стью, встречаются не так уж редко. Этот факт убедительно показывает, какое большое значение придают больные психотерапевтическому компоненту в любой врачебной деятельности. Можно, конечно, пренебрежительно отмахнуться от этого и сказать, что только профессионал в состоянии оценить истинное мастерство. Но ведь, в конце концов, мы, врачи, существуем не для самих себя, не для профессионалов, а для больных, – точно так же, как артисты существуют для публики. Знатоки могут восхищаться виртуозным мастерством музыканта, но если его игра не волнует души людей, он не сможет собирать полные концертные залы. Вот почему истинная, то есть всеобъемлющая оценка врача зависит не только от его профессиональных знаний и навыков, но и от его человечности, от его способности благоприятно воздействовать на душевный мир своих подопечных. Для того, чтобы стать по-настоящему хорошим врачом, недостаточно получить признание своих коллег; надо еще добиться расположения и доверия больных. А для этого надо постоянно помнить, что психотерапия всегда, во всех условиях является не факультативным довеском, а одним из наших важнейших инструментов врачевания. Идеалом поэтому является врач, который сочетает высокий профессионализм с отчетливым пониманием своей психотерапевтической роли…
…ОднаждыпрестарелогокомпозитораСибелиусанавестилизвестныйпианистВильгельм Кемпф (Kempff) и сыграл по его просьбе сонату Бетховена. Когда Кемпф закончил, растроганный Сибелиус сказал ему: «Вы сыграли сейчас не только как пианист, а как человек…». Что может быть лучше такой похвалы?...
ПОСТКРИПТУМ. Когда эта глава была закончена, я дал её прочесть своему давнему другу и ученику, талантливому врачу. Он получил прекрасное медицинское образование еще в России, затем прошёл труднейшую и долгую специализацию в Израиле, и вот уже многие годы он успешно работает старшим кардиологом в крупной израильской больнице. В своей рецензии, которую он назвал «Ответ учителю», он написал:
«Интересно, что единственное, что Вы, Н.А., сочли нужным выделить – Хороший врач – это заботливый врач. Да это же, извините, ханжество чистой воды. В моих глазах хороший врач – совсем не обязательно филантроп и самоотверженный гуманист, а в первую очередь профессионал, который продает свои знания и умение всем желающим, имеющим деньги, или действующую медицинскую страховку, и считающим, что у них есть проблема со здоровьем – реальная или вымышленная. Если у прикованного к постели больного есть пролежни
–его семье нужно объяснить происхождение пролежней, и пути их лечения. Пусть они или сами разглаживают складки на простыне, или наймут кого-то. (Или можно свезти старика в больницу, где это будут делать или нет за зарплату медсестры). Заботливость и тем более участливость тут совершенно не при чем, просто нужен профессионализм.
Хороший врач выставляет на продажу в первую очередь хорошее знание медицины, понимание возможностей инструментов, имеющихся в его арсенале, лекарств, а также знание человеческой натуры, и умение манипулировать ею в интересах лечения. Забота и участие
–это часть профессионально правильного поведения. Заботливый и участливый профессионал – портной, адвокат или парикмахер могут произвести хорошее впечатление поначалу, но оценка их работы в финале основывается на том, как сидит костюм, одинаковой ли длины виски, или каков приговор суда».
Признаться, я был удивлен и несколько огорчен этим строгим осуждением со стороны врача новейшей формации, несомненно, высокого профессионала. Лишь спустя несколько месяцев после этого, мне посчастливилось разыскать в интернете и познакомиться с полным текстом лекции Френсиса Пибоди (Francis W. Peabody) о врачевании, которую он прочел студентам Гарвардского медицинского факультета в 1927 (!) году. Статью эту продолжают часто упоминать в американской медицинской литературе с огромным уважением вплоть до настоящего времени, что свидетельствует о её важности и актуальности. Пибоди закончил
251
свою лекцию словами: «The secret of the care of the patient is in caring forthe patient». Слово care само по себе означает по-английски просто заботу (о ком-то или о чем-то); но словосочетание medical care означает медицинское обслуживание, лечение, врачевание. Таким образом, эту фразу можно перевести так: «Секрет врачевания заключается в заботе о больном человеке».
Следует подчеркнуть, что в то время, когда эти слова были произнесены, медицина в США была полностью платной: медицинское страхование началось там лишь в 30-е годы прошлого века. И всё же, этот выдающийся врач, для которого «выставлять на продажу» свои профессиональные знания было делом совершенно естественным, был убежден, что основанием врачевания являются именно сострадание и забота о больном человеке.
Но, быть может, эти красивые слова, сказанные почти сто лет назад, надо сейчас списать в архив точно так же, как и никому теперь не нужные учебники того времени? Ответом служит статья из серии «Становление врача», опубликованная совсем недавно в одном из луч-
ших медицинских журналов США (N Engl J Med March 31. 2011; 364:1190-1193). Её авторов занимает не вопрос, нужны ли современному врачу сострадание и забота о больном – для них это самоочевидная аксиома. Они убеждены, что молодежь, поступающая в медицинские институты, с самого начала уже преисполнена альтруизмом и желанием помочь страждущим. Проблема лишь в том, как сохранить этот настрой и научить будущих врачей использовать егостольжепрофессионально,какони будутвпоследствииприменятьперкуссию,аускультацию, основы физиологии и другие полученные знания. Первая встреча в госпитале со смертью всегда оказывается для начинающего врача тяжелым душевным потрясением. Но когда он видит, что его наставники не впадают в отчаяние и спокойно продолжают свою работу, ему начинает казаться, что это только он один слишком чувствителен и сентиментален, и что надо быть более хладнокровным – как все. Именно в этом кроится источник будущей эмоциональной черствости, столь пагубной для врача. «По сути дела, мы сами учим их равнодушию – не намеренно, но по небрежности, просто нашим молчанием». Вместо этого, опытный врач должен объяснить новичку, что потрясение и сострадание, которые он испытывает, совершенно естественны и даже похвальны. «Задача состоит в том, чтобы научить будущих врачей, как использовать эти чувства в своей практической работе на благо больных». Остается лишь добавить, что авторы статьи являются сотрудниками Гарвардского медицинского факультета – настоящей Мекки современной медицины...
252
ИСКУССТВО НЕ НАВРЕДИТЬ БОЛЬНОМУ.
Этот заголовок может показаться несколько странным. Ведь завет Гиппократа «Ne nocere» («Не навреди») вроде бы настолько понятен и прост, что для его выполнения не требуется никакого искусства. В самом деле, чего здесь мудрить: будь аккуратным и внимательным, соблюдай асептику и антисептику, используй только общепринятые лекарства и притом в обычных дозах, не применяй сомнительные или не проверенные методы лечения и т.д. Напротив, выражение «искусный врач» не удивляет и привычно. Оно подразумевает, что, помимо медицины как науки, существует также искусство врачевания. Заключается оно в умении наилучшим образом применить научные знания не к больному вообще, а к тому конкретному больному, который именно сейчас просит у нас помощи.
И всё-таки призыв «Не навреди» означает нечто большее, чем рутинное выполнение только что упомянутых прописных истин.
О хирурге иногда говорят: «у него легкая рука». Что это значит? Вовсе не то, что этот хирург умеет делать труднейшие операции. Просто мы хотим сказать, что у этого хирурга до удивления мало осложнений как во время, так и после операций. А с точки зрения больного это значит, что если его будет оперировать именно такой хирург, то операция окажется не только успешной, но и пройдет «гладко», то есть неудобства или страдания, неизбежно связанные с операцией, будут сведены к минимуму. Выходит, «легкая рука» есть какой-то особый талант, особое искусство. В рамках хирургии это искусство, наверное, включает в себя, в первую очередь, умение оперировать деликатно, не травмируя ткани. Но ведь, помимо этого, хирург всякий раз должен выбрать и величину разреза, и наилучшее место для него, и размер оперативного вмешательства, и степень его радикальности – и всё это, исходя из конкретных особенностей данного больного. Именно гармоничное, умелое выполнение всех этих условий оберегает больного от возможных опасностей. Очевидно, такой врач владеет
искусством не навредить больному.
Наибольшей опасностью для больного является, конечно, недостаток у врача знаний и, особенно, опыта. Но это лишь необходимое предварительное условие, вроде соблюдения асептики при любой операции. Увы, даже большие знания не обязательно гарантируют от причинения ущерба. Нередко вредит непомерное рвение, желание сразу же и во что бы то ни стало применить свои знания. Это создает своеобразные шоры, и тогда врач видит лишь свое поле деятельности, а не живого человека.
У одного из моих пациентов был давний и тяжелый хронический бронхит и эмфизема легких. В последнее время у него возникла катаракта, и он перестал видеть одним глазом. Опытныйофтальмолог порекомендовалоперацию.Больнойпришелкомнезасоветом.Большинство моих пациентов пожилые люди, и потому многим из них уже удаляли катаракты. Операцию эту делают очень часто, и результаты обычно хорошие. Но среди моих двадцати или тридцати таких больных у двоих возникли серьезные осложнения и длительные боли. Поэтому я решил для себя, что операцию не стоит делать просто потому, что обнаружена катаракта. Риск оправдан лишь в том случае, когда снижение зрения инвалидизирует больного (не может читать, трудно ходить), или, как теперь говорят, снизилось «качество жизни». При расспросе выяснилось, что другим глазом больной пока видит хорошо, без труда читает газету, смотрит телевизор. С другой стороны, надсадное дыхание и частый кашель из-за хронического бронхита и эмфиземы могут вызвать резкие колебания внутриглазного давления и по-
253
тому способствовать возникновению осложнений в послеоперационный период. Итак, риск увеличен, а что больной выиграет сейчас? Я посоветовал пока воздержаться, и прибегнуть к операции, только если он не сможет читать вторым глазом. Однако энтузиазм и настойчивость офтальмолога возобладали… Больной пришел ко мне снова через полгода, перенеся уже три (!) операции, которые ему были вынуждены сделать из-за возникших осложнений. Он был в отчаянии и рассказал, что ему предлагают еще одну, четвертую операцию, которая, может быть, избавит его, наконец, от невыносимых болей…
В наш век неслыханного прогресса медицины легко поддаться иллюзии, что хирургия стала всемогущей и совершенно безопасной. Это заблуждение. Допустим, нам сообщают, что при такой-то операции смертность снизилась до 0,1%, то есть в 999 случаях из тысячи исход благоприятный. Казалось бы, можно с легким сердцем рекомендовать эту операцию нашему больному. Но ведь статистика основана на допущении, что все больные одинаковы: только в таком случае их можно складывать, вычислять проценты и совершать другие математические действия. На самом же деле, у каждого больного есть свои важные особенности: один молод и крепок, другой страдает диабетом, третий перенес в прошлом инфаркт миокарда. Поэтому результаты операции просто не могут быть совершенно одинаковыми у всех больных. Возможно, что и в самом деле, у большинства, скажем, у 900 человек из тысячи послеоперационный период прошел совершенно гладко; еще у пятидесяти наблюдались незначительные осложнения, у сорока осложнения были серьезными, но не опасными; девять человек удалось спасти с большим трудом, и какое-то время они буквально находились между жизнью и смертью. Скончался только один из тысячи, так что, и вправду, смертность очень мала. Но если бы нам было дано знать результаты каждой отдельной операции уже заранее, то для этого одного больного вероятность неблагоприятного исхода равнялась бы не 0,1%, а 100%, а для тех девяти человек, которые чуть было не погибли, эта вероятность была 50%! Стало быть, у каждого больного свои собственные шансы, и они могут сильно отличаться от среднего показателя для большой группы лиц. Средний показатель очень важен для общей ориентировки. Но наш-то больной хочет знать совсем другое – каковы его личные шансы, повезет или нет ему? К сожалению, при всех наших знаниях мы не можем гарантировать, что он обязательно окажется в группе счастливчиков. Что же сказать именно ему, а не среднестатистическому больному? Как не ошибиться, как дать наилучший совет?
Чтобы поставить индивидуальный прогноз, недостаточно статистики и книжных знаний. Необходимо увидеть больного целиком, принять во внимание как его сильные, так и слабые стороны. Вот здесь и начинается искусство не навредить. Чтобы сделать хотя бы первые шаги в этом искусстве, надо всегда стремиться увидеть все проблемы больного и пытаться сделать их как бы своими собственными. Ведь послать больного на операцию – это совсем не то, что послать пробирку с кровью на анализ в лабораторию. Надо постоянно воспитывать в себе чувство личной ответственности за доверившегося нам больного. Вот тогда врач становится по-настоящему заботлив и осмотрителен. Тогда и решения его будут наилучшими из возможных.
Здесь мы подходим к вопросу о врачебной ответственности. У нее есть два стимула: юридический и моральный. Я вспоминаю, как нам, еще молодым студентам, преподаватели часто повторяли: «Поступайте всегда так, как будто бы рядом с вами стоит прокурор!». Действительно, опасение, что твой неверный шаг может повлечь за собой судебное наказание, потерю работы, осуждение товарищей, недоверие пациентов – всё это заставляет врача стараться не причинить вреда. Но если врач осторожен только потому, что он боится наказания, это значит, что, в первую очередь, он заботится не о благе больного, а о том, как бы не навредить самому себе. В основе такой осторожности лежит равнодушие к больным. Они для него вроде просителей для аккуратного чиновника: тот рассматривает их конкретные просьбы, но, в сущ-
254
ности, ему нет дела до всех остальных жизненных проблем этих людей. Многие действия такого врача будут, безусловно, правильными. Но отсюда еще очень далеко до искусства не вредить. Ведь искусство не заключается в механическом соблюдении правил и запретов; необходимым условием является творческое, личное действие.
Нередко бывают ситуации, когда возможны два противоположных решения, причем оба имеют свой резон. Но одно из этих решений требует от врача больше ответственности и более чревато личными неприятностями. Естественно, что равнодушный врач предпочтет вариант, болееудобныйличнодлянего,хотя,возможно,лучшебылобыпоступитьпо-другому.Кстати, это вовсе не значит, что такой врач должен обязательно быть перестраховщиком или менее активным. Например, формально при данном заболевании показано оперативное или какоето другое небезопасное лечение, и врач рекомендует его, не задумываясь, ибо он поступил как все! Никто не осудит, если результат окажется неудовлетворительным: ведь при каждом вмешательстве иногда бывают осложнения! Гораздо большего мужества может потребовать решение воздержаться, если врач, взвесив все «за» и «против», приходит к выводу, что отказ от рекомендуемого обычно лечения менее опасен для данного больного, чем само лечение. Ясно, что такое решение будет легче осуждать, если в дальнейшем окажется, что доктор ошибся. Чтобы принять такое трудное решение, надо иметь развитое чувство моральной ответственности за человека, доверившегося тебе, надо поставить его интересы выше своих и думать не о том, как бы не навредить себе самому, а о том, как бы не навредить больному.
Под моим попечением уже многие годы находится больной Л. Ему сейчас 77 лет. По поводу ишемической болезни он два года назад перенес шунтирование венечных артерий сердца. Вдобавок, он какой-то рыхлый, тучный и выглядит старше своих лет. Недавно он в тревоге пришел ко мне за советом. Специалист уролог диагностировал у него аденому предстательной железы и повторно, настойчиво рекомендовал операцию. При расспросе оказалось, что больной встает ночью помочиться всего один-два раза, а то и не просыпается до самого утра; никаких неприятных ощущений при мочеиспускании он не испытывает. При пальпации над лобком мочевой пузырь не прощупывался, да и при ультразвуковом исследовании не было остаточной мочи. Легко представить себе ход рассуждений уролога. В настоящее время больной находится в относительно благополучном состоянии, и потому риск аденомэктомии невелик; с другой стороны, если сейчас воздержаться, то как бы потом не пришлось делать операцию в гораздо более тяжелых условиях (еще более преклонный возраст, вероятность новых сердечнососудистых эпизодов). Если операцию сделать сейчас, и она окажется благоприятной, все будут довольны. В случае же неудачи доктор сможет сослаться на статистику: никто ведь и не гарантирует 100% успех; кроме того, больной был обо всем информирован и дал письменное согласие на операцию. С юридической точки зрения такая позиция безопасна и надежна. Но если доктор испытывает моральную ответственность за больного, если он делает его интересы как бы своими собственными, то в случае неудачи он горько упрекнет себя: во имя чего я подверг своего пациента опасности? Разве операция была так уж настоятельно необходима? Ведь аденома предстательной железы – заболевание хроническое, протекает очень медленно, не всегда прогрессирует и лишь иногда вызывает полную закупорку уретры. Умеренные симптомы простатизма наблюдаются практически у всех пожилых мужчин, но операция по-настоящему нужна только в меньшинстве случаев. Большинство спокойно доживает свой век, так и не испытав острой задержки мочи, не имея перерастянутого мочевого пузыря и хронической инфекции мочевых путей. Взвесив все «за» и «против», я решил, что для моего больного лучше в настоящее время воздержаться от операции. Чтобы ободрить его, я сказал, что главная причина такого решения не в том, что его общее состояние слишком плохое, а в том, что болезнь его не столь уж серьезна, и что шансов на ее резкое ухудшение в будущем не так уж много. Больной ушел от меня успокоенный, но сам я потом долго еще
255