прощупывании через щеку. При хронических же процессах край селезенки обычно заостренный, плотный, хрящеватый – как хрящ ушной раковины.
Иногда неясно, что мы прощупали – селезенку или левую почку. Селезенка расположена очень поверхностно, непосредственно под реберным краем, тогда как почка находится гораздо глубже, за брюшиной задней стенки живота (ретроперитонеально). Далее, край селезенки довольно острый, тогда как нижний полюс почки округлый. Наконец, забрюшинное расположение почки дает возможность прощупать ее, в отличие от селезенки, одновременно двумя руками (бимануальная пальпация – см. ниже).
Бывает, что длинник селезенки еще не увеличился, но сам орган стал массивнее, толще. Это проявится более отчетливым притуплением перкуторного звука, тогда как в норме перкуссия селезенки сильно затруднена тимпанитом из-за большого воздушного пузыря в желудке, не говоря уже о газе в кишечных петлях. Наилучшим методом перкуссии селезенки является, по-моему, перкуссия по В. П. Образцову. Заключается она в следующем. Приблизим кисть правой руки почти вплотную к исследуемому месту и расположим её параллельно грудной клетке, но не будем касаться кожи пальцами (рука остается навесу). Заведем концевую фалангу указательного пальца на тыльную (ногтевую) поверхность третьего пальца и затем резко сдвинем её вниз. Удар о кожу соскальзывающей вниз ногтевой фаланги указательного пальца создает негромкий перкуторный звук (щелчок). Поскольку удар падает на очень маленькую площадь, то отграничение разных оттенков перкуторного звука становится гораздо легче.
Для перкуссии селезенки больной ложится вполоборота на правый бок, левую руку он кладет себе на голову. Перкутируют сверху вниз по передней, средней и задней подмышечной линии, причем начинают заведомо выше предполагаемого расположения верхнего края селезенки – например, с уровня соска или нижнего края лопатки. Такая перкуссия нередко позволяет обнаружить участок притупления, своим контуром очень похожий на очертания селезенки. То, что это притупление действительно относится к селезенке, подтверждает следующий маневр. Даже если нижний край селезенки не удается прощупать, погрузим пальцы левой руки под левую реберную дугу в том месте, где по данным перкуссии должна располагаться селезенка, а правой рукой вновь начнем перкутировать по В. П. Образцову сверху вниз, постепенно приближаясь к верхней границе притупления. В тот момент, когда щелчки начнут падать на эту границу, мы ощутим, что они передаются через селезенку подушечкам пальцев левой руки, расположенным в глубине левого подреберья.
Пальпация толстого кишечника. Если соблюдать все правила методичной скользящей пальпации, то весьма часто удается прощупать некоторые отрезки толстого кишечника, а именно: сигмовидную, слепую, часть нисходящей, часть восходящей, отдельные сегменты поперечно-ободочной кишки. Напомню главный принцип пальпации – пальцы должны скользить поперек (перпендикулярно) продольной оси искомого отрезка кишки. Толстая кишка, в отличие от тонкой, имеет довольно короткую брыжейку. Это ограничивает смещение кишки и, тем самым, позволяет «поймать» ее пальцами.
Начнем с самого легкого – пальпации сигмовидной кишки. Мысленно представим обычное расположение этой кишки в левой подвздошной области: она идет сверху вниз и снаружи кнутри. Слегка согнем и сложим вместе концы II-IV пальцев правой руки и положим их на линию, которая идет параллельно, но заведомо кнутри от предполагаемой проекции сигмовидной кишки. Затем плавно погрузим пальцы в живот, стараясь достичь задней стенки брюшной полости, а затем плавно потянем руку кнаружи, к паховой складке, продолжая держать пальцы полусогнутыми, как бы крючком. В процессе этого движения наши пальцы обязательно наткнутся на сигму и повлекут ее за собой. Через мгновение короткая брыжейка кишки натянется, смещение кишки прекратится, а при дальнейшем движении пальцев киш-
111
ка выскользнет из-под них и вернется в свое исходное положение. Проскальзывание длится всего лишь миг, но ощущение получается настолько ясное, что можно уверенно судить о диаметре, консистенции и даже о содержимом сигмовидной кишки. В норме это безболезненный гладкий мягкоэластичный тяж или цилиндрик толщиной от мизинца до большого пальца. Нередко в сигме можно прощупать тестоватые каловые массы. Это означает, что либо у больного еще не было сегодня стула, либо что опорожнение было неполным (кстати, частая жалоба при хронических запорах и других функциональных нарушениях толстого кишечника). В случае поноса (например, банальный энтероколит при пищевой токсикоинфекции) сигмовидная кишка при пальпации немного болезненна и урчит, что подтверждает наличие в ней жидкого содержимого и газов. При дизентерии сигмовидная кишка болезненна и спастична, то есть плотна наощупь и уменьшена в диаметре.
Найдя, таким образом, хотя бы один участок сигмовидной кишки, попытаемся расширить картину и прощупать примыкающие отрезки. Однако в соответствии с этой новой задачей придется несколько изменить направление, по которому должны будут скользить наши пальцы. Еще раз повторю: всякий раз надо представить себе примерное расположение искомого сегмента кишки и скользить пальцами поперек его длинной оси. Так, если мы хотим прощупать нисходящую кишку, которая примыкает к сигмовидной сверху, то скользящие движения надо делать уже в другом направлении, а именно от пупка к боковой стенке живота, то есть перпендикулярно к длиннику туловища. Если же мы хотим проследить дальнейший ход сигмы до того места, где она погружается в малый таз, то пальцы должны скользить сверху вниз – от пупка – и чуть-чуть кнаружи – к лобковым костям. Следуя описанной методике, сигмовидную кишку можно прощупать у большинства людей, во всяком случае, более чем у половины исследуемых.
Несколько реже, примерно в одной трети случаев удается прощупать слепую кишку и начальный отрезок восходящей. Пальпация производится здесь точно так же: скользим полусогнутыми и погруженными в живот пальцами правой руки изнутри кнаружи по направлению либо к правой паховой складке, либо к правой боковой стенке живота. Слепая кишка и начало восходящей обычно шире по диаметру, чем сигма – до двух поперечных пальцев, она мягче и гораздо чаще урчит во время пальпации, что указывает на содержание в ней еще не загустевших каловых масс и пузырьков газа.
Расположение поперечно-ободочной кишки в животе более изменчиво, чем сигмы и слепой: иногда она идет почти поперек из правого подреберья в левое пологой дугой, а иногда её средняя часть прогибается глубоко книзу, и тогда она напоминает подкову или полукольцо. Для пальпации поперечно-ободочной кишки воспользуемся обеими руками сразу. Положим полусогнутые и сведенные вместе пальцы правой и левой руки в правое и левое подреберье сразу кнаружи от прямых мышц живота: здесь брюшная стенка мягче, и поэтому пальпировать легче. Погрузим пальцы поглубже, но без насилия и сделаем скользящее движение вниз. В отличие от сигмы и слепой, поперечно-ободочная кишка смещается при дыхании, и этим обстоятельством надо обязательно воспользоваться.. Предложим больному дышать ртом поглубже (только не надо просить его дышать животом!). В момент вдоха диафрагма, печень и поперечно-ободочная кишка начнут опускаться, и одновременно тонус брюшных мышц несколько ослабеет. Именно в этот момент легче всего погрузить пальпирующие пальцы поглубже в живот. Скольжение вниз надо начать в момент начала выдоха. Благодаря этому возникнут два встречных движения: наши пальцы устремляются вниз, к тазу, а поперечноободочная кишка поднимается вслед за диафрагмой вверх, к грудной клетке. В результате такого противодвижения кончики пальцев особенно отчетливо осязают, как под ними проскальзывает мягкоэластический цилиндр или тяж. Каждая пальпирующая рука обнаруживает всего лишь небольшой сегмент кишки, но оба эти сегмента имеют примерно одинаковую
112
консистенцию и диаметр, а главное, они оказываются расположенными в животе таким образом, что их очень легко мысленно продолжить и составить в единое целое, которое по своей топографии не может быть ни чем иным, кроме как поперечно-ободочной кишкой.
Если описанный маневр ничего не обнаружил, сместим пальцы немного ниже и вновь повторим его. По мере того, как наш поиск перемещается книзу, к тазу, направление скольжения должно постепенно меняться – не только прямо сверху вниз (от головы к ногам), но и все более кнаружи, к боковым стенкам живота, как бы веерообразно. Так мы увеличиваем вероятность, что в каком-то месте живота наши пальцы перекатятся через поперечно-ободочную кишку. Описанный поиск оказывается успешным не так уж редко – пожалуй, в одной четверти или даже в трети всех случаев.
Пальпация живота будет неполной, если не обследовано пространство над лобком. Здесь можно обнаружить переполненный мочевой пузырь или увеличенную матку, не говоря уже о различных опухолях. Здесь пальпирующие пальцы должны скользить сверху вниз, от пупка к лобковым костям.
Аденома предстательной железы, столь обычная в возрасте после 40-50 лет, всегда несколько затрудняет отток мочи из мочевого пузыря. Постоянно преодолевая это препятствие, пузырная мышца постепенно слабеет, опорожнение становится неполным, и в пузыре накапливается остаточная моча. Поэтому нередко дно мочевого пузыря начинает выступать над лобком. Тогда мы прощупываем верхний полюс гладкого эластичного тела, основная часть которого скрыта за лобковым сочленением. Чтобы убедиться, что это действительно мочевой пузырь, а не, скажем, петля сигмовидной кишки, надавим слегка на это тело вглубь (к спине) и книзу (к малому тазу) и спросим больного, не захотелось ли ему помочиться. В случае утвердительного ответа проверим себя дополнительно: сместим пальцы несколько выше, к пупку, чтобы не касаться этого тела, снова надавим и снова спросим: «А сейчас хочется помочиться?». Отрицательный ответ при втором маневре окончательно удостоверит, что обнаруженное образование действительно является мочевым пузырем. Однако исследование не должно закончиться на этом. Если мы обнаружили выступающий хотя бы немного над лобком мочевой пузырь, надо предложить больному помочиться, а затем сразу снова прощупать надлобковое пространство. Если дно мочевого пузыря по-прежнему прощупывается, это говорит о серьезном расстройстве опорожнения и о значительном количестве остаточной мочи. Несколько раз при обычном, рутинном обследовании живота я, к своему изумлению, находил дно мочевого пузыря на середине расстояния между лобком и пупком и даже выше, хотя больной не предъявлял абсолютно никаких дизурических жалоб!
Точно так же надо взять себе в привычку пальпировать надлобковое пространство у каждой женщины: в молодом возрасте следует всегда помнить о возможной беременности, которая может оказаться сюрпризом не только для врача, но и для женщины; в более пожилом возрасте не так уж редки опухоли матки и придатков, как доброкачественные, так и злокачественные.
Пальпация почек. Почки расположены в забрюшинном пространстве, но прощупать их со стороны поясницы не удается. Для пальпации почек используют сразу обе руки. Принцип этой бимануальной пальпации заключается в том, чтобы постараться поймать и зажать почку между ладонями, а затем позволить ей выскользнуть из них. В учебниках обычно рекомендуют укладывать больного в вполоборота на правый бок, если ищут левую почку, и в вполоборота на левый бок, если ищут правую почку. Лично я чаще достигал положительных результатов при положении больного просто лежа на спине – возможно потому, что это положение более удобно и создает наилучшее расслабление всех мышц.
Врачрасполагаетсясправаотбольного.Приисследованииправойпочкимыкладемправую ладонь плашмя на живот в правом подреберье, а ладонь левой руки подсовываем со стороны
113
правого бока больного в правую половину поясницы. Длинник каждой ладони совпадает с длинником туловища, а кончики пальцев чуть-чуть не доходят до реберной дуги как спереди, так и сзади. Затем мы пытаемся сблизить переднюю ладонь с задней (напоминаю еще раз, сжатие это должно быть плавным и мягким!). Поскольку почки смещаются при дыхании, то управлять дыханием больного при этом исследовании исключительно важно. Больному предлагают сделать ртом глубокий, но не очень быстрый вдох. Пальцы обеих рук остаются всё время вдавленными в тело больного как спереди (со стороны живота), так и сзади (со стороны поясницы). Как только начнется вдох, надо чуть-чуть ослабить давление пальцев (только!), но сами ладони при этом не разводить. Тем самым, мы как бы впускаем почку в «ловушку» между ладонями. В момент начала следующего выдоха мы вновь слегка усиливаем сжатие пальцев и одновременно чуть-чуть сдвигаем обе руки вместе с кожей вниз, к тазу. В результате этого маневра пойманная, было, почка выскальзывает из рук, как рыбка. Момент выскальзывания очень отчетливо ощущается обеими ладонями сразу. При этом создается представление и о размере почки, и о характере её поверхности, и о её чувствительности. Если имеется неосложненный нефроптоз, то есть если сама ткань почки не поражена болезнью, то пальцы ощущают гладко-эластичное тело с закругленными краями, как у несколько сплющенного цилиндра с характерным закругленным нижним краем. Верхний полюс почки доступен для пальпации очень редко, при крайних степенях нефроптоза; обычно же удается прощупать только нижнюю часть почки. Нормальная почка безболезненна при пальпации. Точно так же пальпируют и левую почку, только на этот раз левая ладонь располагается спереди, на животе,
аправую ладонь подсовывают через левый бок в левую половину поясницы.
Уздоровых людей почки не пальпируются. Поэтому обнаружение хотя бы нижнего полюса почки, тем более её тела, требует дальнейшего выяснения с помощью уже более сложных инструментальных методов исследования (ультразвук, рентген). Иногда почка увеличена (или опущена) настолько, что она прощупывается даже при спокойном дыхании в виде плотного образования в подреберье. Тогда, естественно, возникает вопрос, является ли это тело почкой или же это что-то другое (селезенка? печень? опухоль?). Помогают здесь следующие признаки:
А) хорошая респираторная подвижность; Б) округлые нижний и боковые края пальпируемого тела (селезенка гораздо более пло-
ская, и потому ее края воспринимаются несколько заостренными, а у почки края округлые, вроде боковой поверхности чуть уплощенного цилиндра);
В) возможность прощупать это тело с помощью бимануальной пальпации (селезенка и печень расположены гораздо ближе кпереди и потому задней рукой не пальпируются);
Г) наконец, помогает маневр баллотирования почки. При этом маневре обе руки рас-
полагаются точно так же, как при обычной бимануальной пальпации. Когда изучаемое тело окажется между обеими ладонями, надо несколько раз слегка толкнуть его пальцами задней руки; если это почка, то она передаст эти толчки пальцам передней руки.
**********
В заключение я приведу два поучительных случая из собственной практики.
Давным-давно, будучи клиническим ординатором, я обследовал пожилую больную, поступившую в терапевтическое отделение московской клинической больницы им. С. П. Боткина. Живот у нее был мягкий, и я без труда прощупал не только сигмовидную и слепую кишку, но и несколько сегментов поперечно-ободочной кишки. В правой половине последней я обнаружил хрящевой плотности тяжик толщиной с указательный палец и длиной в 2-3 см. Он был гладкий, безболезненный, легко смещался
114
вместе с примыкавшими к нему нормальными участками поперечно-ободочной кишки, не урчал. Запора и, вообще, нарушений стула не было. Я назначил рентгеновское исследование (бариевую клизму); утром накануне просвечивания я еще раз осмотрел больную и смог снова нащупать этот тяжик. Каково же было мое удивление, когда в заключении рентгенолога я прочел, что все участки толстого кишечника нормальны. Я бросился к больной – тяж оставался на месте! Тогда я пошел в рентгенологическое отделение и рассказал о своем недоумении доценту кафедры – опытному рентгенологу. Он любезно согласился лично повторить исследование. Через несколько дней меня вызвали в рентгеновский кабинет. Доцент сказал: «Вот Ваша больная под экраном, но я тоже не нахожу ничего особенного». Я подошел к столу, на котором лежала больная, и голой рукой, без перчатки вновь нашел подозрительный тяжик. Только тогда рентгенолог воскликнул: «Действительно, здесь что-то есть!». На прицельных снимках была хорошо видна опухоль поперечно-ободочной кишки…
А вот случай, который так поразил меня, что я записал его себе на память в тот же день.
Вызов на дом к больному 89 лет с давним мерцанием предсердий и хронической недостаточностью сердца. «Доктор, этой ночью у меня были ужасные боли в животе, прямо думал – конец пришел». Общее состояние неплохое, спокоен. «А сейчас болит?» – «Нет» – «Рвоты, поноса не было?» – «Нет» – «В каком месте болело?» – показывает на нижнюю половину живота. Сегодня утром был стул, как обычно. Артериальное давление и пульс без перемен по сравнению с предыдущим осмотром. Живот не вздут, скорее слегка впалый, мягкий, совершенно безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, сигмовидная и слепая кишка мягкие, безболезненные. По срединной линии ниже пупка пальпирующая рука ощущает несильную пульсацию, исходящую откуда-то из глубины – аорта? Как ни странно, аорта в животе обычно прощупывается не так уж часто даже при совершенно податливой брюшной стенке, уж во всяком случае гораздо реже, чем печень или сигмовидная кишка. Чтобы удостовериться, исследую этот участок более внимательно. Действительно, имеется безболезненный продолговатый мягко-эластичный тяж, идущий по срединной линии сверху вниз от пупка к тазу и умеренно пульсирующий. Но если поперечник нормальной аорты равен, примерно, толщине указательного или большого пальца, то обнаруженный тяж гораздо шире. Чтобы определить его боковые границы, я погружаю пальцы обеих рук в боковые отделы живота и продвигаю их навстречу друг другу к срединной линии до тех пор, пока кончики пальцев не начинают ощущать пульсирующий край. Расстояние оказывается 6–7 сантиметров – аневризма аорты! Пульсация бедренных артерий нормальной амплитуды и одинакова с обеих сторон. Шариковой ручкой я нарисовал на коже живота примерные границы пульсирующей опухоли и немедленно направил больного в больницу с диагнозом: «Расслаивающая аневризма брюшной аорты». В приемном покое сначала отнеслись к такому редкому и, главное, категорическому диагнозу, да еще поставленному простым участковым врачом. Увы, операция не смогла спасти жизнь больного...
115