ной работе. Однако в больницы попадает всего несколько процентов от общего количества больных; подавляющее большинство нуждается просто в амбулаторной помощи. Казалось бы, студентов-медиков надо, поэтому, обучать, в первую очередь, амбулаторной медицине. Но как это сделать? В идеале студент должен сопровождать опытного участкового врача на его приеме в кабинете и на домашних вызовах. Такое обучение должно быть достаточно длительным, чтобы познакомить его с самыми разными ситуациями. Но так не поступают. В последнее время создают специальные кафедры семейной медицины. Но ведь сотрудников этих кафедр набирают обычно из того же контингента, что и для всех остальных кафедр - из наиболее перспективных больничных врачей. Заведовать кафедрой полагается профессору, а чтобы достичь этого звания, приходится пройти долгий путь научной и преподавательской работы опять-таки в больничных условиях: нет ни одного профессора, который достиг бы своего звания, работая простым амбулаторным врачом. Поэтому даже на кафедре амбулаторной медицины обучают студентов доктора, у которых доминируют госпитальные навыки. В результате к окончанию института молодой врач имеет лишь туманное представление о том, чем ему предстоит заниматься за стенами больницы. И только начав самостоятельно работать в поликлинике в условиях постоянной спешки и перегрузки, он в одиночку, наощупь постигает премудрости амбулаторной медицины. Главными его учителями на этом трудном пути оказываются не книги и не лекции, а собственные ошибки и сами больные…
Лишь перейдя из госпитальной медицины в амбулаторную, я понял смысл иронических слов, которые Гете вложил в уста Мефистофеля:
Der Geist der Medicin ist leicht zu fassen; Ihr durchstudiert die groß’und kleine Welt, Um es am Ende gehn zu lassen,
Wie’s Gott gefällt.
В дословном переводе:
Дух медицины понять легко:
Вы изучаете большой и малый мир, Чтобы в конце дать всему идти своим чередом,
Как нравится Богу.
Или в художественных стихотворных переводах:
Дух медицины всяк легко поймёт! Большой и малый свет вам изучать придётся. А там - пускай всё остаётся, Как бог пошлёт. (Перевод Н. Холодковского).
Или:
Смысл медицины очень прост. Вот главная ее идея:
Всё изучив сперва до звёзд, Всё за борт выбросьте позднее. (Перевод Б.Пастернака).
Действительно, повседневная работа не требует от участкового врача держать в голове каскад комплемента, все подробности свертывания крови, детали хромосомных нарушений при разных заболеваниях, механизм действия простагландинов и т.п. Естественно, многие сведения такого рода постепенно забываются. Если устроить повторный экзамен со стандартными вопросами, то участковый врач уступит своему госпитальному собрату. Но ведь эти вопросы сочиняют представители академической, госпитальной медицины, для которых интересны и важны, главным образом, новейшие сведения, независимо от того, насколько они применимы в повседневной практической амбулаторной работе. Поэтому неудача на экзамене вовсе не
186
значит, что участковый врач стал невежественным или отсталым. Кое-что он и вправду подзабыл, но зато теперь знает «многое такое, что и не снилось нашим мудрецам» (Шекспир)… Участковый, или семейный врач выполняет еще одну важную функцию. Он ближе всех к больному человеку. Он должен лечить его в реальных обстоятельствах повседневной жизни, а не в максимально благоприятных условиях крупной больницы. Конечно, у него нет времени заниматься научной работой, в отличие от его титулованных коллег на кафедрах. Но зато именно семейному врачу видно, чего на самом деле стоит очередная рекомендация, опубликованная в последнем номере медицинского журнала. Сколько новейших лекарств, диет и методов лечения быстро кануло в Лету, несмотря на самые лестные статьи и внушительные статистические выкладки! Вот почему этот скромный труженик является опорой здравого
смысла, разумной осторожности и, вообще, спасительного консерватизма в медицине.
В заключение расскажу про один давний случай. Я был молод, честолюбив, работал в престижной московской клинике, заканчивал кандидатскую диссертацию и снисходительно относился к участковым врачам. У нас с женой недавно родился ребенок. Жили мы бедно и трудно. Я подрабатывал дежурствами, жена была вынуждена снова выйти на работу. Мои родители тяжело заболели и не могли нам помочь. Как-то вечером возвращается жена домой, измученная бессонными ночами у детской постели, работой, очередями в магазинах. Навстречу идет наша участковый врач – грузная пожилая женщина, тоже с продуктовой сумкой. Она спешила по вызовам, а по дороге забегала в магазины, ведь это было время всеобщего дефицита. И вот она говорит: «Здравствуй, Наташенька! Что же ты не зайдешь ко мне, я бы дала тебе больничный лист, отдохни хоть немножко, бедная девочка!». Когда Наташа рассказала мне об этой встрече, у меня сжалось сердце, и почему-то стало стыдно.… Многих знаменитых врачей и профессоров встретил я за пятьдесят лет своей работы, много отличных монографий и статей я прочел. Но этот урок до сих пор меня волнует и укоряет. Мне-то казалось, что я хороший врач, ведь я так много читаю и знаю кучу иностранных языков. В своем высокомерии я тогда не понимал, что основание медицины – это не только знания, но и сострадание и постоянная готовность помочь. А вот эта вечно спешащая со своей большой сумкой, невзрачная и бедно одетая женщина, на которую раньше я поглядывал свысока, знала этот главный врачебный секрет. Её звали Мария Борисовна Ганизо…
187
ИСКРЕННОСТЬ И ОПТИМИЗМ
Недавно ко мне пришла на консультацию больная. «В чём Ваша проблема?» - «Ох, доктор, не знаю даже с чего начать…». Такое вступление я слышу нередко. Оно сразу говорит о том, что пациент растерян и напуган; ему кажется, что на него вдруг со всех сторон навалились опасные проблемы, которые как будто не связаны друг с другом, и он не понимает, что наиболее важно, чем надо заняться в первую очередь. – Уже эти первые слова являются призывом о психологической помощи…
Я приветливо говорю: «Ну что ж, давайте начнем хоть с чего-нибудь …» и всем видом показываю, что времени у меня достаточно, и что я не буду ее торопить. «У меня гипертония, и давление всё время прыгает…» – «Например?» – «Иногда в один и тот же день может быть
110/65, а потом сразу 200/120».
По моему глубокому убеждению, такие резкие и частые перепады артериального давления могут вызываться только колебаниями в эмоциональной сфере: никаким биохимическим или гемодинамическим процессам в организме не угнаться в переменчивости и мимолетности за сменами настроения. Таким образом, лабильный характер гипертонии означает, что в данном случае нельзя помочь одним лишь назначением гипотензивных средств. Ведь современные гипотензивные средства обладают длительным действием. Именно поэтому они так эффективны и удобны при лечении стабильной гипертонии. При лабильной же гипертонии лекарство либо не предупреждает всплесков давления, если доза небольшая; если же дозу увеличить, то в межприступный период, когда давление и без того нормально, оно может упасть до опасных значений. Лечить такого больного, не пытаясь воздействовать на его душевное состояние, на тревоги и волнения, которые обуревают его, просто невозможно. Итак, я получаю еще один сигнал о необходимости психологической помощи.
Моейпациентке75лет,онадоктористорическихнаук,тоестьхорошообразована. Вполне возможно, что она кое-что читала о своей болезни, и, наверное, запомнила из прочитанного наиболее мрачное и пугающее. – Еще один SOS…
«Что же еще Вас беспокоит?» – «Месяца три назад я простудилась, голос у меня стал хриплый, и так продолжалось несколько недель. А потом мне стало трудно говорить, я с трудом выговаривала слова. Я испугалась, вызвала врача на дом, он тоже встревожился и отправил меня в больницу с подозрением на инсульт». Больная предъявляет выписку из истории болезни. В приемном покое (то есть сразу же при поступлении, в разгар болезни) ее осмотрел невропатолог и не нашел никаких отклонений от нормы. Нормальными оказались также компьютерная томография головы и ультразвуковое исследование сонных артерий. Всё же у
больничных врачей осталось подозрение на преходящее нарушение мозгового кровообращения, и при выписке больной назначили аспирин в дозе 325 мг в день для профилактики повторных нарушений. «А сейчас мой лечащий врач выписал мне аспирин по сто миллиграмм, и я не знаю, ошибся он или так надо. У меня ведь когда-то была язва в двенадцатиперстной кишке…».
Итак, больная наверняка боится повторного инсульта – не дай Бог, разобьет паралич. Кроме того, ей страшно, что уменьшенная доза аспирина не защитит её от этой ужасной угрозы, но, с другой стороны, она знает, что аспирин может вызвать у нее новую язву…
«А четыре года тому назад у меня возник Pemphigus Vulgaris» (она сказала именно так,
188
значит, начитанная…). – «Быть может, доктора ошиблись в диагнозе?» – «Нет, я лежала в больнице, делали биопсии, лечили большими дозами гормонов. Я и сейчас принимаю 2,5 мг преднизолона через день вместе с лосеком (Omeprazol)». – Еще одно мрачное облако на горизонте. Кроме того, больная наверняка знает о возможных последствиях длительного приема кортикостероидов. Кстати, только сейчас я замечаю, что лицо у нее чуть одутловатое. Она на мгновение замолкает и испытующе смотрит на меня. Я сочувственно качаю головой и говорю: «Да, трудная ситуация…». Она продолжает: «Конечно, настроение у меня часто плохое. Доктор дал мне алпралид (Alprozolam, высоко активный бензодиазепин, применяемый при тревоге, депрессии и фобиях – Н.М.), но он что-то мне не помогает. Сплю я плохо, потому что часто приходится бегать в уборную помочиться» - «Иногда не успеваете?» – «Да…». – Еще одно проявление тревоги. Конечно, это «беда не столь большой руки», говоря словами Крылова, но это мешает больной ходить по вечерам в гости или на концерты, а ощущение вдруг промокшего белья крайне унизительно. Но этому можно быстро помочь, назначив какой-нибудь антихолинергик, вроде белладонны или новитропана (оксибутинин). Больной сразу станет хоть немного легче.
«Кроме того, у моей дочери оказался рассеянный склероз» – «Быть может, это ошибка?» – «Нет, были даже проблемы со зрением. Ей дали инвалидность. А сейчас она получает новое экспериментальное лекарство…». – Итак, еще одна беда, да какая! – «Да и сын ее, мой внук, ужасный балбес: совсем не хотел учиться. Только сейчас, в десятом классе взялся вроде бы за ум, но успеет ли?».
Зачем она рассказывает мне еще и это? Разве эти подробности относятся к делу? Ведь она пришла по поводу своей лабильной гипертонии! Действительно, смущенная улыбка и несколько виноватый тон показывают, что она и сама отлично понимает, что хочет от меня слишком многого. Быть может, она хочет показать, какая она несчастная, чтобы я пожалел её? Но почему она избрала предметом жалоб именно своего непутевого внука и болезнь дочери? Ведь можно было бы еще поплакаться, скажем, на слишком маленькую пенсию или на плохих соседей или еще на какие-нибудь жизненные невзгоды. Но она рассказала только о своей дочери. Почему? – Да потому, что в глубине души она знает, что несчастье, постигшее её дочь, имеет самое прямое отношение к её собственной болезни! Увы, многие дипломированные специалисты по лечению гипертонии этого не понимают. Их интересует функция почек, концентрация в крови калия, натрия и различных гормонов, состояние сердца и почечных артерий и тому подобное, но только не внутренний мир своего пациента. Больная уже привыкла к этому. Вот почему она лишь робко пытается намекнуть врачу, чтобы он обратил внимание на её заботы и тревоги…
Действительно, обстоятельства у этой женщины трудные и, главное, без просвета впереди. Нередко бывают тяжелые, но преходящие жизненные испытания (смерть близкого человека, потеря работы, семейный конфликт и т. п.). В таких случаях достаточно посочувствовать и приободрить человека; иногда, чтобы смягчить остроту реакции, стоит назначить на короткое время что-нибудь из седативных средств. Как бы то ни было, через несколько месяцев обычно наступает компенсация. Здесь же ситуация другая. Можно, конечно, увеличить дозу транквилизатора, который больная уже принимает или назначить какой-нибудь антидепрессант. Многие врачи этим и ограничиваются. Но ведь горестные обстоятельства, питающие тревогу и тоску, всё равно останутся на годы вперед. Так что же, назначить этой больной химические модуляторы настроения пожизненно? Чем тогда это будет отличаться от утешения, которое дает водка?
Врач не может изменить её жизненные обстоятельства. И всё-таки помочь больной можно. С одной стороны, надо развеять те её страхи, которые либо преувеличены, либо просто нелепы. С другой стороны, надо найти и показать ей все «смягчающие обстоятельства», которые
189
присутствуют в её реальных трудностях. Это поможет ей избавиться от безнадежно трагического восприятия своей жизни и выработать более трезвый взгляд на настоящее и будущее. У древнеримского философа Сенеки есть удивительно мудрое замечание: «Каждый несчастен настолько, насколько полагает себя несчастным».
Больная получает довольно много лекарств: аспирин - для профилактики тромбоза мозговых сосудов, преднизолон по поводу пузырчатки, лосек (Omeprazole) – для профилактики рецидива пептической язвы от кортикостероидов, верапресс 240 (Verapamil) и оксаар (Losartan) по поводу эссенциальной гипертонии, алпралид (Alprozalam) по поводу тревоги и депрессии.
Начинаю свое обследование. Поскольку угроза мозгового инсульта пугает больную более всего, нарочито обстоятельно провожу несложное неврологическое исследование – ведь она ждет этого! Сухожильные рефлексы слева несколько повышены, но симптом Бабинского отрицательный. Эпизод с затруднением речи довольно сомнительный (хрипоту после банальной простуды проще объяснить острым ларингитом, а кратковременное затруднение речи, которое больная не может четко описать, могло быть чисто истерического происхождения). Но найденная мною легкая ассиметрия рефлексов не позволяет с уверенностью сказать больной, что у нее и вообще не было никакого нарушения мозгового кровообращения. Поэтому надо обратить внимание больной на «смягчающие обстоятельства», которые у нее имеются. Я говорю: «Даже у ваших врачей были сомнения, действительно ли тот эпизод был на самом деле микроинсультом. Невропатолог не обнаружил ничего ненормального, хотя он осмотрел вас еще в приемном покое, то есть на высоте болезни. Да и такое надежное исследование как компьютерная томография не нашло отклонений от нормы. Но даже если вы действительно перенесли микроинсульт, то он был очень маленьким и не оставил никаких следов. У вас нет таких отягчающих моментов, как диабет, курение, болезнь сердца. Холестерин в крови у вас совершенно нормальный – это тоже очень важно. Наконец, ваши сонные артерии также нормальны: это показало ультразвуковое исследование. Значит, головной мозг получает нормальное количество крови. Я думаю поэтому, что у вас не больше шансов на нарушение мозгового кровообращения, чем у любой другой женщины вашего возраста».
Теперь надо разрешить ее сомнения касательно аспирина, который, конечно, ей вполне показан. Как известно, для профилактики тромбоза рекомендуют различные дозы – от 75 мг до 325 мг и более. Но больная в прошлом уже имела пептическую язву, а сейчас постоянно принимает по поводу пузырчатки кортикостероиды, которые даже без аспирина могут вызвать язву. Поэтому с аспирином надо здесь быть поосторожнее. Но если я просто поддержу назначение семейного врача, уменьшившего аспирин с 325 мг до 100 мг, это будет всего лишь еще одним – третьим – мнением. Больная может подумать, что консультант сказал так просто из коллегиальной солидарности, не желая подводить семейного врача. Недостаточно поэтому просто заявить безапелляционно: «Я считаю, что вполне хватит 100 мг аспирина». Больная должна увидеть, что это мое искреннее мнение. Надо представить аргументы, понятные ей, вот тогда у неё не останется сомнений. Поэтому я говорю: «Видите ли, действие аспирина на свертывание крови мало зависит от дозы. Лет пятьдесят тому назад, когда я был молодым врачом, мы лечили ревматизм – воспаление суставов и сердца, – давая больным три – четыре, а то и пять граммов аспирина в день, и при этом не наблюдали кровоточивости. Для того, чтобы подавить воспаление, нужны большие дозы аспирина, раз в десять – двадцать больше того, что Вы получаете, а чтобы снизить свертываемость, вполне достаточно ста или даже пятидесяти миллиграмм. Это доказано многочисленными исследованиями. Поэтому не тревожьтесь и спокойно принимайте ваши сто миллиграмм. Очень хорошо, что вы уже принимаете лосек, чтобы защитить желудок. Я уверен, что рецидива язвы у вас не будет».
«Что касается вашей гипертонии, то частые подъемы давления указывают на тревогу и
190