ставных хрящей в пожилом возрасте наступает с годами практически у всех. Подвижность, конечно, несколько страдает, но поскольку это происходит у каждого старика, то все понимают, что это «от возраста». Однако у некоторых лиц изнашивание идет настолько интенсивно, что эти люди, в отличие от своих сверстников, почти не могут ходить. Вот такое состояние вполне можно назвать болезнью (например, коксартроз), и тогда попытки её лечить будут вполне оправданы.
Точно так же следует относиться к изолированной систолической гипертонии пожилого человека. Если систолическое давление повышено умеренно (150-170 мм рт. ст.), то вряд ли стоит его снижать, и уж во всяком случае, не следует лечить беднягу «до бесчувствия». Естественная история такой гипертонии относительно благоприятна: это очень длительное состояние, которое совместимо с нормальной продолжительностью жизни человека. Если же систолическое давление доходит до очень высоких цифр (200–220–250 мм рт. ст.), то возникает реальная опасность разрыва аорты, или мозгового сосуда; такую систолическую гипертонию вполне можно назвать болезнью. Тогда действительно показано энергичное лечение, чтобы снизить чрезмерно высокое давление.
Возникает вопрос, а как же лечить эту чересчур высокую систолическую гипертонию? Ведь мы пока не можем вернуть аорте её прежнюю эластичность! – Это так, но высокое систолическое давление является следствием не только увеличенной неподатливости стенок аорты и крупных сосудов. Если просвет мелких артерий и артериол достаточно велик, то часть крови успевает покинуть аорту и магистральные сосуды еще во время систолы, и тогда давление в аорте не может возрасти до опасных значений. Следовательно, уменьшая периферическое сопротивление, то есть, раскрывая мелкие артерии и артериолы, можно в какой-то мере снизить и систолическое давление. Как известно, большинство гипотензивных лекарств
– это сосудорасширяющие средства.
Кроме того, есть и еще один способ снизить систолическое давление. Если сокращение сердца происходит очень быстро, резким толчком, то в аорту сразу, одномоментно поступает большой объем крови, и давление в ней стремительно возрастает. Если же сердце сокращается не столь резко, а плавно, то наполнение аорты кровью происходит постепенно, и часть систолического выброса успевает сразу уйти на периферию; в этих условиях систолическое давление в аорте также не поднимется до опасного уровня. Как известно, бета-блокаторы воздействуют не только на периферические сосуды, но и на сердечную мышцу. Они блокируют возбуждающее действие адреналина на миокард, и тогда сокращение сердца происходит более спокойно, плавно. Наглядное представление о только что сказанном дает ощущение усиленных ударов сердца («бухание»), которое каждый испытывает при крайнем волнении. Частота сокращений сердца при этом нередко остается прежней или даже замедляется, но каждый удар становится настолько сильным, что это доходит до сознания. Многие артисты перед выходом на сцену принимают таблетку бетаблокатора, чтобы избавиться от этого неприятного ощущения. Вот почему эти лекарства могут избирательно снижать систолическое давление.
Впрочем, как бы ни расценивать изолированную систолическую гипертонию, одно можно сказать с абсолютной уверенностью: она очень распространена, поскольку она имеется у большинства пожилых людей, а их много. Однако в общей статистике болезней её включают в ту же самую рубрику гипертонии, что и другие варианты повышенного артериального давления, которые имеют другой патогенез и другое, часто гораздо более опасное течение. В результате вред от гипертонии в целом как бы размывается, и создается впечатление о более благоприятном прогнозе.
Совсем другие механизмы вызывают артериальную гипертонию, возникающую в молодом возрасте. Здесь главной причиной повышения давления является длительный спазм мел-
271
ких артерий и артериол. Это затрудняет отток крови из аорты дальше на периферию, и в результате давление в аорте остается повышенным не только во время систолы, но и во время диастолы. Такую комбинированную, или систолодиастолическую гипертонию обнаруживают чаще всего в молодом и в зрелом возрасте (примерно, от 25 до 55 лет), и потому она не имеет никакого отношения к естественным процессам старения. Эта гипертония отличается от гипертонии систолической не только по механизму своего возникновения, но и по своей естественной истории и, значит, по прогнозу. Это убедительно показывает другое крупное статистическое исследование, которое изучало распространение гипертонии в Канаде (CMAJ. 2012 January 10; 184(1): E49–E56). Также и эта публикация дает истинные, а не экстраполированные величины заболеваемости и смертности для всего населения Канады. Кстати, здесь также констатирован крутой рост частоты гипертонией в зависимости от возраста: в возрасте
40–44 года – 10%, в 60 – 64 года – 45%, в 80–84 года – 75%.
Но наиболее поучительными являются данные о смертности. В возрасте 20-29 лет смертность у гипертоников от всех причин была в четыре раза больше, чем у лиц того же возраста, но с нормальным давлением. В старших возрастных группах эта разница постепенно уменьшалась: в возрасте 45–50 лет смертность у гипертоников была выше, чем у нормотоников уже только в два раза, а в возрасте 70 лет и старше эта разница практически исчезала. Иными словами, гипертония в молодом и в среднем возрасте является очень важным самостоятельным фактором смертности. Напротив, у стариков вероятность наступления смерти почти не зависит от того, есть ли у них гипертония, или же давление нормально: здесь на первое место выходят другие факторы. Это лишний раз подтверждает, что в преклонном возрасте гипертония чаще всего оказывается не самостоятельной болезнью, а просто одним из проявлений процесса старения. Итак, если и надо лечить гипертонию, то особенно настойчиво надо лечить её у молодых…
*************************
Эта статья была уже полностью написана, когда я познакомился с интереснейшей статьей,
опубликованной 40 лет назад в журнале The Lancet, (Volume 304, Issue 7878, Pages 431 - 433, 24 August 1974). Её автор Джон Фрай (John Fry, 1922-1994) – примечательная личность. Он проработал врачом общей практики (general practitioner) в одном из пригородов Лондона сорок четыре года (!) – c 1947 г. по 1991 г. В 1974 году он обобщил свой громадный опыт амбулаторного врача в книге «Распространенные болезни» (Common Diseases), которая сразу стала бестселлером среди врачей и была переиздана 6 раз за несколько лет. Эта книга переведена на русский язык и опубликована в Москве в 1978 г.
В упомянутой статье под названием «Естественная история гипертонии» автор сообщает о 704 больных с артериальной гипертонией, которых он лично наблюдал на протяжении более двадцати лет. Поскольку в тот период по-настоящему эффективную гипотензивную терапию применяли редко (да её, в сущности, тогда еще и не было), то Дж. Фрай справедливо предположил, что его материал отражает естественную историю гипертонии. По его данным, смертность от всех причин у гипертоников значительно превышала смертность людей с нормальным давлением, в особенности у лиц моложе 60 лет. При этом, чем моложе была возрастнаягруппа, тембольшебылоэторазличие.Крометого,смертностьбылатембольше,чем выше было диастолическое давление. Однако в возрасте после 60 лет разница в смертности между гипертониками и нормотониками сглаживалась. Автор делает поэтому осторожный вывод, что гипотензивная терапия показана, главным образом, для гипертоников моложе 60 лет, в особенности же для молодых гипертоников с высоким диастолическим давлением…
ПОСТСКРИПТУМ. В февральском номере влиятельнейшего журнала американской медицинской ассоциации за этот год (JAMA, vol 311, No. 5, February 5, 2014) опубликова-
272
ны новейшие рекомендации по лечению артериальной гипертонии у лиц старше 60 лет (the EighthJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBlood Pressure - JNC 8). Оказывается, врачам советуют сейчас снижать артериальное давление всего до 150/90 мм рт. ст., а не до 140/90, как было принято раньше. Такая либерализация приведет к тому, что в одних только Соединенных Штатах количество пожилых гипертоников, у которых надо было снижать артериальное давление согласно прежним критериям, уменьшится на 5,8 млн. человек; вдобавок, еще у 13, 5 млн. больных врачам не надо будет упорствовать в снижении артериального давления до прежней цели – 140/90 мм рт. ст….
273
ГИПЕРТОНИЯ НА БЕЛЫЙ ХАЛАТ
Это выражение, или «гипертензия белого халата» (white coat hypertension) используют для обозначения хорошо известного врачам феномена. У некоторых людей артериальное давление, если его измеряет доктор, особенно в своем кабинете, оказывается заметно выше, чем при измерении самим пациентом или его близкими в привычных домашних условиях. Это повышение объясняют волнением и тревогой, которые овладевают многими при попадании в загадочный мир медицины. Явление это встречается довольно часто. Обычно его рассматривают просто как досадную помеху, искажающую истинную картину. Действительно, обнаружив высокое давление при собственноручном исследовании, врач может ошибочно диагностировать артериальную гипертензию у пациента, у которого на самом деле давление, как правило, нормально (гипердиагностика заболевания). Для того чтобы обойти это нежелательное препятствие, некоторые предлагают, чтобы давление измерял не сам доктор, а медсестра или даже просто автоматический аппарат. Группа американских авторов рекомендовала с этой целью глубокое дыхание (J Am Board Fam Med. 2004;17,3, 184-189). По их словам, после нескольких глубоких вдохов давление у пациента снижается, и повторное измерение дает величину, которая не искажена влиянием «белого халата». Впрочем, не могу не заметить, что уже давным-давно (с 1957 г.), я многократно был свидетелем того, как мой тогдашний шеф проф. Б.Е.Вотчал регулярно использовал тот же самый прием именно с этой целью, – почти за полвека до публикации в американском журнале…Как бы то ни было, гипертонии на белый халат обычно не придают большого значения. Но вот случай из практики, многому научивший меня.В 1962 г. в клинику проф. Б.Е.Вотчала поступил для лечения по поводу эссенциальной гипертензии академик В.В.Парин. Он был известен не только как выдающий физиолог, но и как невольный «герой» одной из мрачных историй сталинского послевоенного времени. В 1946 г. во главе группы советских ученых он посетил США по приглашению Американской академии наук и договорился о совместном издании двумя академиями книги, в которой рассказывалось об экспериментах в СССР по поискам противораковых антибиотиков. Инициатива издания этой книги принадлежала Министерству Здравоохранения СССР и была лично одобрена тогдашним министром иностранных дел В.М. Молотовым, вторым человеком в государстве после Сталина. Тем не менее, по возвращении В.В.Парина арестовали, обвинили в том, что он продал американцам секрет лечения рака (!) и осудили на 25 лет тюрьмы. Наскоро был выпущен «художественный» кинофильм «Суд чести», в котором клеймили ученых, пресмыкавшихся перед буржуазным Западом, и дошедших в своем моральном падении до шпионажа в пользу врага… После смерти Сталина вздорные обвинения сняли, В.В.Парин был полностью реабилитирован, и его научная деятельность развернулась еще успешнее. Он даже возглавил все медико-биологические исследования в советской космической программе. Однако годы, проведенные во Владимирской тюрьме, не прошли бесследно. У Василия Васильевича возникла высокая артериальная гипертензия, не поддававшаяся тогдашним лекарствам. Шеф клиники проф. Б.Е.Вотчал назначил меня лечащим врачом В.В.Парина. Я должен был испробовать новое зарубежное гипотензивное средство, поступившее к нам на апробацию, – исмелин (guanethidine).
Василий Васильевич был очень интересным и приятным собеседником, так что во время утренних обходов я обычно слегка задерживался в его палате. Однажды, измерив давление (оно было 140/90) и не сняв манжету тонометра, я перевел разговор на обстоятельства его
274
ареста. Василий Васильевич с большим юмором рассказал, как сразу после служебной командировки в Академию наук США его вызвали на заседание Политбюро, как все члены Политбюро молча и с испугом следили за тем, как Сталин прохаживался по громадному залу, как, наконец, Сталин сказал: «Я Парину не доверяю», как его потом повезли на Лубянку в такой спешке, что забыли захватить его паспорт, и поэтому охрана там долго препиралась с арестовавшими его офицерами и не хотела его впускать, и т.д. Не прекращая беседы, я вновь измерил давление. Она оказалось 240/130, хотя, насколько можно было судить по всему поведению больного, он был совершенно спокоен и с добродушной улыбкой вспоминал о приключении, которое закончилось давным-давно, да еще самым благополучным образом. Я незаметно перевел разговор на тему патофизиологии легочного кровообращения, что интересовало тогда нас обоих, и вновь измерил давление. Оно снова было 140/90! Значит, даже мимолетное воспоминание об уже давно изжитом тягостном эпизоде, которое, вроде бы, не сопровождалось эмоциями гнева и горечи, всё-таки вызвало резкое повышение артериального давления. Можно лишь догадываться, каким было это давление тогда, в те ужасные минуты! А вот и своеобразное продолжение этой истории, которое мне довелось наблюдать много лет спустя. В 1971 г. В.В. Парин скончался, но с его женой Ниной Дмитриевной у меня сохранились самые дружеские отношения. Несколько раз она рассказывала мне, что у нее появилась лабильная гипертония, при чем резкие подъемы давления возникали как будто без всякой видимой причины. Некоторые врачи, да и сама больная склонны были связывать эти скачки с модной тогда причиной – атмосферными пертурбациями и «магнитными бурями». Один из таких кризов закончился кровоизлиянием в сетчатку глаза. Возник же этот криз сразу после посещения ею могилы В.В. в годовщину его смерти!..
Разумеется, я знал из книг, что артериальное давление может повыситься под влиянием страха, тревоги или ярости. Но мне казалось, что это бывает, если эмоции настолько сильны, что они проявляются не только подъемом давления, но и во всём поведении человека. Ведь когда физиологи изучают влияние эмоций на артериальное давление, они вынуждены подвергатьэкспериментальныхживотныхчрезвычайносильнымстрессам,чтобыиметьвидимое даже со стороны доказательство душевной бури. Здесь же резкий скачок давления был вызван всего лишь мимолетным неприятным воспоминанием, о котором пациент рассказывал совершенно невозмутимо и даже с добродушным юмором. Вероятно, Василий Васильевич
ив самом деле не испытывал при этом по-настоящему сильный гнев, горечь и негодование. Точно также житейский опыт говорит нам, что ежегодное посещение могилы мужа не является каким-то исключительным событием, и вряд ли должно вызывать у его вдовы настолько сильное душевное потрясение, так что гипертонический криз будет неизбежным. Оказывается, даже мимолетное душевное волнение, которое человек может попросту не заметить из-за его слабой интенсивности, способно иногда вызвать резкий скачок артериального давления! И действительно, нередко, когда я находил гипертонию на белый халат у своих пациентов, они с удивлением и недоверием слушали мое объяснение, что они, оказывается, испытывают сейчас волнение, и что именно поэтому давление повысилось.
Но ведь в реальной жизни чуть ли не ежедневно бывают стрессы гораздо сильнее, чем рутинный визит к врачу, например, семейные ссоры, конфликты на работе, тревога за родных
иблизких, горечь несбывшихся надежд, денежные проблемы и т.д. Такие эмоции не могут не вызывать значительную сосудистую реакцию. Это одна из причин, что наше артериальное давление постоянно колеблется.
Вот почему теперь при жалобе на лабильную гипертонию, я думаю, в первую очередь, не о феохромоцитоме или о какой-либо другой экзотической причине повышения артериального давления. Вместо этого я с особым вниманием расспрашиваю больного о его жизненных обстоятельствах и деликатно пытаюсь проникнуть в его внутренний душевный мир. Как прави-
275