ШУТКА ВОЛЬТЕРА
Вольтер (1694–1778) как-то сказал: «Врачи дают лекарства, которые они плохо знают, от болезней, которые они знают и того меньше, больным, которых они не знают совсем». От этой язвительной шутки можно, казалось бы, c пренебрежением отмахнуться. Ведь сказано это было давно-давно, когда медицина лишь начинала освобождаться от средневековых предрассудков и еще не стала настоящей наукой. В ту пору невежество и бессилие врачей были так очевидны и так контрастировали с их апломбом, что всё это часто вызывало добродушные насмешки. Достаточно вспомнить уморительную галерею эскулапов в комедии Мольера «Мнимый больной» (1673), доктора Бартоло в комедии Бомарше «Севильский цирюльник» (1775) или странствующего лекаря Дулькамара в опере Доницетти «Любовный напиток» (1832).
Лечебный арсенал, которым располагали врачи в ту эпоху, состоял из клистиров, припарок, примочек, кровопусканий, пиявок, банок и всевозможных таинственных отваров и настоек. Лекарствами были мышьяк, ртуть и стрихнин. Лечение основывалось на схоластических представлениях и понятиях, как «жизненная сила», «целительные силы природы», «миазмы», «теллурические эманации», «медицинская конституция», «дискразия», «диатез»; эти звучные термины прикрывали полнейшее неведение о сущности болезней. Мы же располагаем теперь антибиотиками, гормонами, цитостатиками и другими поистине спасительными средствами, а место умозрительных теорий заняли тщательно продуманные научные эксперименты. Такие фундаментальные понятия, как болезнетворные микроорганизмы, иммунная защита, лекарственные рецепторы, молекулярная биология, гены и т.д. основаны на громадном экспериментальном материале; они помогают всё глубже понимать сущность болезней человека.
И всё же, не будем зазнаваться. Да, мы знаем несравненно больше, чем наши собратья в эпоху Вольтера. Но ведь пройдет еще двадцать, сорок лет, и дальнейший прогресс науки наверняка опровергнет многое из того, что сейчас кажется нам попросту аксиомой. Так что у будущих молодых врачей тоже будет повод снисходительно улыбаться, вспоминая некоторые наши методы лечения и теории, в которые мы сейчас свято верим. Поэтому, вместо того, чтобы сходу отвергнуть эту издёвку великого скептика и острослова, попробуем отнестись к ней серьезно. Ведь недаром говорят, что в каждой шутке есть доля истины. И в самом деле, чем больше вдумываешься в эти слова Вольтера, тем более интересной и неожиданно глубокой оказывается выраженная ими мысль.
Действительно,нашизнанияокаждомизэтихтрех звеньевнеразрывнойцепи«лекарство- болезнь-пациент» сильно различаются по объему и достоверности.
Пожалуй, лучше всего мы знаем лекарства. Даже начинающий врач помнит не только дозировки, показания и противопоказания к их применению, но и механизмы действия. А фармакологи знают к тому же и молекулярное строение каждого лекарства, его распределение в различных тканях организма, пути и скорость его всасывания, выделения и разрушения; в последнее время стали доступными для изучения даже те клеточные рецепторы, с которыми непосредственно взаимодействует определенный участок молекулы лекарственного вещества. Все эти знания получены не только путем сложнейших химических и биохимических анализов, но и благодаря многочисленным опытам на животных и на людях. Такое изобилие
151
разнообразных сведений вызывает у врача ощущение, что он действует наверняка, поскольку то лекарство, которое он дает больному, изучено всесторонне и досконально.
Увы, несмотря на то, что каждое новое лекарство подвергают тщательной, разносторонней
имноголетней проверке, с течением времени обнаруживается, что наши знания о нем всётаки неполны, а то и даже неверны. Возьмем такое давным-давно известное и популярное средство как аспирин. Он вошел в медицину в 1899 г. и быстро стал одним из самых употребительных лекарств (по данным интернет-энциклопедии Википедии, в настоящее время мировое потребление аспирина за год составляет около сорока тысяч тонн!). В первой половине 20-го века аспирин был лекарством номер один при лечении острого суставного ревматизма и острых ревматических поражений сердца, которые в то время были необычайно распространены. Выдающийся американский кардиолог Фридберг (Ch. Friedberg) во втором издании своего классического учебника по болезням сердца, опубликованном в 1956 г., сообщал, что общепринятая тогда дозировка аспирина при остром суставном ревматизме составляла 0,06 грамма на 1 фунт (0,453 кг) веса пациента в сутки, но не более 10,0 граммов. Это значит, что взрослый человек весом 65 кг (143 фунта) получал в те годы 8,6 г аспирина в сутки! Сам Фридберг был более осторожен. Он рекомендовал начинать с дозы 4 грамма в день и затем увеличивать её – либо до достижения эффекта или до возникновения токсических симптомов. Последние, по Фридбергу, включали «шум в ушах, глухоту, головокружение, головную боль, тошноту, рвоту и – иногда – понос. Хотя имеется некоторое непосредственное раздражение желудка, всё же токсические гастроинтестинальные симптомы вызваны действием салицилатов на мозговые центры. Более серьезными признаками салицилатной интоксикации являются дерматозы, чрезмерная рвота, дыхание Куссмауля вследствие ацидоза, делирий, мания, галлюцинации, кома и смерть». Современный читатель может спросить с удивлением: а где же самое опасное осложнение – желудочно-кишечные кровотечения? Я намеренно полностью процитировал соответствующий отрывок из книги Фридберга – о кровоточивости там нет ни слова! Напротив, в статье «Аспирин» англоязычной Википедии, отредактированной в последний раз совсем недавно (10 сентября 2011 г.), сказано: «Главным нежелательным побочным действием аспирина при приеме его вовнутрь являются желудочно-кишечные язвы, желудочное кровотечение и шум в ушах, особенно при использовании больших доз». Оказывается, наши предшественники совершенно безбоязненно и уверенно использовали, да еще много дней подряд, громадные дозы аспирина, не зная, что это может вызвать опасное внутреннее кровотечение!
Авот и совсем свежий пример. В 1999 г. после многочисленных лабораторных и клинических испытаний Управление по контролю над лекарствами США (FDA) разрешило применение нового, «революционного», как его тогда назвали, противоревматического лекарства Rofecoxib (Vioxx). Энтузиазм врачей был настолько велик, что за несколько лет это средство было назначено 80 миллионам человек. Фирма изготовитель заработала в 2003 г. на одном лишь этом лекарстве два с половиной миллиарда долларов (газета Нью-Йорк таймс от 7 декабря 2006 г.). И вдруг 30 сентября 2004 г. FDA распорядилось изъять это лекарство из продажи: оказалось, что оно способствует возникновению инфарктов миокарда!
Но самой поучительной является история талидомида (thalidomide). Это лекарство было предложено в Западной Германии в 1957 г. и сразу стало популярным, как эффективное успокаивающее и противоболевое средство; кроме того, оно хорошо снимало утреннюю тошноту
ирвоту при беременности. Лекарство казалось настолько безопасным, что его разрешили продавать даже без рецепта. Вскоре наступило ужасное пробуждение. В ближайшие несколько лет в Европе родилось более 10 000 детей с тяжелейшими пороками развития (главным образом, недоразвитие конечностей). Талидомид был срочно запрещен уже в 1961 г. Под впечатлением этой трагедии повсеместно стала обязательной проверка каждого нового лекар-
152
ства на тератогенное действие при беременности. Однако спустя лет тридцать оказалось, что талидомид высоко эффективен при миеломной болезни, и с 1997 г. FDA разрешило его применение для этой цели в качестве одного из основных средств. Выходит, что врачи не только не знали, что талидомид крайне вреден; они к тому же не подозревали, что у них в руках уже давным-давно было средство для лечения одного из самых тяжелых онкологических заболеваний! Так что Вольтер и сегодня прав, говоря, что врачи дают больным лекарства, которые они знают мало.… Да будет это нам уроком!
Теперь обсудим, каковы наши знания о втором звене цепи «лекарство-болезнь-больной». Наше понимание сущности болезней также стало несравненно более глубоким, чем двести – триста лет назад. Так, во времена Вольтера все инфекционные болезни объединяли в единую группу «лихорадок», поскольку казалось, что их самым важным общим признаком было повышение температуры тела. Можно лишь поражаться наблюдательности и глубине клинического анализа наших славных предшественников, которые не имели ни лабораторий, ни микроскопов, и всё-таки смогли выделить из этой груды такие разные заболевания, как брюшной и сыпной тиф, малярию, скарлатину, дифтерию и многие другие. Однако поскольку все эти лихорадки считались тогда родственными заболеваниями, то и лечение их было одинаковым, а именно, «противовоспалительным»: кровопускание, слабительные, рвотные, холодные обертывания, опий. Выдающий немецкий врач Гуфеланд (Hufeland 1762–1836) даже азиатскую холеру рекомендовал лечить кровопусканиями и рвотными средствами…
Громадные успехи в лечении, достигнутые современной медициной, лучше всего доказывают, что современные представления о причинах и механизмах развития различных болезней несравненно правильнее, чем прежние. Наше превосходство в этом отношении над нашими великими предшественниками совершенно очевидно. Но и здесь многие важнейшие проблемы до сих пор остаются непонятными. Особенно чувствительными эти пробелы в наших знаниях становятся по мере перехода от сугубо теоретических построений к чисто практическим, конкретным вопросам. Например, мы теперь хорошо знаем, что два таких внешне схожих заболевания, как ревматоидный артрит и остеоартроз (остеоартрит) возникают в результате совершенно различных патологических процессов: при ревматоидном артрите это аутоиммунное воспаление, а при остеоартрозе – это просто дегенерация и изнашивание суставных хрящей. Но вот почему у одного больного остеоартроз ограничивается образованием узелков Гебердена, то есть невинной косметической деформацией, а у другого та же самая болезнь оказывается настолько разрушительной, что становится необходимой большая хирургическая операция по замене коленного или тазобедренного сустава? Или, почему подагра иногда поражает только суставы, тогда как в других случаях её основным проявлением оказывается образование камней в почках? Наконец, возьмем такое частое и всем известное заболевание, как вирусный грипп. Мы сейчас знаем и его возбудителя, и вирулентность его различных штаммов; нам даже известно генетическое строение различных вариантов вируса и т.п. Но когда мы впервые осматриваем только что заболевшего гриппом молодого крепкого человека, мы не можем ответить на самый важный вопрос, – каким окажется ход этой болезни в ближайшие сутки: без всяких осложнений, как это бывает в большинстве подобных случаев, или же буквально через несколько часов болезнь вдруг станет смертельно опасной? Мы не знаем, почему сахарный диабет у одного больного приводит к закупорке артерий ног, а у другого – при точно таком же уровне сахара в крови – к поражению почек? Список подобных вопросов можно продолжить. Но и так ясно, что наши знания о болезнях человека не просто еще неполные (мы никогда не будем знать всё!). Главное, что, несмотря на громадный научный прогресс, мы по-прежнему не знаем ответа на множество самых важных, поистине животрепещущих вопросов, от решения которых зависит не только лечение, но и судьба наших больных…
153
Займемся теперь последним, самым главным звеном рассматриваемой цепочки «лекарство – болезнь – больной». Вот, в наш кабинет входит новый больной. Казалось бы, мы полностью готовы к такой встрече. Ведь мы вооружены самыми разнообразными знаниями. Мы изучили анатомию, фармакологию, патологию, микробиологию; несколько лет подряд нам объясняли, как возникают различные болезни, как они протекают, как их надо диагностировать, как их надо лечить. По окончании этой усердной и разносторонней учебы мы получили диплом, который свидетельствует, что нам разрешено лечить людей.
Мы видим лицо посетителя, мы можем примерно определить его возраст; нам сообщают его фамилию. Но что, кроме этого, мы знаем о нем? Нам потребовались годы, чтобы изучить свойства лекарств и природу болезней. А чтобы узнать человека, который обратился к нам за помощью, нам дают всего десять минут!
Чтобы начать знакомство, мы задаем первый вопрос: «На что Вы жалуетесь?». Предположим, наш собеседник пришел из-за болей в области сердца. Еще несколько профессиональных вопросов, и вот мы уже выяснили, что это, собственно, не боль, а чувство давления или сжатия за грудиной, которое возникает только при быстрой ходьбе. Клиническая картина настолько четкая, что диагноз ишемический болезни и стенокардии не вызывает сомнений. Из учебников мы знаем, как возникает эта болезнь, какие изменения в артериях сердца бывают при этой болезни, какие лекарства помогают при ней. Закончив расспрос, мы переходим к физикальному исследованию пациента – измеряем артериальное давление и частоту пульса, аускультируем легкие и сердце. И всё-таки, мы чувствуем, что этих знаний о больном недостаточно. Поэтому мы назначаем дополнительные – лабораторные – исследования. С их помощью мы узнаем уровень холестерина в крови – не вообще при ишемической болезни сердца, а именно у этого больного; мы можем узнать также, нет ли у него еще и сахарного диабета, что исключительно важно для выбора правильного плана лечения. Далее, ультразвук позволит нам выяснить состояние клапанов сердца и сократительность сердечной мышцы
– опять-таки именно у этого больного. Наконец, можно сделать коронароангиографию и совершенно точно узнать даже расположение атеросклеротических бляшек в каждой артерии сердца и то, насколько каждая бляшка сужает артериальный просвет, – и всё это как раз у нашего больного. Казалось бы, что еще нужно, чтобы уверенно приступить к лечению? Ведь мы теперь узнали этого больного так основательно и всесторонне, как наши бедные предшественники даже и мечтать не могли!
Действительно, все эти сведения строго научны и очень полезны. Они позволяют выяснить, что за болезнь у нашего пациента, и какова её тяжесть. Но разве это значит, что мы узнали человека, который просит нашей помощи? Ибо узнать человека –это получить возможность догадаться, как он будет вести себя в определенных обстоятельствах. Применительно к медицине, это означает предсказать, как отреагирует этот больной на наше лечение; иными словами, насколько успешным окажется оно? А это самый главный вопрос. Ведь мы назначаем лечение не для того, чтобы покончить с очередным просителем и заняться следующим, а чтобы действительно помочь ему! Но результат лечения зависит не только от наших стараний; в неменьшей степени он зависит от особенностей и свойств того человека, которого мы лечим.
Например,мыдаёмемутаблеткунитроглицерина,который,как мызнаем, хорошопомогает при приступе стенокардии. Но как раз у этого больного тотчас возникает сильная головная боль. Это всем известное, хотя и нечастое побочное действие нитроглицерина. Значит, теперь нам придётся отказаться не только от этого лекарства, но, возможно, и от пролонгированных нитратов, которые мысленно мы уже включили в наш лечебный план. Остаются две другие группы – бетаблокаторы и кальциевые блокаторы. С чего начать? Которое из них окажется более эффективным именно у нашего больного и не вызовет, опять-таки именно у него, неже-
154
лательных побочных действий? Увы, несмотря на все сделанные анализы, нам по-прежнему приходится использовать метод проб и ошибок, а проще говоря, поступать наугад.
Точно также мы не можем с уверенностью ответить больному на его тревожный вопрос, что ожидает его в ближайшие годы. Нам известны в общих чертах течение ишемической болезни, её варианты, осложнения и исходы. Но как будет протекать эта болезнь у нашего подопечного, мы не знаем. Вполне возможно, что на протяжении многих лет клиническая картина останется стабильной, и больной надолго сохранит привычный уровень активности. А вдруг у него уже через месяц возникнет инфаркт миокарда или опасное нарушение ритма сердца? Что предопределяет то или иное течение болезни? – Очевидно, какие-то особенности или свойства данного организма, но какие именно, и как они влияют – этого мы пока не знаем. Да, быстрота развития этой болезни зависит в какой-то степени от уровня холестерина и сахара в крови. Но разве она не зависит в еще большей степени от количества и интенсивности нервных стрессов в жизни больного, а также и от манеры его реакции на них? Увы, наше стандартное обследование пациента не дает ответа на этот важный вопрос.
Этот пример взят из области внутренних болезней. Однако та же самая проблема не менее остро стоит и в хирургии. Недавно группа авторов попыталась выяснить, что больше всего влияет на частоту серьезных послеоперационных осложнений при эндоскопической холецистэктомии – квалификация хирурга, объем хирургической активности в данном госпитале или же индивидуальные особенности каждого больного? Следует подчеркнуть, что под выражением «серьезные послеоперационные осложнения» авторы понимали не последствия каких-то явных дефектов хирургической техники, а «острый инфаркт миокарда, легочную недостаточность, послеоперационную инфекцию, тромбоз глубоких вен, легочную эмболию, кровотечение и необходимость повторной операции». Было проанализировано свыше одного миллиона (точнее, 1 102 071) эндоскопических холецистэктомий, произведенных в США в 1998-2006 г. Общая частота таких осложнений составила 6,8%. Главный вывод этого исследования следующий: «Серьезные внутригоспитальные осложнения после эндоскопической холецистэктомии связаны, скорее, с индивидуальными особенностями конкретных больных, нежели с квалификацией хирурга или объемом хирургической активности в данном госпитале. Последние два фактора не были напрямую связаны с увеличением риска осложнений»
(Am Coll Surg. 2010 Jul; 211(1):73-80).
Итак, для того, чтобы не просто выписать рекомендуемый рецепт, а лечить, и лечить успешно, мало выучить фармакологию и уметь поставить диагноз: если бы этого было достаточно, то даже фармаколог и патологоанатом могли бы заниматься лечением. В дополнение к этим общим знаниям, надо еще увидеть сопутствующие заболевания и, вообще, сильные и слабые стороны нашего подопечного, оценить его волю к жизни, желание сотрудничать с врачом и множество других его индивидуальных особенностей и свойств. Ведь именно всё это определяет, с одной стороны, какие врачебные действия надо выбрать, а с другой стороны, каков будет результат. Иными словами, надо узнать не только, что за болезнь имеется у этого больного, но также и каков он сам. К сожалению, те сведения, которые мы получаем при нашем стандартном обследовании больного, позволяют выяснить только характер болезни и оценить размер ущерба, причиненного этой болезнью. Для строителя, который обследует разрушенное здание, результаты его измерений вполне достаточны, чтобы точно рассчитать, сколько потребуется кирпичей, цемента и рабочих; сверх этого, больше ничего и не нужно, чтобы начать и успешно завершить ремонт. Ведь все восстановительные работы делает сам строитель, и качество ремонта зависит только от его знаний, умения и усердия; что же касается здания, то оно лишь пассивно подвергается каким-то переделкам. В медицине ситуация совершенно другая. Здесь все восстановительные процессы (скажем, рассасывания холестериновых бляшек и тромботических наложений на них, образование сосудистых кол-
155