в этой ситуации сохранять внутреннюю честность, врачебную добросовестность и сострадание к больному. Из множества лекарств следует выбирать только такие, которые имеют хоть какое-нибудь реальное или психологическое показание в данном случае. Больной и без того страдает от своей неизлечимой болезни. Так не будем его вдобавок обременять еще и побочными действиями лекарств, если он при этом не получает никакой выгоды. Так, в терминальной стадии сердечной недостаточности нечего рассчитывать на уменьшение одышки и отеков даже с помощью громадных, уже токсичных доз сердечных и мочегонных средств; в этой ситуации разумнее перейтинанаркотики.Точнотакженеразумно длительноназначатьраковомубольномуантибиотики по поводу субфебрильной температуры. Ведь в этой ситуации она чаще обусловлена
222
не инфекцией, а распадом опухоли; мы ничего не добьемся, но больной получит стоматит, кишечный дисбактериоз с поносом и кожную аллергию…
Близость неотвратимой смерти отнюдь не означает, что миссия врача закончена. У входа в жизнь – в родильном зале - тоже стоит врач, и задача его здесь чаще всего такая же – не лечить, а просто помочь новорожденному и его матери. Так и теперь, на выходе из жизни мы снова должны всего лишь помочь человеку – облегчить морально и физически неизбежный процесс умирания. Как же вести себя с умирающим больным, что говорить ему?
В романе М.А.Булгакова «Мастер и Маргарита» Иешуа, отвечая Пилату, произносит: «ПРАВДУ ГОВОРИТЬ ЛЕГКО И ПРИЯТНО». Увы, нередко врач вынужден сообщить своему подопечному правду печальную, а то и трагическую. Надо быть уж совсем черствым человеком, чтобы изложить такую весть легко, не задумываясь, каково слышать это больному.
Яне собираюсь углубляться в моральные, философские и юридические аспекты этой громадной проблемы, а просто поделюсь своим практическим опытом и результатами полувековых размышлений над этими мучительными вопросами.
Вгоды моей молодости медицина имела патерналистский характер, и только сам врач решал, что можно сказать больному, а что нельзя. Например, считалось жестоким и потому морально недопустимым сообщать больному о безусловно неблагоприятном прогнозе. Все мои учителя придерживались этой тактики. Затаив дыхание, слушал я их беседы с умирающим или неизлечимым больным и пытался представить, как бы я поступил в такой ситуации.
Яне осуждал их умолчаний и мелких искажений правды и всегда внутренне соглашался с ними. Меня восхищали их человечность, сострадание и умение даже в самой горестной ситуации так повести себя, чтобы, не скрывая главного, все же не раздавить безжалостной правдой несчастного, обреченного больного, утешить, ободрить его и сохранить хотя бы искру надежды. Эти беседы остались для меня самыми памятными, драгоценными уроками высочайшего врачебного искусства.
Такого же мнения придерживались тогда не только в Советском Союзе. Среди 442 врачей города Филадельфии (США) в 1953 г. только 3% всегда сообщали своему больному диагноз рака, 12% никогда не делали этого и 57%, как правило, не сообщали такой диагноз (JAMA
153:901-904, 1953). Аналогичную картину обнаружил опрос 219 опытных врачей (средний возраст 50 лет) в крупном клиническом госпитале в Чикаго в 1961 г. В случае некурабельного рака 9% врачей никогда не сообщали истинный диагноз своим больным, 47% делали это очень редко; правду предпочитали говорить только 4%, но не нашлось ни одного врача, который бы сообщал такой диагноз всегда (JAMA 175:86-94, 1961).
Внастоящеевремяотношение врачейнаЗападекэтойпроблемерезкоизменилось.Теперь большинство считает, что больному надо всегда говорить всю правду, как бы горька она ни была. Недавно информационное агентство Медскейп провело опрос 24 000 врачей в США
и940 в Великобритании по различным вопросами медицинской этики ( Medscape Business of Medicine Nov 20, 2012). На вопрос: «Скроете ли Вы от больного информацию о его терминальном или претерминальном диагнозе, желая подбодрить его?» только 10% американских врачей ответили «Да»; 72% заявили: «Нет, я всегда абсолютно честен в отношении диагноза»,
илишь 18% сказали, что «это зависит от обстоятельств». Английские врачи оказались не столь жестокими: соответствующие цифры были 14%, 54% и 33%...
Впользу этого нового подхода приводят очень веские аргументы. Во-первых, ложь, пусть даже с наилучшими намерениями, рано или поздно обязательно обнаружится. В результате больной страдает вдвойне и вдобавок теряет доверие к своему врачу. Во-вторых, стремительный прогресс медицины приводит к тому, что многие болезни, которые еще недавно считали смертельными или безнадежными, теперь поддаются лечению. Но для того, чтобы проводить такое лечение, часто очень тяжелое, как например современные химиотерапевтические про-
223
токолы, необходимо, чтобы больной понимал и знал, почему его подвергают этим процедурам. Наконец, больной имеет право знать, сколько ему осталось жить, чтобы распорядиться оставшимся временем и устроить свои дела так, как он хочет.
Однако кроме этих причин, которые, в конечном счете, можно объяснить заботой о благе больного, есть еще одна немаловажная причина, но совсем другого свойства, а именно боязнь судебного преследования. В авторитетном американском журнале New England Journal of Medicine (Vol. 330: 223-225, Jan. 20, 1994) было опубликовано изложение одного такого судебного процесса. Это серьезный материал для размышления. У 43-летнего мужчины во время удаления нефункционирующей почки был обнаружен рак в хвосте поджелудочной железы. Хирург полностью удалил опухоль, сообщил об этом больному и направил его к онкологу. Однако он не сказал больному, что только пять процентов больных раком поджелудочной железы остаются в живых через 5 лет, независимо от метода лечения. Онколог предложил новый, экспериментальный метод химио- и радиотерапии, но также не сообщил больному свой прогноз. Через год больной умер, и вдова обратилась в суд. Она утверждала, что если бы больной знал всю правду, он вряд ли согласился бы на малоперспективное, но мучительное лечение и предпочел бы привести в порядок свои дела и мирно дожить оставшиеся дни в кругу семьи. Врачи оправдывали свое умолчание соображениями гуманности. Присяжные согласились с этими мотивами и вынесли оправдательный вердикт. Однако Верховный Суд штата Калифорния единогласно пришел к противоположному заключению. В частности, он записал в своем решении: «Врач, будучи экспертом, оценивает риск лечения или отказа от лечения, а также вероятность успеха своих мер. Однако в компетенцию эксперта отнюдь не входит сопоставление этих рисков с опасениями, страхами и надеждами пациента. Такая оценка и следующее за ним решение выходят за рамки медицины и всецело относятся к компетенции самого больного».
Таково единогласное решение юристов высочайшей квалификации. И всё же это взгляд со стороны. Многие спокойно и хладнокровно разглагольствуют о близкой смерти, пока это не коснется их самих. Я поделюсь двумя личными переживаниями.
Свой последний студенческий год (1953–1954) я занимался на терапевтической кафедре профессора А.А. Багадасарова. Он был вдобавок директором Института гематологии и переливания крови, так что кафедра тоже занималась преимущественно болезнями крови. Поэтому всех молодых врачей и субординаторов для начала отправляли на две недели в кафедральную гематологическую лабораторию. Там мы целыми днями рассматривали в микроскоп мазки крови различных больных под руководством опытной заведующей этой лабораторией. В заключение этого маленького курса, когда мы уже уверенно разбирались в разнообразных кровяных клетках, нам предложили самим сделать мазки собственной крови и дать развернутое описание. Я уколол свой палец, размазал каплю крови на предметном стекле, зафиксировал и окрасил мазок и затем положил его под объектив микроскопа. Сразу же мне бросились в глаза среди множества эритроцитов несколько лейкоцитов с круглым голубовато-сиреневым мелкосетчатым ядром. Такие клетки я видел до этого только у больных острым лейкозом, их называли тогда гемоцитобласты... Пораженный, я подвигал препарат под микроскопом, но клетки эти встречались почти в каждом новом поле среди обычных лейкоцитов. Не веря себе, я попросил соседку по столу взглянуть в мой микроскоп. Она посмотрела мазок и обернула ко мне испуганные глаза: «Знаешь, мне кажется, что это гемоцитобласты... Впрочем, давай позовем Розалию Ильиничну (так звали заведующую лабораторией)». Розалия Ильинична взглянула в микроскоп и с удовлетворением воскликнула: «Классические гемоцитобласты! Чья это кровь?» – «Моя...». Я до сих пор помню, как она посмотрела на меня – смесь жалости, сочувствия и растерянности. «А как ты себя чувствуешь?» – «Хорошо» – «Знаешь что, быть может, ты устал после ночного дежурства, и эти клетки выплыли из костного мозга... Тебе
224
надо отдохнуть несколько дней, а потом мы повторим анализ...». Я понимал, что это просто попытка утешить, ибо совершенно несомненно, что через несколько дней или недель у меня возникнет то самое заболевание, для которого так специфичны эти клетки – острый миелобластный лейкоз. В те годы лечить эту болезнь было абсолютно нечем, и она очень быстро
–за несколько недель – в 100% случаев приводила к смерти...
Вунынии я оставил клинику и пошел пешком домой. Был пасмурный и холодный осенний день. Я живо представил, как через месяц-полтора мой труп будет лежать в соседнем патологоанатомическом отделении, куда я так часто бегал – и на вскрытия умерших больных, и чтобы брать кусочки мозговой ткани для свой «научной» студенческой работы. Переходя по Крымскому мосту Москва-реку я было даже подумал – а не броситься ли в воду, чтобы избежать долгих предсмертных мучений? На душе было ужасно тоскливо, но больше всего жаль было не себя, а родителей – я у них был единственным сыном... Как-то они будут жить дальше в одиночестве? Дома я просто сказал им, что мне дали несколько дней отдыха за мои дежурства.
Когда-то мне казалось, что если человеку объявить, что ему осталось жить всего несколько дней или недель, то, наверное, он постарается скрасить близкий конец гульбой и кутежами. Но пробыв дома дня два, я понял, что единственное, что остается в таком случае на самом деле – это просто продолжить обычную повседневную жизнь. Я вернулся на работу в клинику. Лаборантка взяла у меня кровь для анализа, и вскоре мне сказали, что на сей раз мазок совершенно нормальный. У меня нехватило мужества самому посмотреть этот мазок, и я не знал, правду ли мне говорят или же просто жалеют. Но прошла неделя, другая, потом месяц, еще месяц, а я по-прежнему чувствовал себя совершенно здоровым. В последующие годы мне иногда делали анализы крови, и они всегда были нормальными. Так я и не знаю до сих пор, что же это было тогда. Вряд ли это была ошибка в характеристике кровяных клеток – ведь даже очень опытный врач-лаборант, каждый день имевшая дело с кровью больных лейкозами, без колебания распознала их как «классические гемоцитобласты». Много лет спустя я рассказал про этот эпизод выдающемуся гематологу проф. А.И.Воробьеву. Он очень заинтересовался и спросил, не сохранился ли тот мазок. Разумеется, у меня его не было.
То, что я тогда перечувствовал и передумал, очень сильно повлияло на меня как на врача. Все мы начинаем изучать медицину в молодом возрасте, в расцвете сил. Мы бессознательно убеждены, что наше здоровье несокрушимо. Поэтому больные, в особенности больные неизлечимыми, смертельными болезнями кажутся нам как бы совсем другой породой людей. Между нами и ими стоит, хоть и невидимая, но непреодолимая стена: мы здесь, а они там, и мы навсегда останемся по эту сторону барьера... Да, этот больной страдает, он обречен и боится умереть, мне его жалко, и я стараюсь ему помочь, но ведь со мной такое никогда не случится... И вот оказалось, что и я мог бы очутиться в ТОМ лагере. С тех пор, всякий раз, когда я сталкивался с тяжелым или умирающим больным, я невольно ставил себя на его место. И тогда его страдания, страхи и капризы оказывались ближе и понятнее, а чувство сострадания и желание помочь – более живыми.
Ванглийском языке есть такое слово – empathy, которое означает способность перенести на себя ощущения и переживания другого человека. Такое же понятие есть и в немецком языке – Einfuehlung. К сожалению, русское слово сочувствие, хоть и является абсолютно точным переводом этого слова (как говорят – калькой), имеет у нас другой смысл: это, скорее, жалость к человеку, который страдает. Но ведь обреченный, умирающий больной испытывает не только страдание, будь то страдание физическое (боль) или моральное (тоска, печаль). Душу такого больного могут переполнять и другие чувства – паника, растерянность, страх, озлобленность и т.п. Вот почему он нуждается не только в сострадании, жалости, но и просто в понимании его душевного состояния. Отчасти, быть может, поэтому проблема, о которой
225