Очень логично и убедительно суммировав все данные, Б.Е.Вотчал высказал предположение, что у больной имеется ревматический васкулит и назначил энергичное лечение аспирином в максимальной дозе – до 5 граммов в день. Я с энтузиазмом приступил к лечению, но уже через несколько дней рвота стала почти беспрерывной. Что делать? Профессор и многие ассистенты, в том числе и мой обожаемый учитель В.А.Каневский были в отпуске, и я обратился за советом к доценту нашей кафедры А.П.Никольскому – замечательному практическому врачу. Он просидел у постели больной минут 20, подробно расспрашивая и обследуя ее. В заключение он сказал мне: «В молодости у больной был туберкулез, который лечили искусственным пневмотораксом слева. Поэтому средостение теперь немного смещено влево вследствие плевропневмосклероза, и второй тон над легочной артерией слышен громче, чем над аортой. Таким образом, один из главных аргументов в пользу ревматизма отпадает. Надо прекратить лечение аспирином, тем более, что он способствует рвоте». Здесь надо сказать, что отношения между проф. Вотчалом и доц. Никольским были довольно натянутыми, и все об этом знали. Боясь оказаться между двух огней, я робко напомнил, что ведь лечение аспирином назначил «САМ»... Александр Павлинович помолчал немного, пожевал свою бородку и потом задумчиво сказал, глядя куда-то вдаль: «Норберт Александрович, вот Вы молодой врач. Вам надо в самом начале своей работы решить, что для Вас важнее – благо больного или расположение профессора. Как Вы решите, так и сделайте...». Разумеется, я тотчас отменил аспирин и запомнил эти слова на всю жизнь. Вернувшись из отпуска, Борис Евгеньевич не стал меня ругать за отмену его лечения. Он высказал другое предположение - о наличии опухоли в надпочечнике, феохромоцитоме, выделяющей адреналин или норадреналин. Самым простым было бы исследовать в моче продукты распада адреналина. В те годы в Москве имелась только одна лаборатория, выполнявшая такое исследование. Несколько дней ушло на переговоры с этой лабораторий и на собирание мочи в сосуд со специальным реактивом. Тем временем больная продолжала тяжело страдать.
Как-то я сидел в ординаторской комнате вместе с другими врачами. Моя соседка, немного старше меня, но уже штатный сотрудник больницы взглянула в окно и сказала: «Да вот идет причина вашей гипертонии». Я увидел, как по больничному двору шел высокий красивый хирург из того же самого отделения, где работала моя подопечная. У него была репутация местного Дон Жуана... Тут только я вспомнил, что моя больная живет одиноко с подросткомдочерью и давно в разводе... Анализ мочи не дал положительного результата, и тогда решено было попытаться увидеть надпочечники на рентгенограмме. В те годы не было еще ни компьютерной рентгенографии, ни ультразвуковой диагностики. Единственное, что можно было тогда сделать – это ввести под копчик иглу и через нее накачать воздух в пресакральное пространство и выше - в околопочечную клетчатку – процедура громоздкая, болезненная и неприятная. Сделали мы и это исследование, но опухоли не обнаружили.
Выяснился диагноз, во всяком случае, для меня, совсем другим образом. Как-то в конце рабочего дня больная стояла в коридоре отделения и глядела в окно. Вдруг лицо ее ужасно осунулось и сразу постарело. Я посмотрел наружу - там шел Дон Жуан под руку с хорошенькой молодой медсестрой. Такая соперница не оставляла никаких шансов... Прошло несколько лет. Я продолжал работать в той же больнице и часто встречался со своей бывшей подопечной. Ее загадочные приступы прекратились, и им на смену пришла обычная стабильная гипертоническая болезнь. Очевидно, больная преодолела свой тяжелый душевный кризис, связанный с неудачной любовью. Еще лет через 20 она вышла на пенсию. А еще позже у нее возник гемипарез – один из типичных финалов обычной гипертонии...
Прошло более 40 лет с этого памятного мне наблюдения. За это время медицина преобразилась почти до неузнаваемости. Появились такие могучие средства диагностики, как ультразвук, компьютерная томография, магниторезонансный метод. Гибкая волоконная оптика
176
невероятно расширила возможности эндоскопии. Лаборатория также может дать врачу теперь не только сведения о количестве гемоглобина или сахара в крови, но и сотни новых параметров. Вот в этих-то изменившихся условиях я наблюдал с 1991 г. по 2002 г. в качестве семейного врача больную Д. В 1991 г., когда она выбрала меня в качестве своего семейного врача, ей было 63 года. Незадолго до этого у нее был диагностирован синдром Сьёгрена в легкой форме, и она регулярно закапывала в глаза искусственные слезы. Из её прежней амбулаторной карты следовало, что она довольно часто обращалась к врачу по поводу банальных простуд, болей в пояснице, ушибов и других мелких недомоганий. Также и перейдя ко мне, она сохранила эту привычку и нередко просила посетить её на дому. Кстати, по моим наблюдениям, частые визиты к врачу говорят о повышенной потребности в психологической помощи. При одном из посещений на дому она рассказала мне, что один из ее сыновей болен шизофренией, причем в такой тяжелой форме, что уже многие годы он постоянно находится в психиатрической больнице. Я понял, что она не только глубоко несчастна, но несчастна навсегда...
Вскоре она стала жаловаться на чувство сильного жжения в подошвах ног. Постепенно эта жалоба стала доминирующей на многие годы. Из-за этого Д. слегла в кровать и ежедневно жаловалась домашним и мне на свои ужасные страдания. Поначалу я подумал о какомто поражении периферических нервов, назначил витамины группы В и обезболивающие, но улучшения не было. Консультант невропатолог тоже диагностировал периферическую невропатию, добавил тегретол, транквилизаторы и антидепрессанты в малой дозе, но опять-таки без эффекта. Электромиографическое исследование, назначенное по совету невропатолога, не обнаружило патологии в нервах ног, и тогда больную отправили на консультацию к ортопеду. Тот порекомендовал сделать компьютерную томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника, изотопное скеннирование всего скелета, а затем и магниторезонансное исследование. В результате такой массированной диагностической атаки был обнаружен умеренный стеноз (сужение) позвоночного канала. Такое состояние иногда действительно может вызвать сдавление некоторых нервных стволов, но тогда боли распространяются по всему ходу пострадавших нервов, как например, бывает при всем известном ишиасе. Здесь же речь могла идти лишь об очень локальном поражении нервных окончаний только в подошвах ног. Тем не менее, ортопед предложил и сделал несколько эпидуральных инъекций анестетиков и кортикостероидов – разумеется, без успеха. Не помогла и блокада большеберцового нерва.
Шли годы. Больная повторно поступала на обследование в лучшие больницы Израиля. Наконец, в одном из анализов крови был обнаружен слабоположительный антиген вирусного гепатита С. При расспросе выяснилось, что однажды больной перелили кровь. И хотя это произошло, по меньшей мере, 45 лет назад (в родильном доме в Египте), врачей это не смутило. Наступила очередь гастроэнтерологов. Они сделали гастроскопию, сигмоидоскопию и колоноскопию. Больной была предложена даже биопсия печени, от которой она благоразумно отказалась. Тем не менее ей назначили лечение гепатита С по полной современной программе - инъекции интерферона и таблетки рибавирина. Однако такое лечение лишь ухудшило самочувствие больной, и попытку пришлось прекратить (наверное, к разочарованию врачей).
Конечно, многие врачи, в особенности, невропатологи, подозревали значительный невротический элемент в клинической картине. На консультацию приглашали психиатров. Но попытки использовать различные антидепрессанты были безуспешны. Поскольку одно из противоэпилептических средств – тегретол – иногда помогает при невралгии тройничного нерва, то поочередно были испробованы самые различные новейшие противоэпилептические средства, также с нулевым результатом. По рекомендации ревматологов у больной повторно исследовали кровь на наличие криоглобулинов. Несколько раз результат был отрицательный, но спустя год их вдруг нашли. Наконец-то! Воодушевленные находкой, ревматологи назначи-
177
ли кортикостероиды и цитостатики (имуран). К счастью, и это лечение не причинило вреда. Затем испробовали иммуноглобулины внутривенно – также без успеха…
В конце концов, авторитетная клиника боли пришла к выводу о неизлечимом характере страдания и предложила применять наркотики для облегчения страданий. Самое интересное, что эта мера также не помогла – больная отказалась их применять – по ее словам, из-за побочных явлений. Но ведь если вдуматься, это означает, что больная не хочет расстаться со своей болезнью! Быть может, клеймо тяжелого и неизлечимого страдания служит для нее психологической защитой от обвинения в болезни ее сына? Психологически важно следующее обстоятельство. Большинство больных каким-либо хроническим заболеванием постепенно смиряется, привыкает к факту неизлечимости и бессилия медицины в их случае. Они перестают быть завсегдатаями поликлиник и обращаются к врачам только при обострении болезни. Здесь же мы видим поразительную неутомимость и настойчивость со стороны больной и ее родственников на протяжении десяти лет! Но ведь каждая новая консультация, каждая новая попытка лечения является как бы дополнительным аттестатом серьезности и важности страдания. Я давно пришел к выводу, что единственное средство избавить ее от страданий – это ...
вылечить ее сына! Как бы то ни было, не требуется особой проницательности, чтобы увидеть психологическую причину болезни в приведенном наблюдении. Но и сейчас, 100 лет спустя после Дюбуа многие врачи предпочитают обрушивать на больного самые последние «гитики», которыми так богата наша медицина, вместо того, чтобы непредвзято увидеть сначала личность больного человека....
178
ПОХВАЛЬНОЕ СЛОВО УЧАСТКОВОМУ ВРАЧУ
Многие годы проработал я в престижной московской больнице: лечил больных, занимался научными исследованиями, читал лекции на курсах усовершенствования врачей. Когда на курсы приходили участковые врачи, часто оказывалось, что они не знакомы с новейшими достижениями науки, особенно зарубежной. Я с энтузиазмом просвещал их, но не осуждал за отсталость. Ведь они так загружены повседневной рутинной работой с громадными очередями на приеме и постоянными вызовами на дом. Где уж тут выкроить время для библиотеки! Знакомясь с поступавшими в отделение больными, я нередко находил ошибки в лечении, которое они получали до госпитализации. У меня создалось впечатление, что вообще значительная часть больных оказывается в больнице просто из-за недостаточного или неправильного лечения в домашних условиях. Вот если бы участковых врачей обучить получше, то наши больницы разгрузились бы. Тогда мы, больничные врачи, смогли бы больше заниматься «настоящими» болезнями, вроде сепсиса, всевозможных ком, мозговых инсультов, инфарктов миокарда, острого живота, которые и положено лечить только в больничных условиях. Вместо этого много времени отнимало исправление очевидных ошибок; при выписке надо было давать подробные рекомендации, как в дальнейшем вести больного, чтобы избежать повторных госпитализаций. Впрочем, приятно было чувствовать, что ты принадлежишь к врачебной элите. Я радовался, что стал больничным, а не участковым врачом…
Ныне, после пятидесяти лет непрерывной работы с больными в самых различных условиях я не устаю благодарить судьбу за то, что, позволив пройти отличную госпитальную школу, она не оставила меня в больничных стенах, а погрузила в громадный мир амбулаторной медицины. Раньше мне казалось, что в больницу попадают просто больные с наиболее тяжелыми или далеко зашедшими стадиями болезней, а дома остаются случаи полегче и попроще. Стало быть, если я умею лечить самых тяжелых больных, то уж с легкими я и подавно справлюсь. Это было не только моим мнением. Широко распространено убеждение, что хороший врач – это врач, работающий в больнице, особенно если это больница клиническая, где расположены кафедры и где обучают студентов. Такой врач окажется на высоте в любом случае, даже если придется лечить амбулаторных больных. Что же касается скромного труженика, который ведет прием в поликлинике и бегает по вызовам, то это, сами понимаете, врач, так сказать, второго сорта…
Обстоятельства жизни сложились так, что после двадцати лет работы в крупных московских больницах я стал врачом – консультантом в поликлинике, а затем и просто участковым (семейным) врачом. Новая действительность оказалась обескураживающей. Во-первых, здесь, «на воле», я встретил множество непонятных больных, которые никогда не попадались мне в больнице. Вот пациент жалуется на частые головные боли. Но у него нет признаков ни мозговой опухоли, ни менингита, ни мигрени; артериальное давление у него нормальное, общее состояние удовлетворительное, так что его не направишь в больницу для выяснения диагноза. У другого беспричинная слабость, но он не худеет, аппетит хороший, вид цветущий. Его многократно обследовали, но никаких данных за злокачественную опухоль или инфекцию не нашли. У третьего боли в животе, отрыжка, изжога, горечь во рту, но нет ни пептической язвы, ни желчнокаменной болезни, ни панкреатита, ни опухоли. Мой прежний больничный опыт позволял отвергнуть «серьезные» болезни у этих больных, но им от этого легче не становилось, они продолжали жаловаться. Я не знал, что сказать им и, главное, чем
179
помочь. Многие страдали уже годами, и было ясно, что это не начальные формы тех болезней, которые впоследствие приводят в больницу. Это были совсем другие, не госпитальные заболевания.
Было также громадное количество, так сказать, «маленьких» болезней: всевозможные простуды, боли в спине, поносы, повышение температуры без местных симптомов. Все эти состояния длились недолго и не были опасны, но ведь этих больных тоже надо лечить, а вот как? Я уже не говорю о многочисленных больных с пестрыми, а то и странными жалобами, когда самое добросовестное обследование не обнаруживало никакой соматической патологии, и приходилось останавливаться на диагнозе невроза. Я прописывал им седативные средства, но чувствовал, что это совсем не то, что надо. Очень быстро я убедился, что амбулаторные больные - это совершенно особый контингент больных, резко отличающийся от того, который находится на больничных койках.
Но даже, казалось бы, хорошо знакомые, «настоящие» болезни я теперь увидел как бы по ту сторону баррикады, совсем по-другому. Ведь в больнице перед врачом предстает лишь маленький сегмент болезни, это как бы стоп-кадр из большой киноленты. А вот всё то, что было до госпитализации и что последует за выпиской, – всё это видит только семейный врач. Вот почему его представление о болезни и о лечении её может существенно отличаться от точки зрения госпитального врача. Очень поучительно сопоставить эти два взгляда на одну и ту же болезнь. Возьмем для примера эссенциальную гипертонию.
Вообще-то, большинство гипертоников остается вне больничных стен, поскольку легкая гипертония бывает гораздо чаще, чем тяжелая. Но вот у одной больной прежние лекарства перестали помогать. Давление стало часто повышаться до очень высоких величин; в это время бывает сильное сердцебиение, головная боль, одышка, возбуждение. Семейный врач меняет лекарства, но все попытки оказываются безуспешными. Больная встревожена и недовольна. Врач тоже огорчен. Он-то видит, что ухудшение связано с тяжелым семейным конфликтом: дочь-подросток забросила учебу, возвращается домой за полночь, дерзит матери. Больная и прежде была мнительной, а теперь она обзавелась тонометром, измеряет давление по несколько раз в день и хватается за таблетки при каждом подъеме давления, часто вызывает врача на дом. Но ведь ей не скажешь, что даже самые лучшие лекарства в этой ситуации не помогут. Чтобы разрядить обстановку, врач направляет свою подопечную в больницу. В сопроводительном письме он отмечает лабильный характер гипертонии и подробно перечисляет все испробованные лекарства. О сложных семейных обстоятельствах и о мнительности больной он не упоминает – ведь такие детали неуместны в сухом медицинском документе…
Больничный врач привык, что ему достаются самые трудные случаи и даже рад этому. Он завсегдатай медицинской библиотеки, участвует в конференциях и всегда в курсе новейших исследований.Онснисходительноулыбается:семейномуврачупростонехватаетзнаний,иначе он справился бы с проблемой без посторонней помощи; бедняга не знает, сколько теперь в нашем распоряжении новых гипотензивных средств. Узнав из сопроводительного письма о приступообразных повышениях давления с сердцебиением и дрожью, больничный врач отмечает с чувством превосходства, что его коллега не подумал о надпочечниках и щитовидной железе. Он сразу же назначает соответствующие анализы, а пока прописывает комбинацию гипотензивных лекарств, которую рекомендовали в последнем номере американского медицинского журнала. Уже на следующий день давление снижается, и вскоре больную выписывают «со значительным улучшением» и с четкими рекомендациями на будущее. Кстати, проведенные дополнительные анализы позволили отвергнуть предположение о феохромоцитоме или о тиреотоксикозе. «Вот как надо лечить!» – думает больничный врач и еще больше убеждается, что он по праву принадлежит к врачебной элите. Ведь он сразу понял, что нужно этой больной!
180