ло, при таком подходе удается обнаружить какое-то душевное неблагополучие, «невидимые миру слёзы». Это объясняет внезапные подъемы артериального давления гораздо проще и убедительнее, чем модная ссылка на перемену погоды или «магнитные бури». Кроме того, такая тактика оказывается гораздо продуктивнее, чем упорные поиски каких-то гормональных расстройств. Многолетний опыт научил меня, что безуспешны попытки нормализовать такое скачущее давление с помощью одних лишь гипотензивных средств. Эти лекарства в умеренных дозировках не предупреждают внезапный всплеск артериального давления. Если же дозу увеличить, то в межприступный период, когда давление нормально, оно может упасть до опасного уровня. Эти больные нуждаются не только в таблетках, но и в психологической поддержке. Им надо помочь выработать стоицизм, научить их относиться к повседневным жизненным трудностям спокойнее, избавить их от привычки трагически воспринимать даже незначительные, в сущности, житейские невзгоды…
Конечно, сосудистый ответ на эмоцию зависит не только силы переживания, но и от реактивности конкретного человека. Недаром гипертония на белый халат наблюдается не у всех пациентов (от 25% до 77% в разных исследованиях). Но уж если человек реагирует повышением давления даже на осмотр врача, то какова же будет его реакция на подлинные жизненные трудности и конфликты, пусть даже мелкие, с которыми каждый из нас сталкивается чуть ли ни ежедневно? Легко предположить, что в дальнейшем именно из таких вот гиперреакторов рекрутируются больные эссенциальной гипертензией. Вот всего два подтверждения этой мысли.
В Японии длительно наблюдали за пациентами с четко выраженной гипертонией на белый халат (128 человек) и за лицами, у которых этой реакции не было (649 человек). Спустя восемь лет эссенциальная гипертензия возникла у каждого второго (46,9%) реактора на белый халат и только у одного из пяти (22,2%) стабильных нормотоников. Иными словами, сосудистая реакция на белый халат увеличивает шансы заболеть в будущем эссенциальной гипертонией более чем в два раза (Arch Intern Med. 2005 Jul 11;165(13):1541-6). Другое, тоже массовое исследование (2051 человек), выполненное в Италии (Hypertension 2013; 62: 168174), обнаружило, что при длительном наблюдении (до 16 лет!) у больных с гипертоний на белый халат, но с нормальным давлением в домашних условиях, сердечнососудистая смертность была в 2,04 раза выше, чем у стабильных нормотоников. Что же касается больных, у которых артериальное давление было повышено постоянно, независимо от условий его измерения, то у них смертность была еще выше – 2,94.
Таким образом, гипертония на белый халат не является всего лишь досадным, но ничего не значащим мелким феноменом, на который просто надо делать мысленную поправку. Напротив, это ценный индикатор повышенной психологической и сосудистой реактивности данного пациента.
Рассмотрим довольно частую ситуацию. Больной с несомненной артериальной гипертензией получает уже вполне, казалось бы, адекватное лечение, так что давление при повторном измерении дома вполне удовлетворительное. Но как поступить доктору, если он у себя в кабинете снова обнаруживает высокие цифры? Невольно возникает желание избавиться от этого досадного факта, который портит такую в целом хорошую, благостную картину. Да и сделать это, оказывается, совсем легко. Можно, например, измерить давление еще несколько раз, пока больной не успокоится, и записать наименьшую цифру, или хотя бы взять среднюю арифметическую. Или предложить больному сделать несколько глубоких вдохов – это тоже снизит результат. Наконец, можно поручить измерение медицинской сестре – у неё цифры, наверное, будут лучше…
Норазвевизиткврачуявляетсятакимужтяжелымдушевнымпереживанием? Увсехунас сплошь и рядом бывают гораздо более трудные обстоятельства, когда сосудистая реакция,
276
наверняка, несравненно сильнее. Тот факт, что артериальное давление дома стало нормальным, говорит лишь о том, что пока нам удалось снизить его только для максимально благоприятных условий спокойной домашней обстановки. Это все равно, как если бы мы избавили больного с тяжелой сердечной недостаточностью только от одышки в покое и посчитали бы это вполне достаточным достижением. Реакция на белый халат говорит, что наш подопечный всё-таки не защищен от резких скачков давления в реальных условиях активной жизни. Конечно, легко понять нежелание врача увеличивать дозировку гипотензивных средств в этой ситуации: как бы не вызвать чрезмерное падение артериального давления в условиях покоя. Моя тактика заключается в следующем. Если у моего пациента артериальное давление дома нормально (140/90 или ниже), а при моем измерении оказывается значительно выше (на 10–20 мм рт.ст. и более), то я всё-таки осторожно несколько увеличиваю дозировку, чтобы добиться уменьшения (не полной ликвидации!) этой разницы, то есть, гипертонии на белый халат.
Однако главное значение рассматриваемого феномена заключается в том, что он прямотаки диктует врачу применить общеоздоровительные и психотерапевтические меры для понижения этой чрезмерной возбудимости и реактивности.
Кроме того, феномен гипертонии на белый халат можно использовать не только при оценке личности в целом, но и в прогностическом плане в смысле возможности развития в будущем эссенциальной гипертензии у данного пациента.
Случай, описанный в начале этого эссе, демонстрирует, вдобавок, какое громадное, прямое и очень быстрое воздействие оказывают отрицательные эмоции на артериальное давление человека. Конечно, в этом факте нет ничего нового. Но в учебниках и в обзорах, авторы которых стараются излагать проблему максимально полно, беспристрастно и со всех точек зрения,этотаспектупоминаютлишьбеглосредимножествадругихвозможныхфакторов развития эссенциальной гипертензии (гипертонической болезни). Возьмем, например, русское издание такого солидного справочника, как Википедия. Кстати, в ней статья «Эссенциальная гипертензия» подверглась авторской правке совсем недавно (29 августа 2013 г.), и, стало быть, в ней изложены самые новейшие представления. В этом обзоре «психо-эмоциональные стрессовые ситуации» поставлены на восьмое место из девяти факторов возникновения этой болезни. Первые три места, очевидно, самые важные с точки зрения авторов, занимают «генетическая предрасположенность», «курение» и «избыточное потребление поваренной соли». В немецком варианте Википедии перечислено всего четыре патогенетических фактора, среди которых на последнем месте находится «гиперактивность симпатикуса (так в тексте – Н.М.) при хроническом стрессе». Наконец, в английском издании перечислены восемь факторов риска, в том числе даже «нехватка витамина D»; замыкает список курение, но нет буквально ни одного слова о нервно-психическом факторе!
Немудрено, что молодой врач привыкает видеть не живого мыслящего и страдающего человека, а лишь его кровеносные сосуды; в них находятся ионы натрия, молекулы ренина, ангиотензина, адреналина, инсулина, никотина и других веществ, которые, по его мнению, определяют уровень артериального давления…
Наверняка, все только что упомянутые факторы действительно играют какую-то роль в патогенезе эссенциальной гипертонии. Но экспериментаторы, которые так добросовестно исследуют их, не замечают за деревьями леса, они не видят того, что сразу бросается в глаза практическому врачу. Ведь перед ним не лабораторное животное, а человек с его богатой внутренней жизнью. Безо всяких научных статей врач-практик убеждается каждый день, какое громадное влияние оказывают эмоции на артериальное давление, да, впрочем, и на многие другие системы и органы любого человека. Как же можно успешно лечить эссенциальную гипертензию, если не учитывать этот, не побоюсь сказать, важнейший фактор?
277
В заключение приведу еще одно поучительное наблюдение.
Женщина 35 лет. Года два назад появились частые головные боли, и артериальное давление стало очень высоким (200–220/100–110 рт. ст.). В прошлом ничем не болела. Работает маляром, замужем, двое детей (девочки 10 и 12 лет). При обследовании. Спокойная, добродушная, приветливая, улыбчивая, рассудительная. Нет даже намека на тревогу или внутреннее напряжение. Сон хороший. Муж непьющий, заботливый, материальные условия неплохие, семья дружная, дочери послушные, хорошо учатся, помогают матери по хозяйству. Итак, при расспросе не удается обнаружить какой-либо скрытый конфликт или трудную жизненную ситуацию. Всё это резко противоречит тому, что мы постоянно встречаем у больных эссенциальной гипертензией, и что так способствует подъему артериального давления: внутреннее напряжение, нервность, раздражительность, беспокойство, тревогу, бессонницу, дурное настроение, мнительность и т.п., и всё это на фоне постоянных жизненных стрессов. Следовательно, эссенциальная гипертензия здесь мало вероятна. Быть может, гипертония связана с заболеванием почек? Однако при повторных беременностях давление было нормальным; по-видимому, и анализы мочи тогда были нормальными. В ответ на дополнительные вопросы в этом отношении: дизурических жалоб нет, не встает ночью помочиться, цвет мочи от крепкого чая до соломенно-желтого (то есть, концентрационная функция почек нормальна). Итак, предположение о серьезной болезни почек также становится сомнительным. Поэтому сразу по окончании расспроса я кладу свой фонендоскоп на живот, и тотчас хорошо слышу систолический шум в правом подреберье: стеноз правой почечной артерии! Диагноз «реноваскулярная гипертония; стеноз правой почечной артерии» очевиден. Он поставлен всего через пятнадцать минут от начала клинического обследования! Через день диагноз подтвержден ангиографически, больная переведена в институт сердечнососудистой хирургии и там успешно прооперирована.
Итак, именно психологическая характеристика больной и отсутствие в её жизни хронических стрессов, оказались решающим аргументом, позволившим отвергнуть начальное предположение об эссенциальной гипертонии и направить диагностический поиск в ином направлении…
278
МЕДИЦИНА ПАТЕРНАЛИСТСКАЯ
ИМЕДИЦИНА ОБОРОНИТЕЛЬНАЯ
Ссамого зарождения человеческого общества врачеванием занимались люди, которые имели к этому особую склонность – точно так же, как другие члены рода специализировались
вохоте или в изготовлении орудий труда. Эти первобытные целители пользовались как эмпирически найденными снадобьями и манипуляциями, так и магическими ритуалами, заклинаниями и заговорами. Поэтому в глазах пациентов, да и всего племени врач имел репутацию жреца или шамана, то есть человека, не только обладающего определенными профессиональными навыками и знаниями, как любой другой ремесленник, но и причастного к каким-то неведомым и грозным силам. Естественно, это вызывало трепет и благоговейное послушание.
Стех пор врачи намеренно или невольно поддерживали этот ореол значительности, таинственности и всеведения, ибо не нужно особой проницательности, чтобы понять, как важна для успеха любого лечения вера больного во врача и беспрекословное выполнение всех его назначений.
В эпоху Возрождения был дан могучий толчок для развития всех наук. Под влиянием нового мировоззрения и экспериментального метода постепенно трансформировалась и медицина. Был накоплен колоссальный, теперь уже почти необозримый фактический материал. Если в древности болезнь объясняли воздействием злых духов, которых надо изгнать или умилостивить, то теперь болезнь стали связывать с внедрением определенных микробов, конкретными гормональными нарушениями, расстройствами циркуляции крови, генетическими влияниями и т.п.
Болезни, а с ними и медицина стали терять свою загадочность. Врачи, да и все образованное общество приветствовали превращение медицины из шаманства в обыкновенную науку. Ее практическое применение – врачевание – стало в ряд с другими профессиями, вроде инженера, строителя, геолога и т.д. Появилась обширная популярная медицинская литература. Да и сами врачи стали просвещать своих больных, объяснять им свои умозаключения и действия. Это оказалось настолько полезным, что даже возникли новые методы лечения, которые использовали в качестве своего главного или даже единственного средства такие разъяснительные беседы (психоанализ, рациональная психотерапия, когнитивная терапия и т.д.). В результате больной превратился из послушного, но пассивного объекта врачебного воздействия в разумного соучастника лечебного процесса. Такое изменение ролей было выгодным для обеих сторон и, несомненно, способствовало успеху лечения. Однако эволюция взаимоотношений между врачом и больным на этом не остановилась.
Для современной Западной цивилизации важнейшей, верховной ценностью стала свободная личность и ее неотъемлемые права. Логическое развитие этого постулата приводит к тому, что болезнь перестает быть безусловным злом, с которым врач обязан немедленно вступить в борьбу, не ожидая разрешения или мандата со стороны больного. При новом взгляде болезнь оказывается как бы собственностью этой самой свободной личности и, стало быть, только сам больной вправе распоряжаться этой собственностью как ему заблагорассудится – лечиться или нет, а если лечиться, то у кого и как.
Некоторые энтузиасты этого нового мировоззрения даже провозглашают, что боль и страдание, связанные с болезнью или умиранием, являются уникальными и важными событиями
279
в жизни человека, и потому врач не в праве самовольно лишать больного возможности обогатить свой внутренний мир такими переживаниями…
Эта философия превращает врача из непререкаемого оракула и целителя просто в советника или помощника, наподобие адвоката, который лишь помогает своему клиенту принять наилучшее решение, но оставляет последнее слово за самим клиентом. В результате медицина стала терять свой ПАТЕРНАЛИСТСКИЙ характер. Pater по-латыни означает отец. В рамках патерналистской медицины отношения между врачом и больным напоминали отношения между отцом и его малолетним ребенком: отец, конечно же, всегда действует в его интересах, но лишь отец, а не ребенок решает, как поступить наилучшим образом в каждом отдельном случае. Вот как характеризовал патерналистскую медицину председатель Высшего медицинского совета Франции Луи Портес (Louis Portes): «Каждый пациент является и должен являться для врача ребенком, которого надо приручить и, конечно же, не обмануть; утешить
ине злоупотребить его доверием; ребенком, которого надо спасти или просто вылечить, проведя через дебри неизвестности.… Если только пациент не пострадал настолько, что стал инертен, он испытывает столь сильные эмоции, что почти полностью теряет способность критически оценивать ситуацию» (Bulletin du conseil del’ordre des médecins, 1950, № 4, p. 255). Особого внимания заслуживает последняя фраза. Она утверждает, что больной не знает, как ему следует поступить, не только потому, что у него нет соответствующих профессиональных знаний. Даже если снабдить его всеми необходимыми сведениями, он не сможет ими воспользоваться, потому что тревога, страх, а то и паника, вызываемые болезнью, лишают его способности трезво и хладнокровно принять наилучшее решение. Вот почему выбор лечения
иответственность за такой выбор ложатся на доктора.
Но в рамках патерналистской медицины доктор не только сам единолично избирал способ лечения. Кроме того, лишь он сам решал, что можно сказать больному о его болезни. Например, прежде считалось морально недопустимым сообщать больному о безусловно неблагоприятном прогнозе или о близкой смерти. Допускалась даже «ложь во спасение», чтобы сохранить у пациента хотя бы слабую надежду. Напротив, приверженцы современной медицины утверждают, что больше всего больной нуждается в правде, какой бы горькой она ни была: правда, только правда, и ничего, кроме правды! Ведь только зная свое истинное положение и все имеющиеся возможности лечения, больной в состоянии принять самостоятельное, свободное решение. Такое решение непременно будет соответствовать его собственным интересам гораздо лучше, чем то решение, которое может предложить ему лечащий врач…
Утрата патерналистского статуса вроде бы облегчает положение врача. В конце концов, самое трудное в любой деятельности – это принять ответственность на себя. «Я выполнил свой долг и предложил больному разумное лечение, но он отказался от моего совета. Это его право, и я не виноват, если ему станет хуже». Согласимся, что это не образ мыслей отца. В этом невозмутимом и даже черством внутреннем монологе обратим особое внимание на слова: «Я не виноват». Отказ от патерналистской модели превращает врача в простого наемного ремесленника, которого надо строго и придирчиво контролировать, чтобы он не злоупотребил нашим доверием. Выражением этой радикальной перемены в отношении общества к врачу стал поистине астрономический взлет числа судебных преследований, обрушившихся на медиков в последние десятилетия. С одной стороны, врачебное сословие может только приветствовать любой дополнительный контроль над качеством своей работы. Мы сами заинтересованы в высоком престиже медицинской профессии и в том, чтобы очищать наши ряды от недобросовестных людей. В США врачи теперь обязаны по закону регулярно повышать свою квалификацию и постоянно представлять всё новые и новые свидетельства об окончании различных курсов усовершенствования.
С другой стороны, врачи вынуждены тратить все более значительную часть своих зара-
280