ваем конституцией. Ожирение вызывается не только и даже не столько внешним фактором (количеством калорий в пище), а какой-то гораздо более глубокой, внутренней особенностью индивидуума. Но если причина ожирения так тесно связана с самой сущностью данного человека, с его характером, то наши попытки воздействовать на избыточный вес только извне диетой и спортом слишком примитивны и поверхностны, чтобы быть успешными.
Никто не будет спорить, что для больного сахарным диабетом сладости вредны, что пища, богатая грубой клетчаткой, помогает при запорах, что при остром пищевом отравлении полезно кратковременное голодание – любой врач ежедневно убеждается в этих истинах на практике. Равным образом, не подлежат сомнению случаи индивидуальной непереносимости того или другого пищевого продукта. С такого рода фактами врач встречается постоянно. Поэтому представленные здесь скептические размышления отнюдь не отвергают вообще необходимости специальных диетических мероприятий в ряде случаев.
Больше того, лечебные диеты, несомненно, полезны с еще одной точки зрения. Любое лечебное средство воздействует на больного не только своими химическими или физическими свойствами, – так сказать, напрямую, – но и психотерапевтически. Больному помогает не только вещество таблетки, но и ее внешний вид и название, уверенность доктора, с которой он назначил именно это, а не другое лекарство, репутация этого лекарства среди больных, реклама и многие другие факторы, создающие вместе как бы психологическую приправу к блюду. Точно так же и лечебные диеты влияют не только благодаря своему специальному пищевому составу. Мужественно перенося наложенные на него диетические ограничения и неудобства, больной тем самым осознает себя самостоятельным, активным участником лечения, он вносит свой собственный вклад в борьбу с болезнью. Это дисциплинирует, мобилизует, бодрит и дает внутреннее удовлетворение. Такая психологическая поддержка очень ценна.
Нередко еще до встречи с врачом больной уже рассчитывает, что ему назначат диету. Ведь он слышал от окружающих, что при его болезни какие-то пищевые продукты вроде бы вредны, а какие-то полезны. Поэтому он ожидает от доктора четких и подробных рекомендаций также и в части питания. Будет ошибкой не удовлетворить эту надежду. Даже к тем предрассудкам и ошибочным мнениям, которые уже давно отвергнуты серьезной наукой, но еще широко распространены среди больных, надо относиться деликатно и не рубить сплеча. Например, большинство убеждено, что «для печени вредно всё жареное». Вряд ли это утверждение имеет солидное научное обоснование. Но если у больного имеются диспепсические жалобы или обнаружены камни в желчном пузыре, а вы скажете ему в соответствии с новейшими данными, что никакой особой диеты не нужно, и что можно есть всё, пользы это не принесет. Скорее всего, больной вам не поверит. Он будет неприятно удивлен, или даже возмущен легкомыслием врача. А ведь можно с чистой совестью сделать шаг навстречу и просто сказать, что не следует злоупотреблять жареной пищей. Такой либеральный совет будет полезен во многихотношениях:соднойстороны, вынеразочаровалибольного,ионуслышал совет,который заранее считал правильным; но с другой стороны, не запрещая жареное полностью, вы уберегаете больного от слишком ограниченной, однообразной диеты. Он будет только рад, что его не лишили полностью маленького гастрономического удовольствия. В то же время, некоторая, в пределах разумного, воздержанность в еде предупредит чрезмерную активность желчного пузыря и его болезненный спазм в ответ на слишком большую за один раз жировую нагрузку. Ведь значительное учащение приступов желчной колики в праздники объясняется не тем, что для этих дней характерны именно жареные блюда, а чрезмерно обильной едой,
– попросту, обжорством.
Точно так же при обострении язвенной болезни я с непреклонным видом назначаю щадящую диету, но всего на несколько дней – до стихания болей. Однако как только наступает
121
улучшение, я разрешаю вернуться к привычной пище. Такая тактика вполне соответствует ожиданиям больного и устраивает его.
Ноеслинекоторыепищевыепредрассудкинашихпациентовнастольконевинны,чтозаслуживают снисходительного отношения, бывают ситуации, когда надо поступать по-другому. В первую очередь это относится к довольно многочисленной группе больных с хроническими диспепсическими жалобами, которые годами придерживаются крайне ограниченной, неполноценной диеты. С печальным стоицизмом, но и не без некоторой гордости они сообщают свой диагноз (обычно «хронический колит» или «хронический гастрит») и затем перечисляют длинный список пищевых продуктов, которые им, якобы, вредят. От яблок у них бывает изжога, от груш – запор, капуста и фасоль пучат, мясо и яйца вызывают боли в животе, молочные продукты вызывают понос, помидоры и цветная капуста вредны для суставов, бульоны, как всем известно, вызывают склероз... Иногда в остатке оказываются лишь овсяная каша, творог, жидкий чай и белый хлеб. Эти добровольные аскеты на самом деле - просто хронические ипохондрики, для которых болезнь составляет главный интерес в жизни, а еда стала важным ежедневным ритуалом. Вряд ли можно переделать их тревожно мнительный ипохондрический характер, но не так уж трудно помочь этим несчастным мученикам избавиться хотя бы от части нелепых ограничений, которые они добровольно взвалили на себя. Правда, делать это надо деликатно, чтобы не вызвать протест.
Сначала следует выяснить, насколько реальна непереносимость того или иного пищевого продукта. Допустим, больная утверждает, что вот уже десять лет она не ест жареное (или яйца, помидоры и т.п.). «А всё-таки, когда Вы бываете в гостях, приходится ведь иногда съесть котлетку?» – «Да, но очень редко» – «И что же, Вы всякий раз расплачиваетесь за такое прегрешение?» – «Нет, обычно обходится, ведь я очень осторожна». – «А когда Вы сидите на самой строгой диете, болей совсем не бывает?» – «Нет, иногда бывают». Только после того, как выяснены эти поучительные факты, можно перейти в наступление. Сначала я напоминаю больной, что из-за своей строгой однообразной диеты она не получает необходимого количества витаминов, микроэлементов и других важных веществ. «В результате к Вашему первоначальному заболеванию присоединился запор (или понос), слабость и другие болезненные явления. Может быть, когда-то, в начале, Ваша диета была оправдана, но теперь она вредит. Вам просто жизненно необходимо более разнообразное питание» – «Но всякий раз, когда я пытаюсь расширить диету, мне становится плохо!». – «Ваш аппарат пищеварения настолько детренирован, что любая дополнительная нагрузка оказывается болезненной. У молодого здорового солдата после первого марш-броска тоже всё болит. Помочь ему можно, либо уволив его из армии навсегда, либо отправив его завтра же в новый поход. Спустя неделю-другую солдат окрепнет, и все его жалобы пройдут! Конечно, если бы Вы сказали, что хорошо себя чувствуете только тогда, когда Вы строжайшим образом соблюдаете диету, я бы поднял руки. Но ведь Вас не спасает даже сплошная манная каша! Так уж лучше, «за те же самые деньги» есть что-нибудь повкуснее и полезнее. Начните расширять свою диету постепенно, добавляйте каждый день хотя бы маленькую порцию новой пищи и не падайте духом, если иногда будут неудачи. Разумеется, делать это надо осторожно. Скажем, съешьте сегодня немного жареной картошки. Если ничего плохого не случилось, значит это можно. Но даже если возникнут неприятные ощущения, не торопитесь с выводами: ведь это у Вас бывало и раньше. Может, это случайное совпадение. Переждите несколько дней и попробуйте снова. Точно таким же образом вы сможете испытать все другие блюда. Главное, не бойтесь и настойчиво расширяйте свой стол. Как сказал один мудрый врач, желудок любит разнообразие». Такой подход импонирует пациенту. Он видит, что врач сочувствует ему, не отмахивается от его опасений, осторожен в своих советах и не относится с пренебрежением к дорогим его сердцу предрассудкам…
122
Любая лечебная диета является ограничением. Психологически всегда легче запретить, чем разрешить, особенно, если это касается не нас самих. А вот чтобы снять запрет, надо взять ответственность на себя. Но любое ограничение лишний раз напоминает больному о его болезни, угнетает и ослабляет волю к борьбе. Наоборот, любое расширение режима показывает, что болезнь не так уж страшна. Вот почему, прежде чем назначать какую-нибудь строгую диету, особенно на длительный срок, полезно всякий раз основательно подумать, стоит ли слишком уж рьяно и безжалостно ломать пищевые привычки нашего пациента…
ПОСТСКРИПТУМ. Недавно в Journal of American Medical Association (JAMA, 2006; vol.296, pp. 655-666) опубликовано исследование, авторы которого попытались выяснить, уменьшится ли риск сердечнососудистых заболеваний, если длительное время соблюдать диету с пониженным содержанием жиров в пище. В эксперимент были включены 48 835 (!) женщин в возрасте от 50 до 79 лет, и наблюдения за каждым участником вели на протяжении,
всреднем, восьми лет. Одна группа (контрольная) питалась обычной американской пищей,
авторая группа потребляла гораздо меньше жиров, но зато больше овощей и фруктов. Частота ишемической болезни сердца и мозговых инсультов в обеих группах оказалась одинаковой…
Авот и еще материал для размышлений. В январском выпуске солиднейшего British Medical Journal за 2013 г. (BMJ, January 18, 2013) опубликована статья под интригующим за-
главием «Does egg intake really influence risk of cardiovascular disease?» (Действительно ли
потребление яиц влияет на риск возникновения сердечнососудистых заболеваний?). Авторы проанализировали результаты различных массовых исследований о влиянии диет на частоту сердечнососудистых заболеваний. В суммарную разработку (мета-анализ) были включено около полумиллиона человек, а длительность наблюдения колебалась от 8 до 22 лет. Оказалось, что потребление до 7 яиц в неделю (одно яйцо ежедневно) не сказывалось на частоте возникновения инфарктов миокарда или мозговых инсультов…
123
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА БОЛЬНОГО
Много огорчений ожидает молодого врача, когда он начинает работать самостоятельно. Во-первых, большинство его пациентов оказываются совершенно не похожими на больных, которых он видел в клинических больницах. Там ему показывали переломы, инфаркты, инсульты, сепсис, злокачественные опухоли, кровотечения, комы и прочие опасные для жизни состояния. Но оказавшись вне больничных стен, он обнаруживает, что на одного больного с крупозной пневмонией, признаки которой он знает назубок, приходится сотня больных с простудой, насморком и кашлем, у которых нет ни только пневмонии, но и даже острого бронхита. Другие больные жалуются на изжогу и на боли в животе; но лишь изредка ему удается найти бесспорную пептическую язву, точь-в-точь как у того больного, которого он курировал в учебном госпитале, и которая так подробно описана в учебнике. С настоящей дизентерией он сталкивается всего один-два раза в год, хотя каждую неделю к нему приходят больные с жалобой на понос. Таких больных он раньше не встречал…
Оказывается, он знает лишь малую часть болезней, которые бывают в реальной жизни! Ведь больницы предназначены для лечения только самых тяжелых больных, а в реальной жизни они встречаются редко. Громадное большинство остаётся у себя дома, либо потому что их состояние не настолько тяжелое, чтобы нужна была срочная госпитализация, либо потому, что их болезни вообще не требуют госпитального лечения.
Несмотря на это, он все же нередко оказывается на высоте и находит объяснение жалобам. Так, у больного с простудой и болями в горле он видит в носоглотке слизь и гиперемию. Больного с изжогой он посылает на рентген, и ему сообщают о забросе желудочного содержимого в пищевод («рефлюкс»). В случае поноса удается выявить либо недавнюю пищевую погрешность, либо дисбактериоз из-за длительного приема антибиотиков, либо нехватку пищеварительных ферментов и т.д. Дело в том, что, хотя эти болезни не тяжелые, они, точно так же, как и госпитальные болезни, имеют четкую и понятную органическую природу. Поэтому навыки, полученные молодым врачом в клиническом госпитале, позволяют ему разобраться в этом новом, непривычном для него контингенте.
Но слишком часто все его диагностические поиски ни к чему не приводят, и больной остается непонятным. Это болезненное разочарование в собственных силах испытал и я, гордый обладатель докторского диплома с отличием, когда в 1954 году начал самостоятельный амбулаторный прием в отдаленной карельской деревне. Например, больной жалуется на одышку, но я не нахожу ни заболевания сердца, ни заболевания легких. Другой жалуется на боли в сердце; я надеюсь, что в ответ на мои вопросы он скажет, что это боли загрудинные, давящие, и возникают они во время ходьбы. Тут-то я и смогу сразу поставить диагноз Angina Pectoris, как меня учили! Увы, оказывается, что боли эти ноющие, захватывают всю грудную клетку, не связаны ни с физической нагрузкой, ни с движениями туловища и длятся иногда целый день подряд. Этого в учебнике не было, и я не знаю, что это такое.… При жалобе на головокружение я добросовестно проверяю, нет ли нистагма, провожу пальценосовую пробу и пробу Ромберга, но никаких ненормальностей не оказывается. При головной боли я не обнаруживаю ни артериальной гипертонии, ни признаков мигрени, менингита, мозговой опухоли или другой известной мне болезни. Лишь изредка попадались больные, у которых клиническая картина в точности соответствовала описанию в учебнике, например больной с
124
фиброзно-кавернозным туберкулезом, с крупозной пневмонией, с острым аппендицитом, с ретротонзиллярным абсцессом. Но это были маленькие знакомые островки среди безбрежных неведомых вод. Я мучительно придумывал диагноз, который хотя бы приблизительно соответствовал тому, с чем приходилось иметь дело, и мне было стыдно…
Яне знал, кого винить – то ли учебники и преподавателей, которые не подготовили меня
кэтим неожиданностям, то ли себя за недостаточное усердие в студенческие годы. Много лет спустя мне попалась небольшая книга английского врача Ричарда Гордона «Доктор на свободе», в которой он с большим юмором рассказал о своих злоключениях в начале самостоятельной работы. «В первую же неделю я обнаружил, что большинство больных страдало от заболеваний, совершенно неизвестных медицинской науке. Меня озадачивали такие симптомы, как «подкова давит на голову», «жаворонки в животе», «по спине бегают хорьки»». Итак, не я один пережил этот шок при первой встрече с действительностью.
По-видимому, этот интеллектуальный шок начинающего врача является повсеместным феноменом. Его испытал и такой гигант клинической медицины, каким был английский кардиолог Джеймс Макензи (James Mackenzie, 1853-1925). Он также начал свою карьеру врачом общей практики и проработал в этой скромной должности более 20 лет. В старости он признался: «Начав работать, я вскоре убедился, что не в состоянии распознавать болезни у большинства моих пациентов…Несколько лет я блуждал в потёмках и погружался в рутину, то есть просто давал какие-то лекарства, которые, вроде бы, помогали. Наконец, это мне опротивело, и я решил тщательнее наблюдать, чтобы улучшить свои знания».
Причин этого явления несколько. Во-первых, обучение будущих врачей происходит, как правило, в крупных клинических больницах. Там студентам демонстрируют больных с наиболее тяжелыми или далеко зашедшими, финальными стадиями заболеваний. В этих случаях характерные признаки каждой болезни выражены ярко и легче поддаются диагностике. Ясно, что такие больные составляют лишь малую долю от общего количества пациентов в реальной жизни. Напротив, больные с начальными стадиями и легкими формами болезни (а таких подавляющее большинство) остаются дома и обращаются за помощью к врачам общей практики. Диагностические признаки в этих случаях либо стерты, либо сильно отличаются от тех, которые можно наблюдать в больнице. Например, развернутая картина инфаркта миокарда включает не только длительную и интенсивную загрудинную боль, но часто также серьезные нарушения ритма, сосудистый коллапс и отек легких. Но ведь это финал ишемической болезни, тогда как на протяжении многих лет главным проявлением её является стенокардия (angina pectoris) – даже не столько боль, сколько неясное чувство сжатия или
жжения за грудиной.
Во-вторых, к врачу общей практики обращаются не только больные, но, как ни странно, нередко даже здоровые люди. Иногда это просто забота о своём здоровье, но нередко человека приводит к врачу мимолетное неприятное ощущение, которое совершенно безвредно, но встревожило его. Таких пациентов в госпитале не бывает и подавно, но как порой трудно с уверенностью поставить диагноз «здоров»!
Третья, пожалуй, наиболее важная причина заключается в том, что врач привыкает за годы учебы иметь дело только с соматическими болезнями. Он лишь поверхностно знаком с функциональными и невротическими расстройствами и потому не замечает их у своих пациентов. А ведь они могут сильно влиять на клиническую картину и изменяют её иногда почти до неузнаваемости. Мало того. Оказывается, эти нарушения чрезвычайно распространены. Так, по сводным данным, приведенным в интереснейшей и с блеском написанной книге С.Я.Бронина «Малая психиатрия большого города» (М., 1998), психические отклонения разной степени выраженности (от тяжелой шизофрении до банальных неврозов) встречаются у 20-30% населения, а тревогу отмечали до 75% опрошенных! В Великобритании к врачу об-
125