мысли об этих новых угрозах начинается сердцебиение, повышается артериальное давление,
ато и возникают загрудинные боли. Озабоченная сестра вызывает дежурного врача. Тот, не разобравшись в ситуации, назначает целую батарею экстренных мероприятий, которые сами по себе не всегда безопасны.… А ведь достаточно было на вечернем обходе уделить коллеге всего две-три минуты, внимательно осмотреть область операции, выслушать легкие и сердце и сказать дружеским тоном, что всё в порядке, что никаких послеоперационных осложнений нет, и что неприятные ощущения, которые он испытывает, совершенно естественны и скоро пройдут. Вполне возможно, что больной тотчас бы успокоился и спал бы всю ночь даже без дополнительной инъекции наркотика…
Конечно, далеко не каждый врач ведет себя таким образом. Но ведь кроме истинно мужественных людей есть много таких, которые просто скрывают свою тревогу и страхи. Лечащий врач не должен полностью доверять видимому спокойствию и улыбке своего подопечного. Несколько ободряющих, теплых и дружеских слов уместны всегда. Они не обидят человека стойкого, но как они помогут остальным!
Но не только психологическая реакция врача на свою болезнь может вызвать неблагоприятные последствия. Нередко и лечащий врач, беседуя с заболевшим товарищем по профессии, совершает ошибки, которых он не допустил бы в обычном случае.
Подводные камни возникают уже с первых слов. Заболевший врач, ценя время своего доктора и желая ему помочь, нередко уснащает свой рассказ профессиональными выражениями (приступ астмы, ангинозные боли, перемежающая хромота, опоясывающие боли) или начинает прямо с диагноза, который он сам себе поставил. Ему кажется, что не стоит обременять доктора подробным описанием своих ощущений, и лучше сразу перейти к делу. Кроме того, употребляя профессиональные термины, он как бы создаёт атмосферу коллегиального обсуждения случая «на равных» и тем самым выходит из подчиненного положения обычного больного. Со своей стороны, лечащий врач, слыша знакомый язык и готовые формулировки, невольно уменьшает свои собственные диагностические усилия, а то и сразу переходит к лечению. Но почему он уверен, что его пациент правильно использует медицинские термины? Например, тот жалуется на перемежающую хромоту, а на самом деле у него артроз или плоскостопие. Или приступом астмы он называет типичную нервную одышку – неудовлетворенность вдохом. Вот почему расспрашивать и обследовать заболевшего врача надо не по сокращенной программе («мы же с вами свои люди и понимаем друг друга с полуслова!»),
ас особой, даже нарочитой тщательностью. Ведь нам нужна реальная и подробная картина болезни, а не набор привычных ярлыков. Только так можно обезопасить себя от суггестии со стороны пациента и создать самостоятельное, независимое мнение о болезни – залог правильного диагноза и лечения.
Но на этом трудности не кончаются. После того, как выяснена суть болезни, надо сообщить больному диагноз и рекомендации. Лечащему врачу иногда кажется, что если его пациент врач, то он относится к своей болезни точно так же, как и он сам – объективно и беспристрастно. Беседа невольно приобретает характер консилиума, когда два профессионала обсуждают на равных какой-то случай, не касающийся их лично. В такой ситуации обычно ограничиваются диагнозом и краткой деловой рекомендацией – Sapienti sat! (разумному –
достаточно). К чему тратить время на подробные объяснения и психотерапию? Ведь он знает всё не хуже меня! – Это глубокое заблуждение. Если заболевший врач старается разговаривать с нами на привычном, профессиональном языке, это вовсе не свидетельствует о его внутреннем спокойствии. Он тоже нуждается в психотерапии, порой даже больше, чем обычный больной.
Заболевание своеобразно трансформирует психологию врача. Вот забавная, но поучительная иллюстрация. Как-то профессор Мирон Семенович Вовси заболел и пригласил к себе
211
моего учителя В.А.Каневского, которого он очень уважал и ценил как практического врача. В.А.Каневский осмотрел его и сказал: «М.С., у Вас небольшой энтероколит. Надо попринимать несколько дней фталазол (сульфаниламид) по две таблетки три раза в день». – «В.А., а как принимать их – до еды или после?» – спросил академик и генерал медицинской службы, бесспорно лучший московский терапевт того времени…
Предположим, эссенциальная гипертония возникла у терапевта. Он отлично знает все гипотензивные средства и уверенно назначает их своим больным. Но что выбрать для себя самого: мочегонное, бетаблокатор, кальциевый блокатор или что-нибудь еще? Невольно он испытывает растерянность от изобилия лекарств. Как хочется переложить решение на кого-то другого и услышать четкий, убедительный, дружеский совет, от которого сразу станет легко на душе! Он обращается к своему товарищу. Увы, вот как иногда протекает диалог. Врач: «Ну что же, у Вас, коллега, типичная неосложненная гипертония. Можно начать либо с бетаблокаторов, либо с мочегонных». Больной: «А что Вы посоветуете?» – «Ну, хотя бы лопрессор (метопролол)» – «Сколько?» – «Скажем, для начала сто миллиграммов в день» – «А может, лучше дизотиазид?» – «Как хотите. Это тоже неплохое средство. Вы же сами знаете, что обе эти группы одинаково пригодны для начала терапии…». Больной чувствует, что доктор не потрудился встать мысленно на его место, и ему всё равно, какое лекарство назначить: ОН РАВНОДУШЕН! Сомнения и неуверенность остались, больной разочарован и принимает лекарство чуть ли не с отвращением, не очень-то надеясь на успех…
Но зачем он вообще обратился к своему товарищу по профессии? Ведь он мог сам выписать себе рецепт и начать лечение, не прибегая к посторонней помощи. Просто каждый врач знает, что любое лекарство действует гораздо лучше, если его снабдить, так сказать, аппетитной психотерапевтической приправой. Уверенный тон врача, четкая, подробная рекомендация, безапелляционное отклонение других вариантов лечения на данном этапе – все это убеждает больного, что доктор принял единственно правильное решение и выбрал самое подходящее для него лекарство. Только что изображенная беседа могла бы протекать и подругому, например, так. Врач: «У Вас, дорогой коллега, обычная эссенциальная гипертония, причем без всяких осложнений. Так сказать, один – ноль в Вашу пользу. Я рекомендую начать со ста миллиграмм лопрессора один раз в день утром после еды. Измеряйте давление утром
ивечером целую неделю, и обязательно записывайте все цифры. При следующей встрече мы решим, достаточна ли эта доза». – Больной: «А может, лучше дизотиазид?» – «Я думаю, что бетаблокатор более показан. Во-первых, у Вас небольшая склонность к тахикардии. Кроме того, хотя у Вас нет данных за ишемическую болезнь сердца, но, учитывая Ваш возраст, бетаблокатор будет хорошей профилактической мерой. Так что оставим пока мочегонное в резерве». Беседа в таком ключе поможет доктору освободиться от сомнений и поверить в успех. Ведь заболевший врач тоже хочет получить свою порцию моральной поддержки. Самого себя убедить трудно. Вот он и обращается к коллеге: он нуждается не только в рецепте, но и в психологической помощи. К сожалению, не всегда лечащий врач осознает эту потребность заболевшего товарища, и тогда он лечит только саму болезнь, не обращая внимания на больного. Кстати, вот любопытный вопрос: почему врачи, когда заболевают, нередко лечатся коекак, неохотно и нерегулярно? Ведь это означает, что в глубине души они относятся несколько скептически к целебному действию «голого» лекарства, т.е. лекарства без психотерапевтической оболочки. Если заболевшему врачу дают только лекарство и ничего больше, то откуда же взяться вере, энтузиазму, прилежанию, которые так необходимы для успеха лечения?
Вот почему заболевшего врача надо и обследовать, и лечить как обычного больного, не делая скидок на его специальные знания. Более того. Поскольку он посвящен в секреты нашей профессии, то психотерапевтическое воздействие должно быть особенно продуманным
итщательным. Пусть наш пациент считает определенное лекарство неэффективным и не про-
212
писывает его другим. Но если это назначение сделать уверенным тоном и четко объяснить порядок его применения, то больной невольно подумает: «А может быть, мой врач имеет собственный опыт, и в его руках это лекарство не так уж и плохо?». И его скепсис, пусть даже обоснованный, не устоит перед желанием выздороветь. Неважно, окажет ли назначаемый препарат желаемое фармакологическое действие, но психологическая помощь будет несомненной.
Психотерапия должна являться непременной составляющей частью каждого общения с любым больным. Для уменьшения страхов и тревог у заболевшего врача очень полезна беседа с намеренным использованием профессиональных терминов. Разговор «на равных», в духе коллегиального обсуждения производит на такого пациента особо убедительное впечатление: он чувствует, что от него ничего не скрывают. Таким путем его легче зарядить спокойствием, уверенностью в благополучном исходе болезни, терпением и желанием точно выполнять все назначения. В этой беседе надо привлечь внимание больного к положительным факторам и уменьшить в его глазах роль тех отрицательных моментов, которые ему известны, и которые его пугают.
Предположим, у врача гипертонический криз (между прочим, наиболее частой причиной резкого повышения артериального давления являются не какие-то атмосферные пертурбации, как нередко думают больные, а всевозможные нервные стрессы). У больного «тяжелая голова», мушки перед глазами, его пошатывает при ходьбе, тошнит. Но, конечно, больше всего он боится мозгового инсульта. Именно поэтому у такого больного надо не только измерить давление и выслушать сердце, но и провести хотя бы простейшее, но нарочито добросовестное неврологическое обследование: проверить функцию лицевого нерва, нистагм, несколько сухожильных рефлексов и т.п. Тогда в заключение осмотра можно будет авторитетно сказать, глядя прямо в глаза больного: «Ничего тревожного я не нашел: сила в конечностях у Вас не нарушена, рефлексы симметричные, симптом Бабинского отрицательный, нистагма нет. Думаю, что нарушение мозгового кровообращения Вам не грозит». И даже если ваш пациент – опытный невропатолог, а вы сами всего лишь молодой терапевт, больной вам поверит! Ведь в эти ужасные минуты он больше всего жаждет ободрения и потому с благодарностью
идоверием воспримет ваши слова. Такое поведение будет не только актом сострадания, милосердия, но и реальным лечебным воздействием: сняв тревогу, мы уменьшим тахикардию
игипервентиляцию, предотвратим дальнейшее повышение давления. В результате больной сразу почувствует себя лучше, еще до того, как начнут действовать таблетки или инъекции.
Заболевшего врача подстерегает еще одна опасность. Коллеги обрушивают на него и на его лечащего врача лавину доброжелательных советов и предложений: все хотят помочь. Возможно, каждый из этих советов неплох, но ведь невозможно воспользоваться ими всеми: из Москвы в Петербург можно добраться либо поездом, либо самолетом, но не ими обоими вместе... Лечащий врач должен избрать какой-то один план лечения и твердо придерживаться его до тех пор, пока он представляется правильным. Следовательно, надо отвергнуть все остальные предложения, хотя это может вызвать обиды и недовольство. Если же проявить слабость
иуступить, то лечение станет хаотичным, а сам лечащий врач уже не будет чувствовать себя единолично ответственным за благополучие своего пациента. Коллективное лечение – плохая услуга. В любом лечебном процессе должен быть один врач, который объединяет все сведения, сам принимает все решения и уверенно ведет за собой больного.
Вот почему лечащий врач должен вежливо, но твердо пресекать попытки «улучшить» лечение, если он убежден в правильности собственного плана. Надо также четко разъяснить важность этого обстоятельства своему подопечному, чтобы сделать из него союзника в этой трудной и деликатной миссии.
Больной врач является трудным объектом для лечения. Здесь от лечащего врача требуются
213
и профессиональные знания, и понимание человеческой психологии, и много душевных сил. Но вот любопытный факт. В США, где медицина особенно сильно пронизана духом коммерции, не так давно решили выяснить, не считают ли современные врачи, что лечить своих товарищей бесплатно – устарелая традиция? Большинство врачей высказалось за сохранение этого неписанного правила, ибо, по их мнению, «удовольствие, которое получаешь, помогая товарищу по профессии, выше любого денежного вознаграждения»…
В заключение приведу поучительную иллюстрацию. Это отрывок из книги известного американского врача Давида Серван-Шрейбера «Антирак», которую он написал после того, как сам заболел злокачественной опухолью.
«Когда я узнал, что у меня опухоль в мозгу, я сразу же оказался в мире, который мне казался известным, но о котором я в действительности ничего не знал: в мире больных.
Ябыл немного знаком с нейрохирургом, к которому меня сразу направили. У нас были общие пациенты, и он интересовался моими исследованиями мозга. После известия о моей болезни наши беседы кардинально изменились. Больше не было никаких намеков на мои научные опыты. Мы говорили о моей головной боли, о моей тошноте, о приступах эпилепсии, которые могли случиться.
Якак мог, цеплялся за свой статус врача. Как ни жалко это выглядело, но я сохранял свой белый халат и значок врача, когда шел на эти встречи. В США, где в госпиталях ярко выражена иерархия, медсестры, сиделки, санитары, которые признают ваш статус, с уважением обращаются к вам «Доктор». Но когда вы на носилках и без халата, вы становитесь просто «номер такой-то», как все, или даже чаще «мой хороший»…
Явступил в серый мир, мир людей без звания, без достоинства, без профессии. Никто не интересуется, чем вы занимаетесь в жизни, или что у вас в голове; хотят лишь знать, что у вас на вашем последнем снимке. Я заметило, что большинство докторов не умели относиться ко мне одновременно как к своему пациенту и как к своему коллеге. У меня появилось ощущение, что существует клуб живых, и что мне дали понять, что я из него исключен. Я стал испытывать страх, что меня воспринимают принадлежащим к другой категории, категории людей, отличительным признаком которых является их болезнь…»
214
ВЫСОКОПОСТАВЛЕННЫЙ ПАЦИЕНТ
«Всевышний Боже! Перед тем, как приступить к святой работе врачевания твоих созданий, я припадаю к твоему престолу и молю дать мне силу духа и усердие, чтобы выполнить свою работу честно и чтобы желание приобрести богатство или имущество не ослепило бы глаз моих. Сделай так, чтобы в каждом страждущем, который придет просить моего совета, я видел человека, независимо от того, богат он или беден, друг или ненавистник, праведник или злодей. Помоги мне увидеть в каждом просто человека в беде. Если более сведущие врачи захотятобучитьменяпремудрости,даймнежеланиянаучитьсяотних, ибо наука врачевания не имеет предела. Если же глупцы выкажут мне презрение, укрой меня своим шатром. Помоги не обращать внимание на насмешки людей, как бы уважаемы они ни были, и укрепи мою любовь к своему призванию. Лишь истина пусть будет светочем для ног моих, ибо любое упущение в моей профессии может причинить гибель и болезнь созданиям рук твоих. Боже милосердный, укрепи тело моё и душу, наполни меня духом праведности».
Маймонид, Молитва врача.
Эти благородные слова не просто упражнение в красноречии. Они прочувствованы и выстраданы автором – знаменитым еврейским врачом и философом эпохи средневековья Маймонидом, или Рамбамом (1135 – 1204). Он прожил трудную, полную скитаний и опасностей жизнь, многократно подвергался религиозным преследованиям. Родился он в Кордове (Испания). Там его принудили отречься от веры отцов и принять ислам. Он бежал в Марокко, вернулся в иудаизм и даже написал несколько многотомных трактатов, которые до сих пор числятся среди основополагающих трудов по иудейской религии. Одновременно он усердно занимался медициной. Его сочинения в этой области были настольным руководством для арабских и европейских врачей на протяжении многих веков. Слава его была так обширна, что он стал придворным врачом знаменитого султана Саладина; король Ричард Львиное Сердце также хотел сделать его своим лейб-медиком, но он мудро отклонил это почетное, но опасное предложение. Его могила в Тверии, маленьком городке на берегу Тивериадского озера (Кинерет) до сих пор привлекает массы благочестивых паломников. Текст этой «Молитвы» нередко можно увидеть в Израиле во врачебных кабинетах.
На первый взгляд Молитва Маймонида является просто эмоциональным, поэтическим переложением Клятвы Гиппократа и не содержит ничего нового. Но при внимательном сравнении сразу обнаруживаются существенные различия. Гиппократ ставит на первое место обязанность врача почитать своих наставников наравне с родителями и всячески им помогать. Затем врач обязуется не давать никому «смертельного средства» и «абортивного пессария»
и«ни в коем случае не делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом». Наконец, врач должен строго соблюдать врачебную тайну. Непосредственно морально-этическим вопросам в Клятве Гиппократа отведено всего несколько строк. Вот они: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами
имоим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости…Чисто
инепорочно буду я проводить свою жизнь и искусство.… В какой бы дом я ни вошел, я войду
215