щей практики за год обращается 400 человек по поводу невротических расстройств и только 40 больных пептической болезнью, 30 – ишемической болезнью сердца, 25 – эссенциальной гипертонией, 20 – сахарным диабетом, 8 – со злокачественной опухолью, 5 – с острым аппендицитом (Дж. Фрай. Распространенные болезни, пер. с англ., М., 1978). Это подтверждают и результаты громадного интернационального исследования (Neuropsychopharmacology 2011: 21, 655–679). Оказалось, что ежегодно 38,2% всего населения Европейского экономического сообщества, т.е. 164,8 миллионов человек (!) страдает от разных невротических расстройств. Особенно часто встречаются состояния тревоги (14%), расстройства сна (7%), расстройства настроения (6,9%), алкоголизм и наркотическая зависимость (4%).
Кстати, я намеренно пользуюсь этим общим и нейтральным обозначением «невротическое расстройство» вместо вышедших из употребления терминов «невроз», «неврастения» и т. п. Как бы ни называть это состояние и как бы ни классифицировать его варианты (тревога, фобия, истерия, навязчивость, ипохондрия и т.п.), но само его существование не подлежит сомнению. Для врача общей практики важно установить само наличие такого расстройства. Что же касается его детализации, попыток выделить какие-то подгруппы, то это затрудняет даже специалистов и вызывает среди них ожесточенные споры.
Поскольку невротические расстройства так распространены, то не удивительно, что они часто бывают и у больных, страдающих болезнями с материальным субстратом. Здесь могут быть разные ситуации. В некоторых случаях чисто соматическая патология порождает
убольного невротическое расстройство. Это не удивительно: любая болезнь может вызвать целую гамму отрицательных эмоций – страх, тревогу, уныние, растерянность, отчаяние. В других случаях соматическое заболевание возникает на фоне невротического расстройства, которое было уже и до того. Наконец, невротическое расстройство само по себе, даже в отсутствие соматической патологии иногда побуждает больного обратиться не к невропатологу или психиатру, а к интернисту, поскольку неприятные ощущения, от которых он страдает, кажутся ему (а то и доктору!) связанными с заболеванием внутренних органов.
Эти сочетания усложняют клиническую картину и делают её странной и непривычной. Она не укладывается в знакомые рамки той или иной нозологической единицы и вызывает
уврача недоумение и растерянность. Как же разобраться в этой головоломке, как отличить невротический элемент от соматического, и как оценить удельный вес и значимость каждого из этих компонентов в любом конкретном случае?
Это нелегко, тем более что больные обычно жалуются не на «нервы», а на боли, одышку, слабость, головокружение, сердцебиение, запор и другие ощущения, которые бывают и при органических заболеваниях. Однако главная трудность заключается не в запутанности «случая» и не в отсутствии диагностических приборов. Самой серьезной помехой является своеобразный психологический барьер, мешающий врачу видеть всю клиническую картину в целом и заставляющий его по привычке устремлять всё внимание на поиски соматической болезни.
Услыхав жалобу с «локальным креном», диагностическая мысль врача отправляется на поиски заболевания соответствующего органа. Если расспрос и физикальное исследование не дают положительных результатов, то обращаются к помощи различных приборов. В результате массивной диагностической атаки часто удается обнаружить какое-то отклонение от нормы, пусть даже невинное, скажем, уменьшенный вольтаж зубца Т на ЭКГ, небольшой пролапс митрального клапана при эхокардиографии, диафрагмальную грыжу при рентгеноскопии желудка, единичные лейкоциты в моче и т.п. Теперь диагноз кажется уже не предположительным, а становится достоверным. Врач так доволен своей проницательностью, что ему не приходит в голову подумать, объясняет ли эта находка все жалобы больного.
Дело запутывается еще более, если назначенное лечение оказывается эффективным. От-
126
ныне уже никто не сомневается в правильности диагноза. Но ведь улучшение могло наступить не потому, что врач верно распознал болезнь, а потому, что любое лечебное назначение оказывает, кроме своего прямого, еще и неспецифическое, психотерапевтическое действие. И если суть болезни заключалась только (или преимущественно) в невротическом расстройстве, а больной «созрел» для психотерапии, то ему поможет любая таблетка, будет ли это антибиотик, спазмолитическое или сердечное средство (эффект плацебо).
Впрочем, даже если предписанное лечение не помогло, это обычно не приводит к критическому пересмотру диагноза, а лишь к замене одного лекарства другим. Постепенно и врач,
ибольной приходят к выводу, что болезнь, хоть и не опасна, но упорна и плохо поддается лечению.
Вчерашнему студенту помнится, что главный признак невротического расстройства – это отсутствие органических изменений. Но ведь диагноз надо основывать не на отрицательных, а на положительных признаках. Скажем, диагноз инфаркт миокарда ставят не потому, что при нем нет того-то и того-то, а потому, что при нем бывает то-то и то-то. При достаточной настойчивости можно почти у каждого человека найти какие-то отклонения от нормы. Поэтому для диагностики невротического расстройства не имеет значения, будут найдены органические изменения или нет. Самое главное – это наличие соответствующей клинической картины. Но картина эта – особая. Она отражает не соматическое заболевание, вроде пневмонии или инфаркта миокарда, а заболевание нервно-психической сферы. Чтобы распознать его, нужен совсем другой метод, который был бы адекватен самой сути болезни: не фонендоскоп
идаже не молоточек невропатолога, а психологическая оценка посредством беседы и на-
блюдения за больным человеком. А для этого доктор должен изменить свое отношение к пациенту. Надо увидеть в нем живого человека с его заботами, тревогами и надеждами, а не просто футляр, внутри которого спрятана какая-то неисправность – будь то язва в желудке, воспаление в легком, камень в почке, либо затромбированный сосуд.
Когда студента-медика обучают, как обследовать больного, то большое внимание уделяют методике расспроса. Ведь правильно собранный и достоверный анамнез является основой для построения диагноза. Молодой доктор привыкает расспрашивать по порядку: сначала, на что жалуется больной, потом, когда жалобы появились впервые, что их провоцирует и что облегчает, каково было лечение и тому подобное. Помнит он также, что в заключение надо задать несколько общих вопросов – о профессии, семейном положении, вредных привычках. Правда, к чему эти последние вопросы, ему не совсем ясно – разве, чтобы показать старшим, что больной был расспрошен всесторонне; ведь ни диагноз, ни лечение от этих сведений не изменятся. Мне понадобились годы, чтобы убедиться, что эти вопросы, которые задают, казалось бы, только для проформы, нередко оказываются самыми важными. Например, разве надо быть дипломированным психологом, чтобы понять, что бесплодие для любой женщины является горестной и хронической душевной травмой. Такой же незаживающей раной является муж-алкоголик, душевная болезнь сына или дочери, застарелый конфликт с невесткой и т.п. Ясно, что такие факты не могут не оказывать глубокое и длительное воздействие на внутренний мир человека и, тем самым, влиять на клиническую картину любой болезни, даже чисто соматической. Одна такая подробность в анамнезе часто помогает врачу понять пеструю и причудливую клиническую картину лучше, чем десятки анализов или такие расплывчатые диагнозы, как вегето-сосудистая дистония, климактерическая кардиопатия или хронический холецистит…
А ведь это всего лишь маленькая деталь в яркой многоцветной картине, которую можно увидеть, если только знать, на что смотреть. Скажем, многолетняя привычка к снотворным
– разве это не признак душевного неблагополучия? Есть выражение: «И он заснул сном праведника». Если человека не одолевают заботы, тревоги и огорчения, если совесть его спокой-
127
на, то он не страдает бессонницей. И даже если иногда ему не удается заснуть сразу, он не впадает в панику: он знает, что завтра или послезавтра он всё равно выспится. Он уверен в несокрушимости своего здоровья, и потому ему даже в голову не придет попросить таблетку снотворного. Напротив, постоянный прием снотворных средств свидетельствует о преувеличенном страхе перед, в сущности, неопасным расстройством. Ведь если человека действительно лишить сна всего на сутки или двое, то возникает совершенно непобедимая сонливость, и дефицит сна быстро возмещается. Недаром, пытка лишением сна является одной из самых мучительных и эффективных…
Больные обычно не любят, если им говорят: «Это у Вас нервное». Им чудится в этом намёк на то, что их страдание - надуманное или, во всяком случае, незначительное. В то же время, они часто сами всячески демонстрирует перед нами свое невротическое расстройство: тревожным взглядом, чрезмерным возбуждением, многословием, неопределенными жалобами, фиксацией на своих неприятных ощущениях.
Но чтобы увидеть всё это, врач должен интересоваться не только состоянием сердца, легких или кишечника (в зависимости от жалоб больного), но обязательно и его душевным миром. Знаменитый американский врач Уильям Ослер ярко выразил эту мысль в присущей ему афористической форме: “It is much more important to know what sort of a patient has a disease than what sort of a disease a patient has”, то есть, «Гораздо важнее понять, что пред-
ставляет собой заболевший человек, чем то, какая у него болезнь».
Лишь при таком подходе врач сможет обнаружить отклонения не только в соматической, но и в психической сфере. Тогда он будет в состоянии сопоставить значимость и удельный вес этих отклонений. Тогда-то и появится у него возможность сформулировать сбалансированный диагноз, где будут правильно учтены все эти факторы и их воздействие друг на друга.
Конечно, решение этого вопроса зависит в какой-то мере от жизненной философии врача. При склонности к локалистическому, органному подходу он чаще будет диагностировать и лечить соматическое заболевание (гастрит, диафрагмальную грыжу, колит, спондилез, климакс, гипертонию и т.п.). Наоборот, врач, интересующийся психологическими аспектами, чаще будет видеть невротические расстройства и ставить их в центр клинической картины.
Какой же подход правильнее, и как поступать в каждом конкретном случае? Не скрою, я придерживаюсь второй (психологической) точки зрения. В подтверждение сошлюсь на один примечательный факт. Если взять старые медицинские учебники или клинические лекции, то поражаешься, насколько были иногда бесполезны, а то и вредны, на современный взгляд, те лекарства, которыми пользовались наши великие предшественники. И, тем не менее, их слава основывалась не столько на триумфах диагностики (это могут оценить лишь профессионалы), сколько на успешных исцелениях. Как же им удавалось помочь своим больным, имея в своем распоряжении только мускус, мышьяк, опий, рвотный камень, каломель и кровопускание? Очевидно, значительная часть их лечебного эффекта заключалась в более успешной психотерапии, чем у других врачей.
Возможно, через 50 – 100 лет многие медикаменты, в действенность и рациональность которых мы сейчас свято верим, покажутся нашим потомкам столь же нелепыми и смешными, как для нас стрихнин или лавровишневые капли. Значит и теперь наши успехи объясняются на самом деле не только действием бета-блокаторов, антибиотиков и других лекарств, но и всё той же психотерапией, пусть даже не замечаемой нами. Так не лучше ли применять её сознательно? А для этого надо уметь увидеть у больного не только органическую болезнь, но и расстройства в нервно-психической сфере (если они имеются). Ведь именно на эти расстройства и воздействует психотерапия в первую очередь.
На практике это означает следующее. Вот перед нами больная 50 лет с лабильной гипер-
128
тонией (170/100 – 110/70 мм рт. ст.), частыми головными болями, приступами сердцебиения и дрожи, а также единичными лейкоцитами в некоторых анализах мочи при нормальном удельном весе. Можно, конечно, поставить глубокомысленный вопрос – а не почечная ли это гипертония, и с ученым видом назначить ряд сложных исследований (определение азотистых шлаков и клубочковой фильтрации, ультразвук, внутривенную урографию, изотопную ренографию и т.д.). Но если обратить внимание на печальные глаза пациентки и участливо расспросить её, то мы узнаем, что недавно её бросил муж, что сын её стал выпивать, что она, вдобавок, страдает бессонницей. И если к тому же во время рассказа у неё на глазах выступят слезы, то суть болезни сразу станет ясной. Вот теперь, даже если нам сообщат, что из мочи высеяна кишечная палочка, чувствительная к таким-то и таким-то антибиотикам, эта находка не поколеблет главного вывода, что эта женщина попросту глубоко несчастна. И пусть такой диагноз не предусмотрен никакой медицинской классификацией, здравый смысл говорит нам,чтоонвсё-такиправильный.Иненадостыдитьсяпростогоздравогосмысла. Развенаука не является, в конечном счете, «высшим здравомыслием», по выражению Г. А. Захарьина?
Совершенно очевидно, что как бы усердно ни травить кишечную палочку в мочевых путях, это не нормализует давления и не улучшит самочувствия нашей пациентки. Наоборот, ко всем её бедам мы добавим своим антибактериальным лечением тошноту, потерю аппетита, аллергический зуд и понос вследствие дисбактериоза кишечника. Ясно также, что в этом случае больше пользы принесут не столько гипотензивные средства, сколько небольшие дозы транквилизаторов. Но еще важнее будет просто показать больной, что вы ей сочувствуете. Уже одно то, что вы внимательно выслушали её, расспросили о жизненных обстоятельствах, подробно выяснили характер головной боли, подтвердили её собственное подозрение, что во всем виноваты «нервы», пообещали помочь и просили придти повторно в ближайшее время – всё это и будет настоящей, эффективной психотерапией. Больная уйдет с облегчением и надеждой, рассеются её страхи, что к её несчастьям добавилась какая-то ужасная болезнь (опухоль мозга? гипертония с перспективой инсульта и паралича?) В результате одну – две недели она сможет более стойко переносить свои жизненные трудности. Затем она снова получит вашу поддержку (психологическую!), а еще через несколько месяцев наступит приспособление к изменившимся условиям жизни, и она будет считать, что это ваши лекарства вылечили её…
После этих предварительных замечаний проанализируем несколько типичных случаев, чтобы затем дать общие рекомендации. Мысленные замечания автора во время беседы с больным взяты в скобки и выделены курсивом.
На амбулаторном приеме женщина 66 лет жалуется: «Трудно глотать, будто ком какой-то». (Уж не рак ли пищевода? Ведь возраст подходящий). – «Пища застревает?» – «Нет, ком в горле и глотать трудно». (Странно, удостоверюсь). «Так что же, пища легко проходит, Вы не давитесь?» – «Нет» - «Где Вы это ощущаете?» (Больные обычно довольно четко локализуют уровень препятствия в пищеводе). Больная показывает на шею чуть выше яремной ямки. (Может быть, фарингит?). «А глотать больно?» – «Нет» – «А Вы не поперхиваетесь, когда пьете воду?» – «Нет». (Значит, иннервация глотки не нарушена. Голос не гнусавый, как бывает при парезе мягкого нёба. Что же это такое?). «Давно это у Вас?» – «Года три». (Ну, тогда это не рак. Комок в горле – частая невротическая жалоба. Может быть, в этом всё дело?). «Расскажите подробнее, что же Вы все-таки чувствуете?». Больная медлит, думает, потом нерешительно говорит: «Вот когда ем хлеб, то корочка вроде царапает горло…» – «Но не застревает?» – «Нет». Затем добавляет: «Или вот, когда наклонюсь вперед, в горле что-то наливается…». (Жалобы неопределенные, расплывчатые; трудно представить себе ощущения больной. Это характерно для неврозов. При органических заболеваниях жалобы, как правило «простые», четкие, совпадают с их описанием в учебниках. Надо повнимательнее при-
129
смотреться к больной). Она замкнута, напряжена, встревожена, говорит односложно, лицо
иглаза печальные. В то же время питание даже несколько избыточное, цвет лица хороший. «Вас, наверное, за эти годы уже не раз обследовали?». Больная протягивает протокол рентгеноскопии желудка и эзофагогастроскопии. «На передней стенке пищевода в нижней трети имеется дивертикул, входное отверстие диаметром 2,0 см, глубиной 1,5 см; слизистая оболочка пищевода и дивертикула не изменены». (Итак, какое-то основание для «локального» диагноза есть, и действительно, больной уже назначали антацид альмагель, но безуспешно. Разве подобные жалобы могут быть объяснены такой находкой? Во-первых, дивертикул находится в нижней трети пищевода, а неприятные ощущения локализуются в его начале. Во-вторых, дивертикул проявлялсябы или истинной дисфагией, если комок пищи в нем суживает просвет пищевода, или же он вызывал бы тухлую отрыжку или боли при глотании изза гниения застаивающейся в слепом мешке пищи. Но слизистая оболочка в норме, значит, эзофагита нет. Может быть, всё-таки невроз? Проверим). «Как аппетит?» – «Хороший»
– «Запорами не страдаете?» – «Нет» – «Как Вы спите?» – «Плохо» – «Давно?» – «Да уж не-
сколько лет». (Расстройствосна–важныйпоказательневротическогосостояния).«А поче-
му плохо спите – нервничать приходится?» – «Да». На глазах у больной появляются слезы. Из дальнейшей беседы выясняется, что совместно с больной и её мужем живет их сын со своей женой и маленьким ребенком. Сын часто уезжает в длительные командировки, сноха не помогает по хозяйству, груба, часто обижает, не здоровается, не замечает стариков – «будто враг в доме!». Настроение обычно подавленное, по утрам слабость, не хочется вставать.
(Душевное неблагополучие несомненно, но только ли в нем дело?). Физикальное исследование не обнаруживает никакой патологии. В частности, задняя стенка глотки в норме. Больная свободно выпивает здесь же в кабинете стакан воды.
Итак, сформулируем диагноз: невротическая депрессия с сенестопатией; неосложненный дивертикул пищевода в нижней трети.
Успокаиваю больную, уверенно говорю, что у нее нет никакой опухоли, что её дивертикул – совершенно невинное выпячивание пищевода, которое даже не требует никакого лечения. Но вот «нервы» у неё сейчас в плохом состоянии, ведь она сама это чувствует. Вот их
инадо подлечить. Впрочем, и здесь нет ничего страшного, так что можно обойтись совсем крохотными дозами лекарств. Выписываю антидепрессанты: амитриптилин 6 мг на ночь (1/4 таблетки по 25 мг) и пиразидол (четырехциклический антидепрессант) по 12 мг утром (1/4 таблетки по 50 мг).
Осмотр через 10 дней: самочувствие гораздо лучше, исчез «ком в горле», глотает нормально, настроение и сон хорошие. Бодра, улыбается, исчезли замкнутость и напряжение.
Новая встреча через пять месяцев. После длительного благополучия вновь в последние дни «колет, царапает в горле», боится рецидива болезни. Не замкнута, спокойна, рассудительна, улыбается. Рассказывает, что три недели назад сноха переехала к своей матери, поэтому дома всё благополучно, но и она, и её муж очень тоскуют по внучке. При физикальном обследовании по-прежнему без отклонений от нормы. Вновь краткая психотерапевтическая беседа, назначены малые дозы антидепрессантов.Контроль через две недели – самочувствие хорошее, жалоб нет.
Итак, несмотря на дисфагические (на первый взгляд) жалобы и на обнаружение дивертикула пищевода, несложный анализ ощущений больной и беседа с ней в атмосфере теплоты и сочувствия позволили с уверенностью посчитать дивертикул случайной бессимптомной находкой, а всю клиническую картину объяснить невротическим расстройством. Дальнейшее наблюдение подтвердило правильность такой оценки.
Вот еще одно наблюдение, где несомненная болезнь сердца сочетается с невротическим расстройством, причем последнее играет ведущую роль в клинической картине.
130