приложения для бронходилататоров с другими механизмами действия. В таком случае даже маленькаядозадругогобронходилататора,еслиунегосовершенноиноймеханизмдействия,
может дополнительно расширить просвет бронхов.
Этими соображениями я и воспользовался, чтобы проверить утверждение больных, что одно и то же лекарство, но с разными названиями (т.е. произведенное различными фирмами) действует по-разному.
В те годы (1960-1970) в СССР широко применяли для бронхорасширяющих ингаляций симпатомиметик изопреналин в 1% растворе. В аптеках его продавали под названием «Эуспиран» (производство Чехословакии), а также под названием «Новодрин» (производство Восточной Германии). Больной получил сначала последовательно ингаляции эуспирана в концентрации 0, 001%, 0,01%, 0,1% и 1%. Как и обычно, уже начальная, минимальная доза дала заметный прирост показателей бронхиальной проходимости. Эффект от последующих доз становился всё меньше, а заключительная ингаляция неразбавленного, т.е. 1% эуспирана не дала дополнительного прироста, хотя вызвала у больного характерное побочное действие
– сердцебиение. Через 15 минут после этого я дал больному ингаляцию новодрина, причем в минимальной концентрации – 0,001%. К моему изумлению, показатели бронхиальной проходимости вновь существенно возросли! Этого не должно было бы произойти, если бы содержимое флаконов с надписью «Новодрин» и «Эуспиран» было бы совершенно одинаковым. Ведь если только что оказалась неэффективной даже максимальная доза какого-то лекарства, то как может после этого помочь еще одна маленькая доза того же самого средства? Случилось то, что я обычно наблюдал при переходе от одного бронходилататора к другому с совершенно иным механизмом действия.
Конечно, я ничуть не сомневаюсь, что в обоих флаконах с разными этикетками находилось одно и то же химическое вещество изопреналин. Однако при его производстве неизбежно должны образовываться какие-то примеси, пусть даже и в ничтожных количествах. Теоретически, речь может идти, например, об очень сходных молекулах, которые отличаются от основного продукта только мелкими изменениями в боковой цепи, отходящей от общего для всех симпатомиметиков фенилового кольца. Наверняка, заводской процесс изготовления изопреналина в Чехословакии и в Восточной Германии в чем-то отличался. Поэтому и сопутствующие примеси к изопреналину в обоих препаратах могли отличаться как в количественном, так и в качественном отношении. Вполне возможно, что некоторые из этих неизбежных примесей тоже обладали бронхорасширяющей активностью, но имели другой механизм действия. Это и продемонстрировал мой эксперимент.
Я не стал изучать этот вопрос глубже, поскольку тогда ставил перед собой совсем иные задачи. Однако с тех пор я перестал считать нелепой причудой просьбы больных выписать лекарство именно с определенным названием, и при возможности всегда стараюсь выполнять такие просьбы… Только что сказанное можно подтвердить примером из совсем немедицинской области. Любой человек, хотя бы иногда употребляющий алкоголь, легко различает разные сорта водки, хотя все они являются, в первом приближении, просто 40% раствором этилового спирта в воде. А люди «опытные» отмечают не только разный вкус, но даже и разный характер опьянения и последующего похмелья (наличие или отсутствие головной боли и т.п.). Дело в том, что, в зависимости от исходного продукта (пшеница, рожь, картофель), от способов ферментации, дистилляции и фильтрации, получается не абсолютно чистый, беспримесный 100% этиловый спирт. Конечный продукт всегда содержит, вдобавок, различные количества и сочетания разных сопутствующих веществ (сивушные масла и спирты, содержащие больше, чем два атома углерода – пропанол, бутанол и т.д., а также их изомеры). Кроме того, на вкус и, возможно, на биологические свойства каждой водки влияет и качество воды, которой разбавляют дистиллят этилового спирта.
171
Точно также одно и то же лекарственное вещество может быть получено посредством разных технологических процессов. Неизбежные в любом случае примеси будут, поэтому, тоже различными. Некоторые из них могут обладать собственной биологической активностью. Даже если количество этих примесей кажется совершенно незначительным, всё же они могут сказываться не только на вкусе лекарства, но и как-то видоизменять его фармакологические свойства... 1
А вот еще одно поучительное воспоминание. Издавна при лечении бронхитов и бронхиальной астмы используют препараты иода. Их действие во всех учебниках объясняют тем, что мокрота становится менее вязкой и легче откашливается. Как-то я занимался с одним больным в рамках только что упомянутой работы. Он поступил в клинику с тяжелым обострением астмы, но назначенное ему лечение не помогало. Через несколько дней он робко попросил меня: «Скажите, пожалуйста, моему лечащему врачу, чтобы мне дали хоть немного йодистого калия – мне сразу полегчает!». – «Что, мокрота не отходит?» – «Да у меня никогда не бывает мокроты» - «И от иода тоже нет?» –«Нет» – «Как же он Вам помогает?» – «Не знаю. Просто через пару дней астма проходит». Я ужасно заинтересовался и упросил лечащего врача дать больному раствор йодистого калия. Действительно, уже на другой день наступило явное улучшение, не только субъективное, но и показателей бронхиальной проходимости. Еще через несколько дней эти показатели полностью нормализовались – без того, чтобы больной выделил хотя бы один комочек мокроты! Я говорю это с полной уверенностью, ибо безотлучно просиживал с этим больным по три-четыре часа много дней подряд, повторно давая различные ингаляции и измеряя форсированную жизненную емкость легких и мощность форсированного выдоха (эти дыхательные маневры нередко вызывают кашель).
После этого я чаще и с большим вниманием стал давать своим больным йодистый калий. Оказалось,чтоиногда,особенноприастматическомстатусе,онбывалстольжеэффективным, как кортикостероиды! В то же время другие мои исследования показали, что кортикостероиды не обладают ни спазмолитическим, ни отхаркивающим действием. Они воздействуют на совсем другой механизм бронхиальной обструкции, а именно, они снимают воспалительную инфильтрацию в стенках бронхов, что и приводит к расширению бронхиальных просветов. Я вспомнил, что в старину иод был очень эффективен при лечении третичного, гуммозного сифилиса. Но оказывается, иод вовсе не уничтожал спирохет. Он просто каким-то неясным образом рассасывал гуммы – сифилитические гранулемы, то есть, тоже воспалительные образования!
То, что проблема эта по-прежнему актуальна, свидетельствует и только что проведенный в США опрос 1891 врача. Оказалось,чтопримерночетвероизкаждых10врачейидутнавстречусвоимпациентамивыписываютфир- менноелекарство,хотявпродажеимеетсяисоответствующиегенерики(JAMAInternMed.2013;():1-3.doi:10.1001/ jamainternmed.2013.1539). Но самая любопытная деталь этого исследования заключается в следующем. Врачи со стажем лечебной работы более 30 лет гораздо чаще удовлетворяли просьбы своих пациентов, чем врачи со стажем 10 лет и меньше (43% против 31%). Столь же либеральными оказались также частнопрактикующие врачи, работавшие самостоятельно в собственных небольших кабинетах (solo practice), в отличие от врачей, работающих в крупных больницах или клиниках (46% против 35%). Конечно, решение врача удовлетворить такую просьбу больного определяется множеством факторов. Вполне возможно, что одним из них является просто желание избежать конфликта и не лишиться постоянного пациента. Однако то обстоятельство, что чаще так поступают более опытные врачи, а также врачи, имеющие особенно тесный контакт со своими больными, то есть лучше знающие их, позволяет думать, что они не считают огульно такую просьбу больного пустой прихотью…
172
Итак, действие препаратов иода при бронхиальной астме оказалось гораздо глубже, мощнее и полезнее, чем можно было бы судить по беглому и снисходительному замечанию учебника об отхаркивающем эффекте иодидов…Любопытно, что Труссо (1801–1867), сам страдавший бронхиальной астмой, пишет в этой связи про йодистый калий: «Я должен сказать, что в большом количестве случаев я добивался с его помощью такого успеха, которого не давал мне никакой другой медикамент. Однако я не хочу намеренно вводить в заблуждение: мне приходилось также видеть, как это лекарство оказывалось иногда не только бесполезным, но даже усиливало болезнь». А вот мнение другого выдающегося врача. В своем классическом учебнике внутренних болезней Уильям Ослер (1849-1919) писал: «Для предупреждения приступов астмы нет более полезного лекарства, чем йодистый калий, который иногда оказы-
вается прямо-таки специфическим средством» (William Osler, The principles and practice of medicine, 8th ed. 1918).
Надеюсь, этих примеров достаточно, чтобы проникнуться уважением к тем знаниям, которые есть у наших больных. Оказывается, как ни странно, можно обогащать свои профессиональные знания, даже не покупая новые учебники, не просиживая вечерами в библиотеках и не рыская часами в интернете; это можно сделать прямо во время своей работы, беседуя с пациентом. Правда, для этого надо считать его не пассивным объектом наших действий, как это принято в ветеринарии, а нашим знающим и сметливым помощником…
********************
Упреждая возможного критика, сразу соглашусь, что все эти примеры взяты из далеких дней моего прошлого. Вполне возможно, что некоторые из только что упомянутых лекарств даже незнакомы тому молодому врачу, с которым я мысленно беседую сейчас. Но хотя лекарства меняются, сами-то проблемы остаются. Современная фармакология снабжает нас таким глубоким пониманием действия лекарств, которого не могло быть у врачей 30-50 лет тому назад. И всё-таки, только сам больной сможет рассказать нам, как это лекарство действует на него, и как лично он оценивает его. Такое знание просто нельзя получить другим образом. Это справедливо и сейчас, это останется справедливым и через пятьдесят лет. Что же касается «внутренней картины болезни», то получить представление о ней можно исключительно из беседы с больным. Между прочим, это меткое выражение принадлежит замечательному интернисту проф. Р.А.Лурия (1874-1944); в 1935 г. он опубликовал небольшую книжечку, которая и поныне «томов премногих тяжелей», как выразился поэт. Называлась она «Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания». Её стоит прочесть…
173
«НАУКА УМЕЕТ МНОГО ГИТИК»
Это загадочное слово не имеет никакого смысла. Вся фраза в целом придумана для того, чтобы разложить игральные карты в особом порядке для фокуса. Но иногда ею пользуются, чтобы выразить полушутливое, полупочтительное отношение к таинственным и непонятным ученым премудростям. Все ускоряющийся в последние века (а теперь и десятилетия) прогресс медицины вызывает у врачей чувство гордости. Этот прогресс особенно завораживает молодых врачей. Нередко им начинает казаться, что только теперь, наконец-то, медицина стала настоящей наукой, и что отныне можно лечить любую болезнь на твердых научных основаниях, а не наугад или опираясь только на интуицию и простой здравый смысл, как это были вынуждены делать наши славные предшественники. Многие убеждены, что наше время – совсем особенное, что мы не только знаем больше, но и стали гораздо умнее и застрахованы от ошибок прошлого.
Увы, победная уверенность, что уж теперь-то у нас есть «гитики» на все случаи и на все болезни, часто мешает увидеть в больном живого страдающего человека. А ведь он, в первую очередь, нуждается не в «гитике», а в простом сочувствии и понимании, безо всяких ученых премудростей, как это обычно происходит в межлюдском общении. Нередко доктор так зачарован успехами современной медицины, что видит в своем пациенте лишь объект для применения медицинской науки и относится к нему, как механик к автомобилю, требующему починки. Он не понимает, как важно для блага больного проявлять это человеческое отношение, основанное на симпатии и простом здравом смысле. Я хочу привести три поучительных наблюдения. Первый пример не из моей практики. Он описан более СТА ЛЕТ НАЗАД
вконце 19-го века швейцарским врачом Дюбуа (Р. Dubois, 1848-1918). Второй случай я наблюдал сам, будучи молодым врачом в 1959 г., а третий – тоже мое наблюдение, но сделанное уже в самые последние годы моей медицинской карьеры, с 1991 по 2002 год. Итак, вот три вариации на одну тему на протяжении последних ста лет! Для начала я привожу отрывок из книги Дюбуа «Психоневрозы и их психическое лечение», опубликованной впервые в Париже
в1904 г. и изданной в русском переводе в Санкт-Петербурге в 1912 г.
«Мне приходится видеть молодых женщин, представляющих весь комплекс разнообразных симптомов неврозизма: диспептические расстройства, общую слабость; различные боли, бессонницу, фобии. Четверти часа довольно, чтобы заметить ненормальность психики больной, ее чрезвычайную впечатлительность, задатки которой замечались еще в самом раннем детстве...
Это врожденный неврозизм, проявлявшийся в детстве ночным испугом, болезненной чувствительностью. Он усилился в период полового созревания, когда психика молодых девушек часто круто изменяется. Выйдя замуж, женщина не нашла того счастья, о котором мечтала; если она не вышла замуж, она втайне горько сожалеет об этом под влиянием чувства невыполненного призвания.
Не всегда настоящие несчастия расстраивают душу больной, а затем и ее физическое здоровье. Иногда это пустяки, житейские булавочные уколы. Легко научить больную относиться к ним немного философски, и этого будет достаточно, чтобы восстановить душевное равновесие и положить конец функциональным расстройствам.
Но об этом и не думают. Гинеколог, уже знаменитый, но, по-видимому, сохранивший юношеские взгляды начинающего специалиста, находит гипертрофию матки, небольшое изъязвление шейки, ничтожный метрит. Вот где корень всего зла! Напрасно больная настаивает на нравственных причинах болезни. Оператор стоит на своем. Он ампутирует, прижигает, выскабливает и ожидает, что нервные припадки исчезнут по правилу: если удалить причину, то исчезнут и последствия. Но к его величайше-
174
му удивлению из этого ничего не выходит. Затем больная попадает в руки испытанного специалиста по болезням желудка. Это человек серьезный, не довольствующийся поверхностным исследованием. Посмотрите: он промывает желудок, подвергает анализу желудочный сок, вдувает воздух и отмечает границы желудка синим карандашом. Привычной рукой он вызывает шум плеска и торжественно объявляет: «У вас расширение желудка и пониженная кислотность. Вы не будете здоровы, пока существуют расстройства движения и химизма желудка». Затем он прописывает ношение бандажа, чтобы приподнять опущенный желудок, сухоядение и старательно перечисляет все пищевые средства, которых должно избегать. Он делает такой пространный перечень их, что короче было бы указать те, которые он разрешает. Но больная продолжает худеть и слабеть. Правда, на желудок жалуется она меньше, так как от него не требуется много работы, но нервность ее сильнее, чем когда-либо.
Наконец, прибегают к электричеству. Больную сажают на изолирующий табурет статической машины. Дуновение, кисточка, прерывистые разряды должны действовать на нейроны, как на воспринимающий аппарат беспроволочного телеграфа. С чувством глубокого удовлетворения водит невролог электродом по коже, не смущаясь весьма скептической улыбкой пациентки. Право, еще неизвестно, кто
из них двоих настоящий больной.
Яничегонепреувеличилвэтойкартине.Мольеривнашиднинашелбыдлясебяхорошую тему... Употребляя на благо больных физические и лекарственные средства, не надо забывать
ио влиянии духа. Надо исследовать его и выучиться пользоваться этим орудием, которым мы так долго пренебрегали. Как далеки мы от этого идеала! Какая невероятная путаница царит еще в умах врачей! И это до такой степени справедливо, что часто больные и их близкие видят дело яснее, чем их эскулапы и исподтишка смеются над предписанным лечением...
Практический врач маленьких городов и деревень не может игнорировать медицины духа. Он лучше знает своих больных; он живет ближе к их жизни. У него, разумеется, нехватает времени для длинных психотерапевтических бесед. Но если он психолог, то без труда распознает, что в их болезнях происходит от физических и что от психических причин.
Не много надо ему учености, чтобы заметить, что его посещение приносит больше пользы, чем его лекарства. Он увидит, сколько добра приносит он своим больным, выказывая им свое горячее участие и давая уроки здравой философии».
Яне прошу прощения за столь длинную выписку из этой удивительной книги. Я уверен, что вряд ли читатель встречал в медицинской литературе что-либо равное этим прекрасным словам и благородным мыслям!
Быть может, молодой доктор решит, что ныне всё это давным–давно известно и что те нелепые «гитики», над которыми справедливо смеялся Дюбуа, сданы в архив. Так думал и я, когда в 1959 году в столичную клинику профессора Б.Е.Вотчала поступила памятная мне до сих пор больная С. Это была очень милая женщина лет 35, работавшая хирургом в той же самой больнице, где размещалась и наша терапевтическая клиника. С недавних пор у нее стали возникать приступы сильнейшей головной боли, сопровождавшиеся неукротимой рвотой, высоким артериальным давлением, субфебрильной температурой и лейкоцитозом. Каждый такой приступ длился около недели и потом проходил бесследно. Несколько раз она поступала в неотложном порядке в нашу клинику. Мы, молодые дежурные врачи, делали ей инъекции дибазола и магнезии – единственное, что тогда было в нашем арсенале для быстрого снижения артериального давления – и инъекции аминазина, чтобы прекратить тяжелую рвоту. Несколько уважаемых врачей обследовало больную, но диагноз оставался неясным. В одну из таких госпитализаций я представил больную на консультацию шефу клиники проф. Б.Е.Вотчалу. Он очень внимательно осмотрел ее и обратил внимание на акцент 2-го тона на легочной артерии и на слабый систолический шум на верхушке сердца. В ту пору еще не было методики исследования сердца ультразвуком, и диагноз клапанного порока основывался, главным образом, на аускультации. Полученные данные могли указывать на недостаточность митрального клапана, которая в те годы чаще всего бывала ревматического происхождения.
175