Поскольку депрессия в легкой форме очень распространена, то полезно прозондировать и эту возможность, опять-таки при помощи внешне нейтральных вопросов: «Нет ли у Вас слабости?», «Когда Вы чувствуете себя лучше – утром, днем или вечером?». Для депрессии характерны скверное самочувствие, нежелание вставать, вялость именно по утрам, тогда как
квечеру настроение улучшается. Иногда в ответ можно услышать: «Я сова, а не жаворонок». Что же касается слабости, то для депрессии характерна слабость не физическая, а, так сказать, психическая: быстрая утомляемость даже от чтения, беседы, телевизора. Для уточнения можно дополнительно спросить: «Что же у Вас – нет сил или просто не хочется ничего делать?».
Наконец, исключительно важно всегда выяснять жизненные обстоятельства пациента. Ведь конфликтная ситуация на работе или дома, бездетность, одиночество, недавняя потеря близкого человека, развод, вынужденное безделье при уходе на пенсию – всё это настолько сильные отрицательные факторы, что возникновение невротической реакции представляется почти неизбежным. Также и здесь вопросы надо задавать так, чтобы они не создавали у больного впечатления немедицинского, излишнего любопытства. Так, я спрашиваю: «Как у Вас обстановка на работе и дома, всё ли благополучно, нет ли каких-то конфликтов?», «Большая ли у Вас семья и домашняя нагрузка, с кем Вы сейчас живете?», «Не обижают ли Вас?». Уклончивый или односложный ответ означает, что больной не хочет говорить на эту тему, потому что она для него тягостна, но как раз это и указывает на какое-то неблагополучие. При первом знакомстве такой намек вполне достаточен для понимания больного. Ведь дело не в конкретных деталях жизненной драмы, а в самом факте её наличия.
Разумеется, расспрос такого рода очень далек от углубленного обследования, которое проводят психоневрологи. И уж, конечно, он недостаточен, чтобы только на его основе сформулировать четкий, точный неврологический или психиатрический диагноз. Цель подобного расспроса совсем другая. Для врача-интерниста общей практики важно и вполне достаточно при первом знакомстве выявить сам факт душевного неблагополучия, чтобы в этом свете оценить имеющуюся соматическую патологию. Такой ориентировочный, неформальный подход позволителен еще и потому, что даже среди специалистов психоневрологов имеются большие теоретические и терминологические разногласия при формулировке диагноза. Главное, поэтому, просто понять, что за человек наш больной.
Взаключение надо предостеречь от одной ошибки. Если молодой врач увлечется психологическим подходом в ущерб соматической диагностике и начнет почти у каждого больного находить преимущественно невротические нарушения, это обязательно и скоро приведет
кпечальным последствиям. Ведь многие серьезные соматические заболевания начинаются или протекают с неврозоподобной симптоматикой. Достаточно хотя бы указать на ранние стадии туберкулеза, гипер- и гипотиреоз, рассеянный склероз, миастению, диабет, злокачественные опухоли. Опасно не увидеть серьезное соматическое заболевание сквозь пелену невротических наслоений. Чтобы не заблудиться, надо постоянно поддерживать в себе критическое отношение к собственному диагнозу и всегда опираться на здравый смысл…
136
ДИАГНОЗ, БОЛЕЗНЬ И БОЛЬНОЙ
«Не делай себе кумира…»
Библейская заповедь (Исход, 20,4)
Диагноздляврача– чтокомпасдляпутешественника.Сегопомощьюврачсразуопределяет своё положение в безбрежном море и ориентир для своих действий. Но компас указывает не дорогу, а лишь общее направление. Особенности местности часто заставляют отклоняться от него, чтобы обойти препятствия; идти строго по азимуту, так сказать, напролом, удается редко. Так и диагноз только помогает доктору увидеть, где находится цель, но маршрут к ней ему приходится прокладывать самому в зависимости от обстоятельств. Кроме того, любой навигатор знает, что у компаса есть свои изъяны. Например, по мере приближения к полюсам Земли, его показания становятся ошибочными, так что в них приходится вносить существенные поправки. Точно так же не следует слепо полагаться только на диагноз, как на идеальное и непогрешимое руководство к действию. Здесь также иногда бывают скрытые подводные камни. Много лет назад я оказался свидетелем одной диагностической ошибки, которая заставила задуматься не только о её конкретных причинах, но и о том, что такое диагноз вообще, и каково его значение в работе врача.
В 1959 году в клинику проф. Б.Е.Вотчала поступила из провинции молодая девушка с жалобами на летучие боли в суставах и длительную субфебрильную температуру. Последнее обстоятельство побудило врачей еще до госпитализации испробовать антибиотики (пенициллин плюс стрептомицин внутримышечно – стандартная тогда комбинация), но без эффекта. В клинике был обнаружен небольшой систолический шум на верхушке сердца. В те годы этого было достаточно, чтобы диагностировать активный ревматизм и назначить общепринятое противоревматическое лечение – аспирин. Вскоре больная стала жаловаться на головные боли. Через несколько дней эти боли стали такими сильными, что врачи встревожились. Больную чуть ли не ежедневно осматривал консультант-невропатолог мой друг, тоже молодой тогда доктор В.Н.Шток (впоследствии он стал профессором и написал солидную монографию «Головная боль»). Он дважды сделал спинномозговую пункцию, но результаты оказались неопределенными; в частности, в полученной жидкости не было ни характерной для туберкулезного менингита «паутинки», ни палочек Коха. Помимо ярко выраженных менингеальных симптомов, у больной стали появляться и исчезать признаки поражения вещества мозга, причем с мигрирующей локализацией (слабость то в левой руке, то в правой и т.п.). Собрали консилиум в составе профессоров – терапевта Б.Е Вотчала и невропатолога М.Б.Цукер (кстати, автора незадолго до этого опубликованной монографии «Туберкулезный менингит»). В кабинет набилась масса врачей. Я хорошо помню, как Б.Е.Вотчал переспросил М.Б.Цукер: «Мария Борисовна, так Вы уверены, что это не туберкулезный менингит?». Заключая обсуждение, он, так же, как и М.Б.Цукер, обратил внимание на то, что в клинической картине имелись признаки не только менингита, но и энцефалита. По его мнению, такую пеструю, многосимптомную и быстро меняющуюся картину может дать только васкулит. Учитывая длительный период артралгий в начале болезни, он, поэтому, склонился к диагно-
137
зу диссеминированной (системной) красной волчанки. Возражений не последовало, и был назначен преднизолон в дозе 40 мг в сутки. Однако вместо ожидаемого улучшения больной стало еще хуже: она громко стонала от сильнейшей головной боли, сознание постепенно затуманивалось. Б.Е Вотчал удвоил дозу преднизолона. Непрерывные крики вынудили перевести больную в отдельную палату в самом конце длинного коридора. Вскоре она потеряла сознание и скончалась. В патологоанатомическое отделение больницы пришли все врачи отделения. Прозектор вскрыл череп, и мы увидели, что основание мозга усеяно множеством мельчайших сероватых бугорков – туберкулезный менингит!..
Я был изумлен до крайности. Как могло случиться, что в престижной столичной клинике три первоклассных специалиста не смогли диагностировать туберкулезный менингит? Быть может, предшествовавшее лечение пенициллином и стрептомицином как-то изменило ход болезни и потому затруднило распознавание? Я решил заглянуть в имевшиеся у меня клинические лекции Труссо, изданные в Париже в 1868 году, чтобы узнать, какая клиническая картина бывала раньше, когда туберкулезный менингит еще нечем было лечить. К моему удивлению, лекции с таким названием ни в одном из трех толстенных томов не оказалось. Была только лекция «Мозговая лихорадка». Я снисходительно улыбнулся: ну откуда же Труссо мог знать о туберкулезном менингите, когда не только палочки Коха, но и вообще микробы не были еще известны медицине! Наверное, подумал я, он сваливает в одну груду все менингиты и называет это «мозговой лихорадкой».
Но когда я стал читать эту главу, то испытал настоящее потрясение. Оказывается, Труссо прекрасно знал, что и туберкулез легких, и поражение гортани у чахоточных больных, и «мозговая лихорадка» – всё это просто разные варианты одной и той же болезни, и демонстрировал студентам эти переходы и комбинации на конкретных больных. Он не был в состоянии помочь этим несчастным и мог только наблюдать за неумолимым развитием болезни, но как он наблюдал! Он описывал клиническую картину туберкулезного менингита гораздо подробнее, ярче и основательнее, чем в любом нынешнем руководстве. В частности, он специально останавливался на большом диагностическом значении того ужасного крика, который издают бедные больные – crie cerebral (мозговой крик). «Обычно это крик единичный, сильный; он напоминает вопль человека перед лицом большой опасности. Я не думаю, что он вызывается острой болью, потому что на лице редко бывает выражение страдания». – Да, именно такие крики издавала наша больная!
Однако самый большой сюрприз находился в конце главы. Вот последний абзац в моём переводе: «И если я отказываюсь называть мозговую лихорадку менингитом, то лишь потому, что поражение мозговых оболочек мне представляется второстепенным по сравнению с глубокими анатомическими изменениями вещества мозга. Так что уж если называть болезнь по тем органическим изменениям, которые её характеризуют, то лучше всего подходит термин энцефало-менингит». (A. Trousseau. Clinique medical de L’Hotel-Dieu de Paris. Paris, 1868, vol. 2, p. 305).
Итак, Труссо в 1868 году, когда Роберт Кох только-только получил диплом врача, и ему еще не подарили микроскоп, из-за которого он забросил лечебную работу и стал одним из создателей совершенно новой науки – микробиологии; так вот, за четырнадцать лет до того, как была открыта микобактерия туберкулеза (1882 год), этот старый мудрый врач отлично понимал то, чего не знали, и на чем споткнулись два элитных московских профессора через сто лет! Впрочем, не будем осуждать московскую медицину. В четырнадцатом издании стандартного американского учебника Textbook of Medicine под редакцией P.B.Beeson & W. McDermott, опубликованном в 1975 г. и содержащем 1892 страницы (!), есть глава о туберкулезном менингите, но в ней тоже нет ни слова о том, что на самом деле это энцефаломенингит!
138
Нередко ошибка в диагнозе происходит оттого, что врач просто не подумал о возможности данного заболевания. В описанном случае, напротив, все, начиная от клинического ординатора и кончая титулованными консультантами, думали и больше всего опасались, в первую очередь, именно туберкулеза. Что же заставило их отказаться от этого предположения? У больной были признаки поражения не только мозговых оболочек, но и вещества мозга, то есть, был менинго-энцефалит. Но в учебнике есть лишь глава под названием «туберкулезный менингит». И вот привычный диагностический термин сыграл с докторами злую шутку. Ведь он заставлял их рисовать в своем воображении такую клиническую картину, которая обусловлена поражением исключительно мозговых оболочек. Однако реальная клиническая картина состояла из комбинации менингита с энцефалитом. Стало быть, заключили они, это не туберкулезный менингит, а какая-то другая болезнь! Вот и появилось предположение о распространенном волчаночном васкулите, который поразил как оболочки, так и вещество мозга…
Мы привыкли верить, что диагноз – это предельно краткое, но исчерпывающее описание сущности болезни. В некоторых случаях это и вправду так. Например, «перфорация пептической язвы», «перелом шейки бедра», «бактериальный эндокардит» и т.п. Такие диагнозы действительно точно, ясно и адекватно описывают то, что имеется на самом деле. Они сразу диктуют доктору, что надо сделать (ушить перфорацию, восстановить целостность кости, назначить антибиотики).
Увы, многие наши диагностические ярлыки не могут претендовать на то, что они являются полной и всесторонней характеристикой той или иной болезни. Когда английские врачи столкнулись в середине 19 века на острове Мальта с новым заболеванием, они назвали его Мальтийской лихорадкой. В дальнейшем это заболевание стали находить в других местах,
иего пришлось переименовать в Средиземноморскую, а потом и просто в волнообразную лихорадку. И только когда Дэвид Брюс (David Bruce) обнаружил её возбудителя, эту болезнь стали называть бруцеллезом. Ныне известно, что болезнь эта встречается в самых различных местах земного шара, и далеко не всегда лихорадка при ней имеет волнообразный характер. Вот почему одни диагностические термины заменяют со временем другими, которые более соответствуют современным научным представлениям.
Точно так же вышли из моды «висцероптоз», «хронический аппендицит», «хронический колит», «неврастения», «вегето-сосудистая дистония», «диэнцефальный синдром». На смену им стали популярны другие диагнозы: «диафрагмальная грыжа», «раздраженный кишечник», «пролапс митрального клапана», «климактерическая кардиопатия». Нет сомнения, что
ив будущем нам будут предложены новые диагностические ярлыки, которые тоже войдут в широкое употребление на короткое время.
Несмотря на то, что все эти названия означают как будто бы совершенно разные болезни, все они использовались для характеристики одной и той же громадной группы больных с несколько неопределенными пестрыми жалобами на боли в разных местах, сердцебиение, лабильное артериальное давление, запоры или неустойчивый стул, парестезии, слабость, утомляемость, раздражительность, плохой сон, головокружение и т.п. Как правило, эти случаи не удается объяснить какой-нибудь четко очерченной болезнью сердца, пищеварительных органов или нервной системы. В то же время легко заметить некоторые психологические особенности таких пациентов: мнительность, слабодушие, эгоизм, чрезмерную озабоченность своим здоровьем, раздражительность, беспричинные смены настроения, наклонность к пессимизму, нехватку мужества и т.п. Всё это настолько бросается в глаза, что невольно возникает мысль о причинной связи жалоб с этими психологическими особенностями. Но не только больные не любят, когда их жалобы объясняют «нервами». Врачи, привыкшие всегда искать четкую и понятную материальную причину болезни, тоже подсознательно противятся этому
139
объяснению. Именно поэтому они с таким воодушевлением принимают каждую новую органическую причину, которая должна, наконец-то, внести ясность в эту запутанную проблему.
Вот типичный пример. Женщина 48 лет жалуется на тяжесть и боли в области сердца, сердцебиение по ночам, одышку, отрыжку воздухом, запоры, бессонницу. Больная возбуждена, манерна, суетлива, фиксирована на своих неприятных ощущениях; детально и с удовольствием рассказывает о пребывании в различных больницах и о консультациях известных специалистов. Жалобы многословны, неопределенны («Всё время чувствую сердце, оно какое-то слабое, больное; как будто кровь протекает через узкую трубочку», «А какой у меня реагаж (!!!) на погоду!» и т.п.). С трудом удается выяснить, что боли длительные – по многу часов подряд, не связаны с физической нагрузкой или с поворотами и наклонами туловища. При подробном расспросе оказывается, что при обычных физических нагрузках она не задыхается, а одышкой она называет чувство неудовлетворенности вдохом, которое у нее иногда возникает в покое. Артериальное давление иногда повышается до 160/90 рт. ст., но чаще оно нормальное. Сон плохой, многие годы регулярно пользуется снотворными. Замужем, детей нет. В последний год менструации нерегулярны. Материальные условия хорошие. Многократно лечилась в стационарах и амбулаторно, диагнозы были разнообразные: вегетососудистая дистония, спондилез, миокардит, ишемическая болезнь сердца, климактерическая кардиопатия. Недавно вновь детально обследована в авторитетной клинике, диагностирована скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Больная в отчаянии, так как слышала, что такие грыжи не поддаются лечению.
Уже в процессе беседы становится ясно, что никакая органическая патология сердца не может вызвать столь разнообразные жалобы. По-видимому, это чувствовали и другие врачи. Отсюда и расплывчатые диагнозы, вроде вегето-сосудистой дистонии или климактерической кардиопатии (между прочим, жалобы начались лет десять назад, когда о климаксе и речи быть не могло). Однако врачи не теряют надежду найти хоть какое-нибудь подходящее органическое заболевание и потому подвергают больную всё новым и новым обследованиям. И вот, наконец-то, разгадка найдена – диафрагмальная грыжа! Больная рассказала, что лечащий врач сам пошел с ней в рентгеновский кабинет и, когда грыжа была обнаружена, он «прямо подпрыгнул от радости». (Я хорошо знал этого очень известного московского врача. Он был прекрасным диагностом. Но точно так же, как некоторые люди лишены музыкального слуха, так этот врач не имел психологического чутья и не обладал психотерапевтическим талантом…).
Но разве диафрагмальная грыжа может объяснить всю клиническую картину? Во-первых, 50% таких грыж являются случайной находкой и ничем себя не проявляют. Если же она и дает о себе знать, то жалобы патогенетически связаны с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод, особенно после обильной еды и в горизонтальном положении. То есть, клиническая картина будет четкой и легко объяснимой. Вполне возможно, что у больной действительно имеется диафрагмальная грыжа, но к её болезни она имеет такое же отношение, как, скажем, цвет волос или место рождения пациентки. Более того. Даже если бы еще более ретивый доктор подверг эту больную коронарографии и нашел бы у нее стеноз какой-нибудь артерии сердца, то и тогда можно было бы говорить только о бессимптомной коронарной болезни: обнаружение стеноза ни на шаг не продвинуло бы нас в понимании того недуга, которым страдает наша больная. Не надо быть пророком, чтобы сказать заранее, что никакое лечение такой ишемической болезни не поможет этой женщине…
Диагноз диафрагмальной грыжи потому и стал модным, что он помогает прикрыть ярлыком хоть какого-то органического заболевания непонятную для врача, хотя в действительности прямо бросающуюся в глаза клиническую картину невротического расстройства. Разве надо окончить медицинский факультет или прочесть все сочинения Фрейда, чтобы понять,
140