латералей, да и вообще целиком все процессы заживления, регенерации, компенсации, перестройки, фагоцитоза, выработки антител и т.п.) – все эти задачи организм выполняет сам, собственными силами. Вот почему результат лечения в громадной степени зависит от биологических возможностей больного, то есть, от его индивидуальных особенностей. Поэтому, в отличие от строителя, врач только помогает больному вновь обрести здоровье. Латинское изречение “Medicus curat, natura sanat” (врач лечит, но исцеляет природа) вовсе не принижает роль врача; оно трезво констатирует истинную роль обоих участников в лечебном процессе.
Следовательно, приходится признать, что как ни обидна шутка Вольтера, в ней скрыта важная и грустная истина. Действительно, в конце первой встречи с больным мы уже знаем кое-что о предполагаемом варианте болезни и о лекарствах, которые можно применить в этом случае. Но разве мы узнали человека, который обратился к нам за помощью? А ведь если мы хотим помочь ему как следует, основательно, то надо разобраться, в чем его истинная проблема, чего он хочет от нас на самом деле, что поможет ему по-настоящему, и как он отреагирует на наше лечение. Таким образом, из этих трех элементов (лекарство – болезнь
– больной) самым загадочным оказывается сам больной. Чтобы проникнуть в эту тайну, недостаточно держать в голове лекарственный справочник и описание различных болезней. Здесь требуются не только научные знания, но и здравый смысл, понимание человеческой психологии, сочувствие, житейский опыт. Решать эту проблему должен сам доктор, и каждый раз заново. Это трудно, и некоторые врачи предпочитают просто не замечать её…
Но почему же возникает такая ситуация? Причина заключается в особой психологической установке доктора: ему кажется, что главное – это выяснить диагноз. С его точки зрения, больше ничего и не нужно, поскольку диагноз, по его мнению, автоматически открывает дорогу к правильному лечению. При таком подходе больной оказывается, всего-навсего, безликим и нейтральным носителем болезни. Неважно, кем является сам носитель; это к делу не относится; надо только ликвидировать болезнь. Такому взгляду особенно способствует нынешнее увлечение так называемой доказательной медициной. Эта медицина превозносит исследования громадных контингентов больных как лучшее средство для постижения истины. Если оказывается, что такое-то лечение помогает в большинстве случаев, то отдельные неудачи рассматривают просто как случайность, как неизбежный статистический разброс. Стоит ли ломать голову, почему не повезло как раз этому больному? Ведь остальные выздоровели, и это главное!..
На самом же деле, это лишь экспериментатору важно, сколько всего больных выздоровело; для больного важно совсем другое – поможет ли данное лечение именно ему, а не кому-то ещё!
Но как это трудно – докапываться до причин неуспеха! Ведь искать эти причины придется среди особенностей данного человека, а их бесчисленное множество. Как замечательно выразился знаменитый американский кардиолог Бернард Лаун (Bernard Lown): «мы привыкли верить, что современную медицину характеризует научная ясность, которая позволяет прямо выйтинаправильныйдиагноз, атотповлечетзасобойэффективнуютерапию.Такаянеуклонная последовательность событий в процессе «оценка-суждение-действие-успех» возможна в физических, но никак не в биологических системах. Здесь перепрыгнуть сразу от исходных сведений к лечению удается очень редко, когда имеешь дело с мириадами переменных величин в сложной системе. А ведь нет ничего более сложного, чем индивидуальное человеческое существо». (Dr. Bernard Lown’s Personal Blog September 19,2011).
Но возможно ли в условиях повседневной рутинной врачебной работы узнать больного, хотя бы в первом приближении?
Прежде чем ответить на этот вопрос, подумаем сначала, почему у некоторых врачей ре-
156
зультаты лечения бывают хорошими чаще, чем у их коллег? Вряд ли отличие состоит в том, что хороший врач знает больше. Если бы дело было только в объеме знаний, то авторы учебников или обладатели диплома с отличием должны были бы всегда быть самыми лучшими докторами, а это далеко не так.… Более успешный доктор знает примерно столько же, что и его коллеги. Просто он умеет лучше приложить свои знания к данному, конкретному больному. Но что это значит? Для того, чтобы сделать удачный ход в игре, надо знать, или, по крайней мере, догадаться, какие карты на руках у партнера.… Стало быть, хороший доктор за те же самые десять минут, которые отведены всем нам, успевает узнать больного гораздо глубже, чем его менее удачливые собратья по профессии. Назначаемое им лечение учитывает индивидуальные особенности этого больного. Вот почему результаты его работы оказываются лучше. В этом секрет его успеха. Но как он ухитряется сделать это?
Увы, сразу разочарую молодого врача, если он надеется тотчас узнать какие-то профессиональные секреты и получить от меня конкретные и четкие рекомендации, как следует поступать, чтобы узнать своего больного. Я могу лишь поделиться теми общими соображениями, которые накопились у меня за полвека непрерывной практической работы врачалечебника.
Первое и самое важное условие – это отказаться от привычки искать только болезнь, не обращая внимания на её обладателя. Когда в школьные годы мы решали задачу о путнике, который идет из пункта А в пункт В, то нас интересовали только условия задачи; нас не заботило, молод ли этот пешеход или стар, ждет ли его в пункте В любимый человек или какое-то неприятное дело, нет ли у него плоскостопия или болезни сердца и т.п. А ведь в реальной жизни именно такие факторы оказываются самыми важными. Вот и в нашей профессии надо всегда помнить, что перед нами не экзаменационный билет с диагностической задачей для проверки знаний, а живой страдающий человек.
К сожалению, условия работы способствуют сужению поля зрения врача. Так, при расспросе он имеет, обычно, лишь одну цель – добыть ясные и четкие медицинские факты, которые послужат фундаментом для построения диагноза. Увы, очень часто ответы больного бывают неудовлетворительными. Либо они слишком расплывчатые, неопределенные, а то и вообще не по теме (больной не обращает внимания на вопросы и продолжает свой прерванный монолог). Либо сама жалоба кажется непонятной, и больной не может описать её подробнее (например, «Плохо мне», «Чувствую свое сердце», «Голова тяжелая»). Или жалоба вроде бы понятна, скажем, одышка при физической нагрузке, но одновременно больной предъявляет вдобавок жалобу странную, например, «И вообще, мне всегда нехватает воздуха». Приходится из обильного словесного мусора отсеивать нужные сведения. Один американский врач остроумно пошутил: «Какая досада, что больные не читают наши учебники: тогда их жалобы были бы гораздо понятнее». Умственные усилия врача невольно оказываются направленными только на то, чтобы найти хоть какие-нибудь важные и полезные детали в длинном и бестолковом рассказе. Как было бы хорошо, если бы пациенты отвечали кратко, точно, а еще лучше просто одними «Да» или «Нет» – сколько времени и сил можно было бы сберечь!
Целиком занятый разгребанием словесной шелухи, доктор забывает в своем диагностическом рвении, что весь диалог в целом, безо всяких дополнительных вопросов, уже сам по себе, тотчас дает представление о больном, как человеке. И дело здесь не только в таких, буквально лежащих на поверхности сведениях, как уровень интеллекта и культуры, а также состояние памяти. Доктор, взор которого устремлен не только на поиски болезни, но и охватывает целиком своего собеседника, сразу получает массу дополнительных интереснейших сведений, которые в немалой степени помогают ему индивидуализировать дальнейшие лечебные мероприятия.
157
Так, подробное и нудное перечисление дат всех прошлых госпитализаций, результатов всевозможных обследований, предыдущих диагнозов или фамилий многочисленных титулованных консультантов, к которым обращался больной, – всё это означает, что болезнь стала главным и самым важным содержанием духовной жизни больного. Понимающему врачу это сразу говорит, как следует себя вести с таким больным, чтобы добиться хотя бы небольшого улучшения. Дело в том, что пациент подсознательно не желает расстаться с дорогим его сердцу сокровищем. Ведь это делает его незаурядным, придает значительность и вызывает уважение и сочувствие окружающих.… Если прямо сказать ему, что эта болезнь в настоящее время незначительна или может быть вылечена без труда, то это вызовет лишь недоверие, а то и негодование; контакт с больным – главное условие успеха - будет потерян. Помочь такому больному можно только постепенно и деликатно освобождая его от привычных предрассудков. Вот что говорит об этом выдающийся немецкий психиатр Эрнст Кречмер (Ernst Kretschmer, 1988–1964) в своей замечательной книге «Медицинская психология» (есть русскийперевод):«еслибымысказалинекоторымпациентам,чтоихболезньсовершенноневинна, они бы нам этого никогда не простили. Существуют женщины, для которых «их» камни в печени являются темой, любовно и с подробностями развиваемой ими в каждом вагоне, точно разговор идет о родных детях. Они ездят с этим от одного врача к другому, чтобы получить от них заверение, будто те никогда не наблюдали такого тяжелого случая, или чтобы потом рассказывать о знаменитом профессоре X, якобы нашедшем их случай совершенно загадочным. Здесь камень в печени является чем-то, повышающим самооценку... Он способствует наивному и невинному возвеличению собственной личности чем-то, чего другие не имеют. Он придает личности, в сущности пошлой и ограниченной, особую выразительность. Он служит той же цели, что у других их ум, богатство или знатное происхождение».
Очень часто сбивчивый и, казалось бы, невразумительный рассказ свидетельствует о том, что больной охвачен страхом или даже паникой. Его жалобы неопределенны и расплывчаты именно потому, что он боится прямо взглянуть опасности в лицо и оценить её. Врач, который заинтересован только в том, чтобы разобраться, например, какого рода боль у пациента – ангинозная или мышечная, будет лишь досадовать на его бестолковость, и сердиться, что тот не помогает ему в таком важном деле. Напротив, врач с широким кругозором увидит в таком рассказе призыв о психологической помощи. И тогда вместо раздражения этот больной вызовет у него лишь сочувствие. Кроме того, это дополнительное знание подскажет врачу, что помимо лечения основной болезни, необходимо помочь больному вновь обрести уверенность в себе и надежду на хороший исход. А разве это не сделает всё лечение более эффективным?
Точно также, если мы увидим перед собой не просто еще один случай пептической язвы двенадцатиперстной кишки, а измученного и истерзанного человека, то у нас невольно, сами собой возникнут сочувственные вопросы, которые не предусмотрены стандартным алгоритмом собирания анамнеза у язвенного больного. В ответ на них бедняга расскажет, что его жена только что перенесла онкологическую операцию, и что он сам подозревает у себя рак. Именно эти сведения позволят нам узнать больного совсем по-другому, чем это может сделать гастродуоденоскопия. Тогда нам станет ясно, почему его язва так плохо заживает; мы поймем, кроме того, что этому больному нужно не только нейтрализовать соляную кислоту в желудке или назначить антибиотики против Helicobacter pylori, но и помочь ему здравым советом и человеческим теплом…
Впрочем, длятого,чтобы узнатьбольногокакчеловека,надонетолькорасспрашиватьего более подробно и интересоваться его жизненными обстоятельствами. Очень многое больной сообщает о себе выражением лица, манерой говорить. Достаточно увидеть печальное лицо, потухшие глаза и замедленную походку, чтобы сразу заподозрить депрессию. Несколько дополнительных вопросов, и вот уже становится ясным эмоциональное состояние пациента.
158
Это знание помогает врачу «настроиться на правильную волну» в общении с ним, завоевать его доверие и получить возможность благоприятно влиять на него психологически. Всё это, очевидно, улучшает результаты лечения. Вот почему доктору необходимо постоянно тренировать активное внимание и наблюдательность при общении с больными.
Наконец, такие качества врача, как дружелюбие, приветливость, скромность, терпимость, готовность помочь и т.п. – сами по себе способствуют тому, что больной проникается доверием к такому симпатичному собеседнику. И тогда он по собственной инициативе раскрывает свой внутренний мир. В результате доктор может узнать много интересного и важного, даже не успев задать вопрос (а то даже и не додумавшись до него!). Конечно, люди обладают этими завидными свойствами в разной мере, но их задатки есть у каждого. Доктор должен развивать их у себя, не просто потому, что они прекрасны сами по себе, а потому, что они очень помогают узнать больного. Тогда и лечение будет лучше соответствовать всем особенностям и нуждам этого человека, то есть оно окажется наиболее эффективным…
159
ПО ДРУГУЮ СТОРОНУ БАРРИКАДЫ, или ЧЕГО ХОТЯТ ОТ НАС БОЛЬНЫЕ?
Этот вопрос может вызвать недоумение. «То есть, как это, чего хотят? Вылечиться, чего же ещё!». Все годы пребывания в медицинском институте будущих врачей обучают только одному – как диагностировать и лечить болезни. Поэтому, когда дверь врачебного кабинета открывается, и входит очередной пациент, молодой врач уже изготовился снова решать медицинскую задачу. Сам посетитель его не интересует. И в самом деле, что изменится, если, помимо привычных условий задачи (где болит, когда заболел и т.п.), доктор узнает вдобавок, что этот больной, скажем, тревожный ипохондрик или, напротив, уравновешенный, спокойный человек? Какое диагностическое значение имеют такие обстоятельства, как, например, женат ли пациент, или же он недавно овдовел; есть ли у него дети, или он совершенно одинок; работает ли он, или его недавно отправили на пенсию? Все эти детали кажутся не относящимися к делу. А вот что по-настоящему важно, так это выяснить, на что больной жалуется, когда болезнь началась, чем больного лечили в прошлом. Каждый больной – это просто очередная медицинская проблема: доктору надо всего-навсего понять, в чём заключается поломка, и как её исправить.
Такой подход отличается от обычного общения между людьми. Ведь когда на нас нет белого халата, то, встречая незнакомца, мы хотим узнать, что за человек перед нами, а вовсе не решать диагностическую задачу. Но в своем кабинете врач ведет себя с больным не так, как в нерабочее время с остальными людьми. Мы невольно создаем своеобразный барьер между собой и пациентом: я здесь, а он там, и наши роли совершенно различны. Этот бесстрастный профессиональный взгляд на собеседника является одним из источников нашей силы, ибо он помогает оценить больного объективно. Например, имея дело с попыткой самоубийства, мы не удовлетворяемся обывательским объяснением соседей и родственников о несчастной любви, а ищем (и находим!) в анамнезе указания на склонность к депрессии или на истерические реакции. Но в то же время эта невидимая баррикада мешает проникнуть в душевный мир нашего пациента.
Мы нередко забываем, что у больного есть своя точка зрения, как на свою болезнь, так и на врача. И только когда мы сами заболеваем и потому вдруг оказываемся по другую сторону барьера, мы невольно приобретаем ментальность больного человека. Тогда мы начинаем понимать, что эта ментальность имеет свои особенности, и что она может совершенно неожиданным образом влиять на результаты лечения. Вот почему полезно помнить о существовании этого барьера, почаще пытаться перейти на позицию больного, чтобы понять, чего же он хочет от нас на самом деле? Итак, каковы истинные мотивы, побуждающие больных обращаться к нам?
Самая очевидная и, возможно, самая частая причина – это желание выздороветь. Но даже в этой простейшей ситуации далеко не всегда бывает полное взаимопонимание. Мы назначаем лечение, исходя из диагноза болезни, и рассчитываем на безоговорочное послушание. Да и как иначе: ведь больной сам просит о помощи! Но помимо клинической фармакологии есть еще проблема ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИЕМЛЕМОСТИ ЛЕЧЕНИЯ. Так, назначая при артериальной гипертензии среди прочих лекарств также и мочегонное, нередко я слышу тревожный вопрос – не повредит ли это моим почкам? Обычно это опасение легко рассеять,
160