ноги! Кроме того, при пальпации плашмя всей ладонью предплечье врача тоже касается или почти касается брюшной стенки, и локоть будет часто упираться в приподнятые бедра больного, мешая свободе движений.
Если же больной заложит руки за голову, то грудная клетка сместится вверх, к голове. Но поскольку таз останется на прежнем месте, то брюшные мышцы натянутся. Опять-таки, пальпация станет более затруднительной.
Наконец, если больной окажется на слишком мягком ложе (перина, продавленная кровать или «раскладушка»), то его спина согнется, расстояние между реберными дугами и тазом значительно уменьшится, живот как бы провалится, и пальпировать его станет неудобно.
Что же касается врача, то он должен сесть справа от больного (врач-левша – слева) и также устроиться поудобнее, чтобы у него не уставали мышцы спины и плечевого пояса. Руки обязательно должны быть теплыми, чтобы не вызвать защитный спазм брюшных мышц. Если же руки холодные, то либо вымойте их в теплой воде, либо начните пальпировать через простыню или рубашку. Иногда дети боятся щекотки и судорожно сокращают мышцы живота при каждом прикосновении чужой руки. В этих случаях выручает очень простой прием. Положите на живот руку пациента, а на неё – свою и начинайте пальпировать через такую «прокладку». Как правило, живот сразу становится податливым. Наконец, исключительноважно всегда пальпировать мягко, не прилагая значительных физических усилий. Но дело здесь не только и даже не столько в стремлении не причинить боль; как будет видно из дальнейшего, именно мягкая, деликатная пальпация дает наибольшее количество сведений.
Один многоопытный американский врач начинает свои рекомендации по пальпации со следующего мудрого замечания: «Сперва мягко положите свою теплую ладонь на область эпигастрия и расслабьте её. Это подсознательно убедит пациента, что его обследует опытный и внимательный врач; больной успокоится и расслабится».
Поверхностная пальпация. Мягко положим правую руку плашмя, всей ладонью на живот, а затем слегка вдавим дистальные и средние фаланги II-IVпальцев вглубь. Даже при мягкой брюшной стенке достаточно погрузить концы пальцев всего на 1–2 см. Если же брюшная стенка неподатлива, то всё равно совершенно не нужно применять сколько-нибудь значительное усилие: наша цель сейчас не в том, чтобы обязательно проникнуть вглубь живота. Важно просто оценить тонус брюшной стенки, причем именно ее собственный, самостоятельный тонус. Ведь в ответ на грубый нажим обязательно возникнет рефлекторное защитное сокращение брюшных мышц, и наше вмешательство исказит то исходное состояние, которое нас интересует.
Повторим такое достаточно деликатное надавливание пальцами два-три раза, затем перенесем ладонь на другой участок и там снова повторим точно такой же маневр. Последовательно перемещая ладонь по всем четырем квадрантам живота, мы быстро выясним состояние брюшной стенки во всех её участках, а также самым щадящим образом обнаружим возможные болезненные места. Кстати, если больной еще при расспросе укажет, где болит, то начинать поверхностную пальпацию надо подальше от этого места, и только в самом конце положить ладонь именно туда. Если жалоб на локальную боль нет, то обычно начинают пальпировать сперва левую подвздошную область и затем последовательно двигаются против часовой стрелки (левое подреберье – эпигастрий – правое подреберье – правая подвздошная область – надлобковая область).
Только у многорожавших женщин и вообще у лиц с очень дряблой брюшной стенкой пальпирующая рука не испытывает практически никакого сопротивления при погружении. Обычно же мы ощущаем некоторое противодействие, иногда довольно сильное. Важно подчеркнуть, что в норме это сопротивление выражено одинаково в симметричных участках. Как правило, оно несколько сильнее в области прямых мышц живота и несколько слабее по
101
бокам: здесь, в области косых мышц брюшная стенка как бы «мягче». Ненормальной и потому заслуживающей внимания находкой является наличие несимметричного участка ригидности. Это может объясняться двумя причинами: либо здесь имеется локальное тоническое мышечное сокращение, либо непосредственно под этим участком брюшной стенки находится какое-то плотное тело, например, печень.
Небольшое тоническое сокращение может возникнуть рефлекторно в ответ на боль, исходящую из какого-нибудь органа в животе. Скажем, в случае неосложненной почечной колики иногда обнаруживается чуть большая ригидность брюшной стенки на пораженной стороне по сравнению со здоровой. Некоторая асимметрия тонуса брюшной стенки бывает также у больных с гемипарезом.
Однако настоящая мышечная защита возникает только в том случае, если раздражена париетальная брюшина, находящаяся непосредственно под исследуемым участком брюшной стенки. Так, если у больного возникнет неосложненная печеночная колика вследствие закупорки камнем пузырного протока, то сначала живот останется довольно мягким. Пальпаторные данные не изменятся еще и тогда, когда вследствие этой закупорки возникнет воспаление стенки желчного пузыря. И только когда в воспалительный процесс будет вовлечена висцеральная брюшина, покрывающая пузырь, и прилегающий участок париетальной брюшины, мы обнаружим в правом подреберье увеличенное сопротивление, мышечную защиту – драгоценный признак «острого живота».
Однако найдя участок повышенного сопротивления, не будем сразу же вызывать хирурга. Сначала убедимся, что мы имеем дело с мышечной защитой, а не с подлежащим плотным телом.
Если брюшная стенка не вдавливается просто потому, что в этом месте под нею расположено какое-то плотное образование, то мягкая поверхностная пальпация часто позволяет обнаружить четкую границу между этим участком и остальной, более податливой брюшной стенкой. И чем мягче, деликатнее будет наше давление, тем заметнее окажется эта разница. Действительно, грубый нажим может отдавить вглубь даже подлежащее массивное тело, например, край печени. С другой стороны, резкое грубое надавливание рефлекторно вызывает усиленное мышечное сопротивление даже там, где под брюшной стенкой лежат только воздухсодержащие кишечные петли. В случае же истинной мышечной защиты такого резкого раздела нет. Далее, если плотное тело непосредственно прилежит к брюшной стенке, то перкуссия обнаруживает здесь притупление. Наконец, дополнительные сведения в этом смысле сможет дать и глубокая пальпация (см. ниже).
Не всякое мышечное напряжение является признаком острого живота. Если мы случайно обнаружим повышенную резистентность у пациента, который не жалуется на боли и общее состояние которого вполне удовлетворительное, то такая находка не должна вызвать тревогу, хотя и следует попытаться выяснить причину такой резистентности. Совсем другое дело, если это напряжение мы находим у больного, который жалуется на недавно возникшие боли (часы, десятки часов) и у которого пальпация вдобавок болезненна. Вот в такой ситуации мышечная защита становится сигналом опасности. А чтобы окончательно утвердиться в своих подозрениях, сделаем следующее. Попытаемся плавно и медленно вдавить кончики лежащих плашмя II-IV пальцев в участок мышечной защиты до появления умеренной болезненности, а затем внезапно, резко полностью оторвем руку от живота. Если мышечная защита была вызвана раздражением (воспалением) подлежащей париетальной брюшины, то больной ощутит в этот момент усиление боли. Этот феномен отдачи (rebound tenderness), или симптом Блюмберга-Щеткина сделает наши опасения особенно вескими и повлияет на дальнейшую врачебную тактику. Более щадящим приемом, но имеющим то же самое диагностическое значение, является легкая перкуссии кончиками сложенных вместе II-IV пальцев:
102
когда мы подходим к подозрительному месту, больной вздрагивает и морщится от боли. Поверхностная пальпация помогает выяснить, где локализуется боль – непосредственно
в самой брюшной стенке или же в глубине живота. Заподозрить поверхностное происхождение боли нередко удается уже при расспросе. Если больной четко указывает на место боли одним пальцем, а не «размазывает» всей ладонью по животу, это значит, что раздражены поверхностные, соматические болевые рецепторы. В соответствии с этим при поверхностной пальпации также можно обнаружить четко очерченный болезненный участок. Напротив, глубинные, висцеральные боли, в проведении которых участвует вегетативная нервная система, никогда не бывают так четко локализованы, они всегда расплывчатые и несколько неопределенные. Для того, чтобы убедиться, что источник боли находится не в глубине живота, попросим пациента приподнять голову от подушки, чтобы у него напряглись брюшные мышцы. Если и в этих условиях пальпация подозрительного участка будет по-прежнему болезненной, то все сомнения отпадают: источник боли расположен в самой брюшной стенке. Причины могут быть разными: гематома, ушиб, растяжение брюшных мышц при неловком падении, ущемление комочка предбрюшинного жира между волокнами апоневроза в области белой линии живота и т. д.
Глубокая пальпация. Неопытные врачи нередко ощупывают живот так, как поступают все люди, ища в темноте выключатель или замочную скважину: просто шарят и тычат рукой наугад, как попало. Это не имеет ничего общего с методичной глубокой скользящей пальпацией, разработанной В.П.Образцовым, Ф.Ф.Гаусманом и Н.Д.Стражеско. Описанные ими приемы очень остроумно используют некоторые факты из физиологии тактильного чувства и топографической анатомии.
Чтобы успешно использовать эти приемы, надо ясно понимать их смысл. С этой целью сделаем предварительно несложный эксперимент, похожий на фокус. Положим на стол листок бумаги и накроем его толстой мягкой тканью, например, пледом или хотя бы полой пиджака. Попробуем прощупать лист сквозь эту внушительную преграду. Казалось бы, это невыполнимая задача: сколько бы мы ни шарили рукой по покрову, тактильное ощущение будет везде одинаковым, и найти лист бумаги не удастся. Но не будем отчаиваться. Положим правую ладонь плашмя на сукно таким образом, чтобы ногтевые фаланги II-IVпальцев оказались на листе, а остальная часть руки была бы там, где под сукном листа нет. Слегка прижмем этими пальцами сукно к столу, а левой, свободной рукой быстро вытащим лист, потянув его из-под пальцев по направлению продольной оси правой руки. В этот момент мы совершенно отчетливо ощутим не только то, как край листа проскальзывает под пальцами, но и получим ясное представление об очертаниях этого края (ровный он или зазубренный), а также о его толщине.
Этот простенький опыт, описанный Ф.Ф.Гаусманом в его замечательной книге «Основы методичного прощупывания желудочно-кишечного тракта» (Москва, 1912 г.), наглядно иллю-
стрирует суть скользящей пальпации: для того, чтобы прощупать какой-нибудь объект,
надо слегка прижать его и затем заставить быстро сместиться, проскользнуть под исследующими пальцами.
Как же это сделать? Во-первых, можно воспользоваться дыхательной подвижностью, присущей некоторым органам. Так, печень, селезенка, почки, желудок и поперечно-ободочная кишка опускаются при вдохе вместе с диафрагмой к тазу, а при выдохе возвращаются вверх, к грудной клетке. Если к тому же в момент дыхательного смещения исследуемого объекта мы вдобавок сдвинем пальпирующие пальцы навстречу (противонаправленное движение), то скорость проскальзывания увеличится. В результате наше пальпаторное ощущение станет еще более отчетливым. Итак, первое условие успешной глубокой пальпации живота – глу-
бокое диафрагмальное дыхание.
103
Второе, еще более важное условие – скользящие движения пальпирующих пальцев. Не тыкать пальцами, а скользить! Этот маневр становится особенно необходим при пальпации тех органов, которые сами не смещаются при дыхании. Например, как прощупать сигмовидную кишку? Сколько бы вслепую не тыкать пальцами в левой подвздошной области, вы не найдете эту кишку, если только она не заполнена плотными каловыми массами. Поступим иначе. Положим кончики полусогнутых II-IV пальцев правой руки заведомо кнутри от предполагаемой проекции сигмовидной кишки, мягко вдавим их до задней стенки брюшной полости и скользящим движением начнем смещать вдавленные концы пальцев кнаружи перпендикулярно к предполагаемому длиннику сигмовидной кишки. В какой-то момент этого движения мы обязательно наткнемся на медиальный край кишки, но сначала мы это не почувствуем. При дальнейшем движении кнаружи пальцы увлекут кишку за собой, её брыжейка натянется, а потом кишка неминуемо выскользнет из-под пальцев, чтобы вернуться на свое прежнее место. Именно в этот момент мы сразу получим удивительно ясное представление
ио размере (диаметре) кишки, и о её тонусе, и о плотности её стенок, и о наполненности её каловыми массами.
Вот почему при глубокой пальпации рука не просто перемещается и шарит по животу. Необходимо постоянно производить скользящие движения, причем направление скольжения всякий раз должно быть осмысленным, определяться топографической анатомией: либо навстречу движениям респираторно смещаемого органа, либо перпендикулярно длинной оси смещаемой кишечной петли.
Как же с максимальной выгодой использовать респираторную подвижность брюшных органов? Иногда с этой целью больного просят: «Дышите животом!». Однако в ответ больной делает совсем не то, что нам нужно: при вдохе он расправляет грудную клетку («грудь колесом») и втягивает живот, а при выдохе выпячивает, надувает живот. Поэтому лучше не фиксировать внимание больного на брюшном дыхании, а просто сказать ему: «Дышите поглубже, ртом, но не торопитесь». При свободном глубоком дыхании диафрагма непременно придет в движение, и амплитуда смещения брюшных органов окажется вполне достаточной для нашей цели.
Нередко больной послушно делает несколько глубоких вдохов, но вскоре возвращается к спокойному, то есть весьма поверхностному дыханию. Вот почему надо постоянно, на протяжении всего исследования управлять дыханием больного и при необходимости вновь побуждать его дышать поглубже. Поскольку нам нужно не просто перемещение объекта под пальцами, а достаточно быстрое его проскальзывание, то вдох должен быть не только глубоким, но и довольно быстрым. Поэтому больной должен дышать обязательно ртом, а не носом
ивыдыхать чуть быстрее обычного. Вместе с тем, не надо форсировать выдох: в противном случае неизбежно будут напрягаться брюшные мышцы, и пальпация станет затруднительной. Выдох должен быть пассивным, но не нарочито замедленным. Очень часто приходится повторно показывать больному, какой тип дыхания нужен врачу для исследования. Как правило, уже после нескольких таких показов совместная работа становится слаженной и удобной. Иногда больной делает паузу между вдохом и выдохом. Это также мешает, ибо как раз внезапное изменение движения на 180 градусов делает пальпаторное ощущение особенно ясным. В таком случае я говорю: «Дышите глубже, но непрерывно, не задерживайтесь!» и при необходимости вновь сам показываю, что мне нужно. Не надо жалеть время, чтобы пациент понял свою задачу, ибо в результате мы можем получить по-настоящему надежные и ценные сведения.
После этих общих предварительных, но совершенно необходимых деталей, перейдем к описанию приемов пальпации различных органов.
Пальпация печени. Часто я вижу, как врач уже с многолетним опытом, потыкав живот
104
больного своей рукой - лопатой, и ничего, конечно, не обнаружив, переходит от этого бесплодного (по его мнению), но почему-то обязательного этапа к более надежному, как ему кажется, методу – определению нижнего края печени посредством перкуссии. Всякий раз я думаю при этом: «Бедняжка, как же тебе не повезло! Не обучили тебя пальпации печени, а ведь это так просто!». И снова с горячей благодарностью вспоминаю своего замечательного учителя В. А. Каневского.
Что же касается популярного совета определять нижний край печени с помощью перкуссии, то для его оценки вспомним некоторые анатомические факты. Печень в сагиттальной плоскости напоминает острый клин, верхушкой обращенный кпереди и книзу. Только на значительном удалении от края толщина печени становится достаточной, чтобы вызвать притупление перкуторного звука. Если к тому же учесть, что изменение оттенка звука приходится искать на фоне громкого кишечного тимпанита, то становится ясной вся сомнительность, можно даже сказать – безнадежность этого диагностического приема. И действительно, если не полениться и найти край печени с помощью пальпации, то он обязательно окажется, по крайней мере, на 3–5 см ниже, чем это представляется по данным перкуссии. Вот почему я лично никогда не пользуюсь перкуссией с этой целью. Если печень увеличена хотя бы на два сантиметра, ее можно прощупать почти всегда. Как же это сделать?
Для предварительной ориентировки мягко положим правую ладонь плашмя на живот в правом подреберье так, чтобы направление пальцев совпало с длинником туловища, а их концы легли чуть ниже реберной дуги. Затем слегка погрузим несколько раз в живот чуть согнутые ногтевые фаланги II-IV пальцев. Если печень выступает из-под реберного края, то мы ощутим некоторое сопротивление, резистентность. Тотчас, пока не забыто это ощущение, перенесем ладонь в симметричный участок левого подреберья и повторим тот же маневр. Вы сразу почувствуете, что на сей раз погружение происходит гораздо легче, и это не удивительно – здесь пальцам противостоят лишь петли кишок или желудок. Снова вернемся в правое подреберье, но теперь положим руку чуть ниже (ближе к тазу) и повторно слегка вдавим пальцы в живот. Такая попеременная легкая поверхностная пальпация с обеих сторон по направлению от реберных дуг вниз, к тазу позволяет быстро и совершенно безболезненно определить примерное положение нижнего края печени: это граница между нормальной и увеличенной резистентностью. Само собой разумеется, если печень не увеличена, то никакой дополнительной резистентности в правом подреберье не будет, и пальпаторные ощущения справа и слева будут одинаковыми.
Можно поступить несколько иначе. Попытаемся погрузить пальцы, как было только что описано, непосредственно под правой реберной дугой, а затем сразу перенесем пальпирующую руку как можно ниже в правую подвздошную область и снова повторим этот маневр. Здесь, внизу пальцы заведомо не встретят сопротивления. Приняв это последнее ощущение за «эталон», начнем постепенно передвигать руку вверх, по направлению к искомому краю печени, всякий раз лишь слегка погружая кончики пальцев. Как только ногтевые фаланги лягут на переднюю поверхность печени, мы сразу и отчетливо ощутим, что резистентность увеличилась.
Дляуспехаделадавлениепальцевдолжнобытьмягким,деликатным,иботолькотогдаможно уловить разницу в резистентности двух смежных участков брюшной стенки. Не надо вдавливать пальцы очень глубоко; наоборот, глубина погружения не должна превышать одногодвух сантиметров. Если же надавить грубо, изо всей мочи, то стенка живота обязательно прогнется, уйдет вниз, независимо от того, что лежит под ней - кишечная петля, заполненная воздухом, или плотная печень. Пальпаторное ощущение в обоих случаях окажется одинаковым. Итак, нежная, щадящая пальпация предпочтительна не только из гуманных соображений: она к тому же и гораздо более информативна! Между прочим, любой вор-карманник
105