например, что бесплодие для любой женщины является горестной и хронической душевной травмой? Одна эта маленькая подробность в анамнезе больной, о которой сейчас идет речь, гораздо лучше объясняет всю пеструю клиническую картину, чем наличие диафрагмальной грыжи, преходящее повышение артериального давления или небольшие изменения ЭКГ неспецифического характера.
И всё же, если диагноз соответствует современной научной терминологии, врач невольно испытывает к нему особое доверие. Лечение, которое он подсказывает, выглядит настолько логичным и бесспорным, что дальнейшие размышления, вроде бы, излишни. Остается только сделать соответствующие назначения, и с этой проблемой покончено. Теперь можно спокойно заняться следующим больным. Такая тактика экономит время и умственные силы, а также придает уверенность, что так важно в нашей практической работе. Немудрено, что у врача возникает своеобразная психологическая зависимость от диагноза. Ему нужен диагноз точно так же, как подсказка нерадивому школьнику на экзамене, чтобы не надо было собственным умом решать, что следует предпринять…
Но ведь наши знания всегда относительны. Только некоторые диагностические термины настолько верно и точно отражают реальность, что никакие сомнения невозможны. Вот почему ими пользуются не только представители нашей ортодоксальной медицины, но и альтернативной. Например, костный перелом – это перелом и для ортопеда, и для гомеопата, и даже для знахаря. Точно так же совершенно объективен и не зависит от точки зрения врача диагноз абсцесса, грыжи, мозгового кровоизлияния, активного туберкулеза, малярии и многих других четко и бесспорно очерченных заболеваний. Однако во многих случаях термины, которые нам предлагают, являются лишь приблизительными и односторонними. В результате, несмотря на все старания и добросовестность врача, диагноз оказывается в некоторой степени субъективным. Он зависит не только от того, что на самом деле у больного, но и от точки зрения доктора, от его склонностей, от того, где и когда он изучал медицину.
Если врач не понимает ограниченность и условность такого диагноза, то он невольно относится к нему так же, как к диагнозам совершенно объективным и надежно отражающим истинное положение вещей. Диагноз руководит им, и он действует без всяких колебаний. Иногда он подвергает больного такому лечению, которое в недалеком будущем станут считать таким же неправильным, как и сам этот диагноз…
Один пожилой пациент рассказал мне, что в далекой молодости у него диагностировали «хронический миокардит» – был некогда такой диагноз, который использовали в случаях сердечной недостаточности неясного происхождения. Поскольку такой диагноз указывал на воспаление мышцы сердца, то и лечение применяли противовоспалительное. Обычно с этой целью назначали аспирин. Реальной пользы, конечно, не было, поскольку на самом деле суть болезни не заключалась в воспалении, но и особого вреда аспирин не мог причинить. Однако моему больному решили назначить самое мощное в те годы противоспалительное средство – рентгенотерапию на область сердца! С тех пор больной всегда жаловался на слабость, а тоны сердца были очень глухими…
Следовательно, далеко не всегда название болезни выражает её истинную сущность точно и надежно. Многие наши диагнозы являются лишь приблизительным, условным обозначением того, с чем мы имеем дело. Опасно поэтому использовать его просто как удобную подсказку, которая прямиком и без дополнительных размышлений сразу ведет к правильному, казалось бы, лечению…
В первые годы изучения медицины мне представлялось, что процесс выяснения диагноза, в сущности, прост и заключается в следующем. С одной стороны есть громадный список с названиями всевозможных болезней, и против каждой болезни перечислены ее признаки. С другой стороны имеется больной. Его надо обследовать, а потом поискать в списке такую
141
рубрику, куда в точности поместятся все полученные данные. Если ключ подошел к замку, значит, диагностическая задача решена. Стало быть, надо, всего навсего, держать в голове или под рукой этот список и получить как можно больше сведений о больном.
Действительно, иногда диагноз получается сразу, как бы сам собой, без долгих размышлений. Например, старик упал, у него сильно болит нога, и он не может двинуть ею. Первая же мысль, естественно, о переломе. В самом деле, на рентгенограмме четко видна сломанная кость – как всё просто, убедительно и легко! Или больной жалуется на боль в спине. Он поднимает рубашку, вы видите характерное высыпание Herpes zoster, которое нельзя спутать ни с каким другим кожным поражением, – и диагноз готов моментально! Равным образом, обнаружение палочек Коха в мокроте или плазмодиев малярии в крови сразу делает диагноз окончательным и бесспорным. Во всех таких случаях обе половины головоломки идеально совпадают. Доктор доволен и радостно вздыхает: задачка оказалась простенькая, ломать голову не придется! Такие специфичные, или патогномоничные признаки очень облегчают жизнь врача. Но их до обидного мало, а болезней ужасно много, и потому разные болезни часто имеют одинаковые признаки. Иногда никак не удается решить, в какую же рубрику поместить нашего больного, чтобы все совпало самым аккуратным образом.
Вот тучная женщина жалуется на ноющие боли и чувство тяжести в верхней половине живота, горечь во рту, отрыжку, изжогу, запоры. Мы направляем ее на ультразвуковое исследование, и с удовлетворением узнаем, что у нее обнаружены камни в желчном пузыре. Это по-настоящему весомая находка. Пожалуй, можно закончить на этом, поставить диагноз «холелитиаз», и авторитетно сказать больной: «Все Ваши жалобы оттого, что у Вас камни в желчном пузыре». Ведь в графе «холелитиаз» перечислены все симптомы нашей больной.
И все-таки, какое-то сомнение остается. С одной стороны, наличие камней является такой же бесспорным и серьезным аргументом, как, например, костный перелом на рентгенограмме. Но между этим двумя фактами есть коренное различие. Перелом уже сам по себе всегда является болезнью, то есть он обязательно вызывает четкую клиническую картину болей и нарушения функции. Напротив, камень в желчном пузыре нередко оказывается просто случайной находкой и не причиняет владельцу никаких забот. В сущности, камень может проявить себя только в том случае, если он вдруг закупорит желчные пути. Это вызывает либо желтуху, либо острый приступ сильнейших болей (печеночную колику). Оба эти явления связаны с холелитиазом напрямую. Такая связь ясна и понятна. Но как раз этого у нашей больной нет. А вот каким образом камни в желчном пузыре вызывают отрыжку, горечь во рту, ноющие длительные боли и чувство тяжести – не ясно. Можно, конечно, сказать, что наличие камней рефлекторно вызывает спазмы или нарушения перистальтики в каких-то отделах пищеварительного тракта. Есть даже спасительный и солидный термин «дискинезия желчных путей». Но ведь эти же самые жалобы бывают и у больных без камней в желчном пузыре! Больше того. В работе врача общей практики больные с этими неопределенными «диспепсическими» жалобами (еще один спасительный термин!) встречаются ежедневно; но как редко мы находим у них камни! Если отобрать сто больных с этими жалобами и всесторонне их обследовать, то холелитиаз будет обнаружен только у нескольких человек.
Так, может быть, у нашей больной имеется всего лишь какое-то функциональное нарушение, а камни – это просто случайная находка, не имеющая прямой связи с ее жалобами? Тогда надо поместить больную совсем в иную диагностическую графу. Но с другой стороны, камни – это слишком серьезная улика, не хочется ее отбросить. Главное, это что-то очень определенное, бесспорное, это вам не дискинезия желчных путей – диагноз расплывчатый, так сказать, второго сорта! И опять-таки, ведь в графе «холелитиаз» тоже упомянуты диспепсические симптомы. Кроме того, объяснение этих симптомов рефлекторным раздражением звучит как-то солидно. Так что выберу-ка я первый диагноз и посоветую операцию. А если
142
после удаления желчного пузыря больная снова будет жаловаться, то на этот случай у меня припасено еще одно хорошее название: «постхолецистэктомический синдром»...
Подобные трудности возникают ежедневно. Например, больной простудился, у него сильный кашель, субфебрильная температура, надсадное дыхание, а в легких сухие свистящие хрипы. Что это – просто бронхит или бронхит обструктивный, или же астмоидный бронхит, или бронхопневмония? А может, это начало настоящей бронхиальной астмы? Какое название выбрать? Некоторые учебники обнадеживают: дескать, важным диференциальнодиагностическим критерием является здесь наличие или отсутствие аллергических стигматов. Увы, мой опыт говорит, что чем подробнее расспрашиваешь больного, тем чаще обнаруживаются признаки аллергии; и даже если их вроде бы совсем нет, они нередко появляются в дальнейшем ходе болезни. Выходит, критерий этот не надежен, и даже отчасти субъективен, поскольку он зависит от памяти больного и от «въедливости» врача при расспросе. Возьмем другую частую причину обращаемости – боли, называемые в просторечии ревматическими. Конечно, встречаются четко очерченные случаи ревматоидного артрита с характерной деформацией суставов, когда диагноз буквально очевиден. Точно также бывают совершенно несомненные случаи подагры или остеоартроза. Но это лишь знакомые островки в океане всевозможных артралгий и мышечных болей. Что уж говорить о громадной области невротических расстройств, где точный диагноз труден почти всегда.
В учебнике или в диагностической классификации всё кажется четким и ясным. Почему же наш больной так часто не хочет поместиться в отведенную для него клеточку, и его приходится туда чуть ли не заталкивать? В молодости я думал, что эти сомнения и неуверенность происходят от нехватки знаний и опыта. Но и теперь, проработав полвека практическим врачом, я нередко испытываю такие же диагностические трудности. Правда, объясняю их я и отношусь к ним сейчас по-другому.
Если случаи похожи друг на друга, мы объединяем их под каким-то именем в группу. Но ведь абсолютно одинаковых больных не бывает. Значит, чтобы составить группу, необходимо уже с самого начала отбросить все особенности, которые кажутся несущественными, случайными. В результате получается усредненный образ. Он облегчает ориентировку в суматохе повседневной работы. Но это образ неживой, он лишен индивидуальности и потому заведомо будет отличаться от любого реального больного. Точно таким же образом мы выделяем в радуге семь цветов. На самом же деле, в ней бесчисленное множество оттенков! Как же назвать тот цвет, который находится перед нашими глазами сейчас – синий, голубой, бирюзовый?
У Монтеня есть удивительно глубокое замечание: «Выводы, к которым мы пытаемся прийти, основываясь на сходстве явлений, не достоверны, ибо явления всегда различны: наиболее общий для всех вещей признак – их разнообразие и несходность… Природа словно поставила себе целью не создавать ничего, что было бы тождественно ранее созданному» (Опыты, кн.3,
гл. 13).
Часть наших диагностических трудностей связана именно с невозможностью втиснуть разноцветье жизни в придуманные нами рамки и схемы. Врачи чувствуют это, и потому усовершенствования не прекращаются. Вот почему история медицины – это и история всё новых и новых названий, классификаций и систем. Иногда это просто попытки улучшить или уточнить, но иногда возникают системы, не имеющие ничего общего друг с другом. В результате один и тот же больной будет оценен совершенно по-разному врачом ортодоксальной медицины, врачом – гомеопатом и врачом китайской медицины. Они используют как бы разные системы координат. Но ведь успеха добиваются врачи в каждой системе. Поэтому не стоит заносчиво утверждать, что права только наша точка зрения. В этом смысле диагноз не является абсолютной истиной. Нередко это просто одно из возможных определений того реального явления, с которым доктор имеет дело сейчас.
143
Итак, только часть наших диагнозов адекватно, однозначно и достаточно полно обозначают ту проблему, с которой сталкивается врач у конкретного больного. В то же время многие наши диагностические термины несовершенны, и быть может, вскоре будут заменены совсем другими. Поэтому не надо относиться к каждому диагнозу как к удобной и надежной подсказке, которая освобождает от дальнейших размышлений. Более того, даже самый точный и объективный медицинский диагноз никогда не исчерпывает всей проблемы, которая возникает перед врачом. Диагноз просто помогает ориентироваться в реальной жизни.
Впрочем, это справедливо по отношению к любой классификации, не только диагностической. Скажем, нам предстоит иметь дело с десятилетним мальчиком. Оба эти признака (возраст и пол) очень важны, ибо они сразу вводят в проблему. Но разве наше поведение будет определяться только этими двумя признаками? В гораздо большей степени оно будет зависеть от индивидуальных особенностей ребенка – послушен он или строптив, замкнут или общителен, весел или угрюм и т.д. Так и наши врачебные действия определяются не только диагнозом, но и многими другими особенностями того больного человека, который находится сейчас перед нами.
Ведь врач имеет дело не с названием болезни, не с диагнозом, а с определенной клинической картиной. Любое произведение живописи тоже имеет название, но оно дает лишь самое общее, ориентировочное представление о том, что изобразил художник на полотне. Например, И.И. Шишкин назвал одну из своих самых знаменитых работ «Утро в сосновом лесу». Эти слова действительно соответствует тому, что видит зритель. Но точно такое название могла бы иметь совсем другая картина, на которой не было бы ни медведицы, ни её медвежат, ни поваленной сосны, занимающей весь передний план. Точно так же и медицинский диагноз, даже самый подробный, является всего лишь названием клинической картины, которая имеется у данного, конкретного больного. Но что же такое клиническая картина болезни? Прекрасный ответ на этот вопрос дал американский врач Френсис Пибоди (Francis W. Peabody) в своей знаменитой лекции о врачевании: «Клиническая картина – это не просто фотография больного человека в кровати; это импрессионистское изображение пациента, окруженного своей домашней обстановкой, своей работой, своими родственниками, друзьями, с его радостями, горестями, надеждами и страхами» (JAMA, 1927, Vol. 88, No. 12, p. 877-882). Между прочим, эта статья, ознакомиться с которой я горячо рекомендую молодым медикам (она есть в Интернете), замечательна в двух отношениях. Во-первых, несмотря на то, что эта лекция была прочитана более 80 лет назад, её до сих пор чаще всех других научных статей продолжают с огромным уважением цитировать в американской медицинской литературе. Во-вторых, автор прочел её, уже страдая от рака желудка с метастазами; вскоре он скончался в возрасте всего 50 лет…
Поэтому вместо того, чтобы вновь и вновь прикладывать к своему пациенту различные шаблоны в надежде все-таки втиснуть его в какую-нибудь диагностическую клетку, давайте лучше повнимательнее вглядимся в живого человека, который просит у нас помощи. Тогда мы увидим не только признаки, нужные для диагностической классификации. Перед нами окажется весь человек целиком, с теми деталями, которые, на первый взгляд, к делу не относятся, но которые как раз и характеризуют именно этого, а не среднестатистического больного.
Дляпояснениявернемсякужеупомянутомупримерусхолелитиазом.Врачнеуверен,что вызываетклиническуюкартину–наличиекамнейвжелчномпузыреилифункциональныена- рушения («дискинезия желчных путей»). Это не праздный вопрос: от диагноза зависит, какое лечение выбрать – хирургическое или консервативное. Присмотримся внимательнее к больной. Она возбуждена, суетлива, подробно рассказывает о том, что ей говорили и советовали разные доктора в прошлом, чрезмерно детализирует свои ощущения; взгляд тревожный, бе-
144
гающий. Всё это, как будто не имеет отношения к нашей конкретной диагностической задаче. Но зато теперь можно заключить, что больная беспокойна, тревожна, фиксирована на своей болезни, мнительна. Далее мы выясняем, что она давно принимает снотворные (важный признак невротического состояния!), и что имеется какой-то конфликт в семье (наверное, и сама пациентка не обладает мягким, уживчивым характером…). Именно у таких людей особенно часты различные функциональные нарушения. Напротив, образование камней указывает на какое-то особое изменение биохимических процессов, а это в гораздо меньшей степени связано с состоянием психической сферы. Итак, сама личность больной делает предположение о дискинезии более вероятным. А может, всё-таки, именно камень в желчном пузыре является тем исходным очагом раздражения, который вызывает дискинезию? Тогда наилучшим лечением будет как раз холецистэктомия! Может быть. Но ведь теперь мы увидели у нашей пациентки не только местное заболевание (холелитиаз или дискинезия), но и более общие, невротические нарушения. Эти нарушения почти наверняка останутся и после операции. А ведь постхолецистэктомический синдром тоже возникает гораздо чаще именно у таких невротических особ…
Итак, с одной стороны, я действительно не знаю, какой диагноз точнее отражает действительность, но зато теперь я уже не сомневаюсь, что функциональные нарушения занимают у моей пациентки ведущее место в клинической картине. Поэтому разумнее начать с консервативного лечения. Но назначу я не только спазмолитические средства и подходящую диету. В центре забот я поставлю не столько спастичные желчные протоки, сколько личность больной. Я постараюсь ободрить и успокоить ее, научить её относиться к своим мелким недомоганиям и житейским трудностям более стоически и разумно. Я также уговорю её не мучить себя слишком строгой диетой, которая ежедневно напоминает ей, что она больна. Быть может, к этим несложным психотерапевтическим мерам я добавлю и какие-то седативные средства. И только если все эти меры не помогут, я, быть может, посоветую операцию.
Слово «диагноз» происходит от греческого слова «гнозис», то есть «знание». В медицине «диагностировать» - значит «узнать болезнь». Но словом УЗНАТЬ мы называем два разных понятия. Одно из них – это познание чего-то нового, неизвестного. Например, я впервые встретил какого-то человека, и я пока не знаю, каков он. Я общаюсь с ним, разговариваю, наблюдаю, как он поступает в разных жизненных ситуациях. Постепенно я узнаю его; теперь я хорошо знаю этого человека, ранее мне неизвестного. Есть даже поговорка: «Не узнавай друга в три дня, узнай в три года». Но есть и другой смысл слова «узнать». Вдруг я снова встречаю того же самого человека-либо после долгого перерыва, либо после того, как его внешность изменилась, либо в совершенно необычных обстоятельствах, но я всё-таки узнаю его. Этот второй смысл определяется в словаре Даля так: «…опознать, признать, или распознать по приметам, отличая от других подобных, как нечто уже знакомое, виданное».
Итак, в первом случае работа мысли заключается в попытке понять суть предмета или явления, исследовать его («что это такое?», «как оно устроено?» и т.п.). Во втором же случае умственные усилия заняты решением совсем другого вопроса: «на что это похоже из известного мне?» или «к какой группе явлений следует это отнести?». Иными словами, здесь речь идет о классификации рассматриваемого явления, а не о выяснении его внутренней сущности.
Какой же из этих двух мыслительных процессов превалирует в голове врача, когда он выясняет диагноз?
Простейший анализ повседневной медицинской практики показывает, что выяснение диагноза обычно является, главным образом, процессом классификации. Например, больной говорит доктору: «У меня болит сердце». Доктор немедленно вспоминает три самых главных причины для такой жалобы: 1) ишемическая болезнь сердца со стенокардией, 2) мышечно-
145