********************************
Иной энтузиаст новейшей, доказательной медицины может возразить, прочтя эту главу: «Такие рассуждения, может быть и любопытны, но ведь это просто умственная гимнастика, пустяки,которыенеимеютпрактическогозначения.Уврачаестьмногогораздоболееважных дел, чем гадать, чего же в действительности хочет от него больной». Однако мой полувековой опыт показал мне, что поднятый в этой главе вопрос имеет самое непосредственное отношение к нашей лечебной работе. Представим себе энергичного, компетентного и успешного врача, у которого нет отбоя от пациентов. У него каждая минута на счету, и он не склонен копаться в таких мелочах, как, скажем, истинная причина визита больного. Он сразу приступает к делу. «На что вы жалуетесь?» – отрывисто спрашивает он, и уже из первых фраз больного быстро вылавливает те несколько слов, которые он определит привычным термином «главная жалоба». После этого диагностический процесс неизбежно пойдет по наезженной колее. Все дальнейшие вопросы врач будет задавать с единственной целью – уточнить и детализировать именно эту, «главную» жалобу. Это поможет ему решить, какая болезнь вызвала эту главную жалобу, и как лучше всего лечить эту болезнь. Но ведь эта первая жалоба может оказаться всего лишь робким или неловким вступлением, поводом для обращения к врачу. Быть может, больной растерян и напуган своим внезапным нездоровьем; он не понимает, с какой стороны грозит ему наибольшая опасность, что из его неприятных ощущений важно для доктора больше всего, он не знает, с чего начать. Но доктору нет дела до этих мелочей, он уже сформулировал главную жалобу, и теперь он будет лечить не то, что в действительности заботит больного, а эту «главную жалобу»…
166
ДВА ЭКСПЕРТА
ЭКСПЕРТ (латин. expertus - опытный). Сведущее лицо, специалист, привлекаемый для того, чтобы высказать свое мнение, дать заключение по поводу какого-н. дела, вопроса. (Большой толковый словарь русского языка Д.Н.Ушакова)
Как это ни печально, наша клиническая медицина всё больше уподобляется ветеринарии. Врач тратит на беседу с больным всего несколько минут, только для того, чтобы узнать, на что пациент жалуется, и когда он заболел. Сразу после этого он переходит к вещам, которые ему кажутся гораздо более важными: надо провести физикальное обследование, решить, какие надо применить в данном случае дополнительные лабораторные и инструментальные методы; потом надо выписать соответствующие направления и договориться о консультациях со специалистами. Когда же, наконец, прибудут ответы, он сформулирует диагноз, выберет лечение и даст больному рецепты. Всё это время больной должен ждать в молчаливой тоске, поглядывая с опаской на непонятную и пугающую суетню людей в белых халатах. Все его робкие попытки вставить словечко сурово пресекаются, как досадная помеха…
Даже если кто-то возразит, что в этой картине есть преувеличения, она всё же отражает повседневную ситуацию. Действительно, обычно врач убежден, что только он, в силу своих медицинских знаний, в состоянии определить болезнь своего подопечного и лечить его. Роль пациента представляется ему совершенно пассивной, точь-в-точь, как это бывает в ветеринарной практике: ведь животное не может помочь доктору. Оно не знает, чем его болезнь вызвана, в чем она заключается, и чем её следует лечить. Вот и больному лучше помалкивать и не мешать доктору в его работе.
На самом же деле, знания врача, хоть и обширны, но они несколько односторонние. Он знает болезни только в том виде, как они описаны в учебниках. Он знает их этиологию и патогенез, знает, к каким анатомическим и функциональным изменениям они приводят; он знает примерную частоту различных исходов, он знает, какие лечебные мероприятия наиболее показаны при каждой болезни. Всего этого больной, естественно, не знает. Но зато он, как никто другой и лучше всех остальных знает все особенности своей собственнойболезни. Ведь он живет с ней, постоянно думает о ней, постоянно наблюдает за собой. Вот почему он тоже является экспертом, но, в отличие от врача, он эксперт особенный. Во-первых, он хорошо знает только одну болезнь – свою собственную. Во-вторых, и это главное, он знает её как бы изнутри, тогда как врач знает её снаружи, с внешней стороны. Только совместная и дружная работа этих двух столь различных экспертов может дать всестороннее, а потому более полное и правильное понимание не болезни вообще, а той болезни, которая имеется у данного человека.
Вот частая ситуация. Больной приходит к доктору и говорит, что у него бывают боли в сердце, и что его вот уже несколько лет лечат от ишемической болезни. Врач пишет в графе «жалобы» всего одну фразу: «Жалуется на боли в сердце» и тотчас переходит к расспросу. Но его интересуют не сама боль, не подробные детали ощущений больного: в конце концов,
167
не имеет значение, куда именно иррадиирует ангинозная боль, или каково её качество, давит илижжёт. Авотчтоважноузнать,такэто,скольковременидлитсяболезнь,прикакойнагрузке боль возникает, какие обследования были сделаны, какие лекарства были использованы. Действительно, все эти вопросы важны, но ведь эти сведения имеются даже в той выписке из истории болезни, которую больной принес с собой. А вот если бы доктор полюбопытствовал, что это за боль, и расспросил бы своего собеседника подробнее, то он узнал бы много нового и очень интересного. Оказывается, у больного действительно бывает сжатие за грудиной при быстрой ходьбе. Но, кроме того, у него бывают, вдобавок, еще и острые прокалывающие боли («как иголку воткнули!») в области верхушки сердца. Эта боль возникает внезапно и тотчас становится сильной, тогда как сжатие за грудиной нарастает постепенно на протяжении полминуты или минуты; обычно колющая боль возникает в покое, а не при ходьбе и усиливается при попытке глубоко вдохнуть. Кроме того, иногда по вечерам больной чувствует тяжесть в области сердца («будто камень лежит»). Это ощущение длится долго - час или два, нитроглицерин его не снимает, зато помогают капли валокордина или рюмка водки…
Больной прекрасно знает (гораздо лучше, чем доктор!) все особенности каждого из этих неприятных ощущений и умеет их различать. Он, несомненно, эксперт по этой части. Но, в отличие от доктора, он не знает, что каждое из этих ощущений имеет свое особое значение. Ему кажется, что все они вызваны болезнью сердца, и потому каждое из них его страшит. Напротив, доктор, тоже в качестве эксперта, но владеющий совсем другими знаниями, может теперь с уверенностью заключить, что только некоторые из этих неприятных ощущений являются истинно ангинозными болями. Оказывается, у пациента имеются еще боли невротические, а также и мышечно-скелетные. Больше того. Зная частоту и интенсивность каждого из этих ощущений, доктор сможет приблизительно оценить их удельный вес в общей картине болезни у этого больного и решить, какие лечебные меры и в каком объеме следует применить. Во всяком случае, он сможет сразу же успокоить больного, объяснив ему, что только часть его неприятных ощущений вызвана болезнью сердца, и что, стало быть, ситуация не столь плоха, как тому кажется. Иными словами, обогащенный этими дополнительными важными сведениями, доктор будет лечить не просто ишемическую болезнь, как она описана в учебнике, и которая действительно имеется у данного больного; он сможет лечить именно этого человека, со всеми его особенностями…
Вот почему так полезен подробный и уважительный (я бы даже сказал, коллегиальный) расспрос больного о существе его жалоб и о том, что он сам думает о своей болезни и лечении. Правда, его объяснения могут быть ошибочными, а то и нелепыми, но его наблюдательность и догадливость нередко просто поражают. Общение в таком стиле заметно обогащает познания врача.
Вот несколько примеров из моей собственной практики. Как-то во время утреннего обхода одна больная попросила меня, чтобы медсестра давала ей таблетку мочегонного вечером, а не утром. На вопрос - почему, она объяснила, что когда она принимает мочегонную таблетку рано утром задолго до завтрака, то отеки сходят гораздо лучше. – Ни в одном учебнике я этого не читал, хотя, собственно говоря, именно так и должно быть: ведь в пустом желудке лекарство всасывается особенно быстро; в результате его концентрация в крови сразу повышается, и потому его действие усиливается, приближаясь по эффективности к внутривенной инъекции…
Очень памятен урок, который преподал мне другой больной. Он давно страдал недостаточностью сердца и неоднократно лечился в стационарах, то есть, был, так сказать, умудрен опытом. В 1967 г. он поступил с очередным ухудшением в клинику, где я тогда работал. Было назначено стандартное по тем временам лечение таблетками дигоксина и мочегонных, но улучшение не наступало. Полагая, что доза дигоксина недостаточна, лечащий врач увеличил
168
её. Вскоре возникли признаки передозировки (удлинение интервала P-R ЭКГ и единичные комплексы бигеминии). Однако улучшение не последовало, хотя, выражаясь профессиональным языком того времени, была достигнута «полная дигитализация» (full digitalization). В разговоре со мной больной сказал со вздохом: «Эх, ввели бы мне несколько раз строфантин внутривенно, – сразу стало бы лучше…». Я очень удивился. В те годы в распоряжении врачей было несколько разных сердечных гликозидов: дигоксин (из пурпурной наперстянки Digitalis purpurea), лантозид (из шерстистой наперстянки Digitalis lanata), строфантин (из
Strophanthus gratus), коргликон (из Convallaria majalis) и еще несколько других. Молекуляр-
ное строение всех этих средств очень схоже, отличаясь только незначительными деталями. Эти особенности сказываются на различной длительности лекарственного действия, а также на растворимости в разных средах. Например, строфантин очень плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта, и потому его вводили только внутривенно, тогда как дигоксин эффективен как перорально, так и при внутривенном введении. Однако считалось, что нет никакого различия в их главном, то есть кардиотоническом действии. Все были убеждены, что один глюкозид всегда можно заменить другим, лишь бы дозы были эквивалентны в биологическом отношении. На этом обстоятельстве специально настаивал шеф нашей клиники проф. Б.Е.Вотчал, который, между прочим, опубликовал в соавторстве с М.Е.Слуцким монографию «Сердечные глюкозиды». В своей лекции он как-то даже сравнил различные сердечные глюкозиды с конвертируемыми валютами разных стран: хотя их денежные единицы имеют разное название и разный золотой эквивалент, все они позволяют купить один и тот же товар.
Я тоже верил, что не имеет значения, какой именно сердечный гликозид будет применен; важно лишь, чтобы доза была оптимальной. Однако слова больного меня заинтересовали, и я уговорил лечащего врача заменить таблетки дигоксина на внутривенные инъекции строфантина. Каково же было наше удивление, когда уже через два-три дня состояние больного заметно улучшилось, а именно, сошли отеки, уменьшилась одышка. Одновременно исчезли признаки дигиталисной передозировки: нормализовался интервал P-R, и исчезли комплексы бигеминии. Получалось, что строфантин гораздо сильнее дигоксина! Ведь доза дигоксина была максимальной, даже слегка токсической, а доза строфантина была обычной, стандартной. Иными словами, кардиотонический эффект этих двух сердечных гликозидов различался по самой своей сути, поскольку это различие нельзя было компенсировать увеличением дозы! Этого не знал ни я, ни мой шеф, ни авторы тех толстых книг по фармакологии и кардиологии, которые я с таким усердием штудировал в годы своего ученичества…
Но это знал наш больной, который понятия не имел ни о молекулярном строении сердечных гликозидов, ни о механизме их действия на мышцу сердца, ни о скорости их выведения из организма, ни о явлениях передозировки, ни о прочих премудростях клинической фармакологии.… Я стал проверять это маленькое открытие на других больных, которые постоянно принимали дигоксин по поводу хронической недостаточности сердца. Оказалось, что если, несмотря на хроническую дигитализацию, вновь наступало ухудшение, то замена дигоксина коротким курсом строфантина внутривенно быстро восстанавливала компенсацию также и у них!
Вот еще один пример. Нередко разные фармацевтические фирмы выпускают одно и то же лекарство, но под разными названиями. Так, противодиабетическое средство метформин продают в аптеках как глюкофаж, глюкомин, метфорал, метформин и т.д. а бетаблокатор пропранолол – как пролол, дералин, обзидан, индерал и т.д. Даже такое давнее и всем хорошо известное лекарство, как ацетилсалициловая кислота, бывает в аптеках под названием аспирин, ацетосал, микропирин, ронал и пр.
В каждом таком случае фирма-изготовитель, в добавление к тому названию, которое она дала лекарству, обязательно приводит его международное химическое обозначение. Таким
169
образом, несмотря на то, что таблетки могут различаться по внешнему виду, всем ясно, что речь идет об одном и том же лекарственном веществе с одинаковым, общепринятым содержанием в каждой таблетке. Естественно, у врача создается убеждение, что между всеми этими вариантами нет никакой разницы, и что можно назначить больному любой из имеющихся в наличии аналогичных препаратов.
Однако довольно часто больной настаивает, чтобы ему выписали таблетки с каким-нибудь определенным названием, говоря, что таблетки другой фирмы либо помогают меньше, либо обладают неприятными побочными действиями. Обычно врач относится к этой просьбе, как к капризу. В самом деле, ведь лекарство, которое он назначает, это продукт солидной, известной фирмы, а не какая-то сомнительная подделка; химический состав идентичен, а добавочные наполнители таблетки совершенно индифферентны. Скорее всего, думает он, просьба вызвана какими-то психологическими причинами. Это либо влияние рекламы, либо знакомые пациента принимают именно этот вариант лекарства, либо есть разница в цене, либо привлекателен внешний вид коробочки лекарства или таблетки и т.п. И всё-таки, несмотря на подробные объяснения врача об отсутствии разницы, эти просьбы бывают иногда такими настойчивыми, что возникает конфликт. Мне захотелось проверить, вызваны ли эти требования только психологическими мотивами или чем-то более существенным. Но для того, чтобы объяснить, как я попытался получить ответ на этот вопрос, придется сделать небольшое отступление.
В конце шестидесятых годов прошлого века я занимался клинической фармакологией бронхорасширяющих средств. Одна серия экспериментов заключалась в том, что больной с бронхиальной астмой получал в ингаляции каждые 15 минут возрастающие дозы атропина в разведении 0,0005%-0,005%-0,05%-0,5%, то есть конечная доза была больше первичной в тысячу раз. Оказалось, что даже очень слабый начальный раствор, который подавал в легкие ничтожную, почти гомеопатическую дозу, оказывал явный, объективно измеримый бронхорасширяющий эффект. Напротив, дополнительное улучшение при дальнейшем наращивании дозы того же самого бронходилататора становилось всё меньше и меньше, пока, наконец, даже максимальная доза не давала уже никакого нового прироста показателей бронхиальной обструкции. Однако, если вслед за максимальной, уже неэффективной дозой этого вещества, больной получал ингаляцию бронходилататора из совсем другой фармакологической группы, то вновь наступало добавочное и значительное расширение бронхов. Это происходило даже в том случае, если доза этого второго вещества была намеренно очень маленькой (например, после ингаляции 0,5% атропина больному давали ингалировать разбавленный в 1000 раз официнальный 1% раствор симпатомиметика изопреналина).
Этот странный, на первый взгляд, результат легко объяснить. Каждое бронхорасширяющее средство имеет свой особенный механизм действия и свои точки приложения. Так, атропин снимает спазм, вызванный центральными парасимпатическими влияниями. Но мышцы бронхов могут спазмироваться также вследствие каких-то других стимулов (например, медиаторы аллергии или воспаления); очевидно, такой механизм бронхиальной обструкции не будет реагировать на атропин, но может уступить спазмолитику с другой точкой приложения. Бронходилататор способен расширить сузившийся бронхиальный просвет только в том случае, если в спастичной бронхиальной мускулатуре имеется субстрат, соответствующий данному лекарству, точнее, его биохимическим особенностям. По мере увеличения дозы будет прогрессивно уменьшаться только та часть спазма, которая реагирует именно на вводимое лекарство. Этот процесс будет идти до тех пор, пока, наконец, этот механизм бронхиальной обструкции не окажется снятым полностью. Ясно, что дальнейшее наращивание дозы окажется поэтому неэффективным. Однако это вовсе не означает, что бронхиальные просветы раскроются полностью: в спастичных гладких мышечных волокнах могут оставаться точки
170