всего несколько капель? Наступало ли хоть временное облегчение после дефекации или попрежнему тянуло на низ (тенезмы)?
Такие вопросы помогают увязать расстройство стула с преимущественным поражением либо толстого кишечника (колит), либо тонкого (энтерит). Для энтерита характерны обильные водянистые или кашицеобразные испражнения без тенезмов и обычно без примеси слизи и крови. Напротив, частые и скудные испражнения, в особенности, многократные ложные позывы (тенезмы) с несомненностью указывают на раздражение конечных отделов толстого кишечника (проктосигмоидит), ибо рефлекс на испражнение возникает именно здесь. Примесь слизи к калу также означает вовлечение толстого кишечника, ибо она именно здесь и продуцируется, чтобы облегчить прохождение плотных каловых масс через задний проход.
Сразу оговорюсь, что термины «колит» и «энтерит» использованы здесь расширительно, просто как удобные обозначения для двух клинических синдромов, которые, несомненно, существуют и часто встречаются. Но эти слова вовсе не подразумевают воспалительную или, тем более, инфекционную сущность обоих состояний. Например, синдром энтерита может наблюдаться не только при брюшном тифе или (гораздо чаще) при банальной пищевой токсикоинфекции, но и при недостаточности ферментов поджелудочной железы или кишечника, а синдром колита – не только при дизентерии, но и при дисбактериозе, некоторых аллергических реакциях и при чисто функциональных расстройствах (раздраженная толстая кишка).
Точно так же надо расшифровать и жалобу на запор. Как часто всё-таки бывают испражнения: через день, раз в два-три дня или еще реже? Когда стул был в последний раз? А когда перед этим? Иногда при таком расспросе выясняется, что стул бывает практически ежедневно, но больной регулярно употребляет слабительное, боясь запора. Это ценная психологическая деталь, которая показывает, насколько больной озабочен своим кишечником. Как же в такой ситуации не заподозрить чисто функциональную природу страдания и не сместить свой мысленный взор с живота к голове больного! Каковы каловые массы – в виде овечьих шариков, плотной колбаски или жидкие? Чем питается больной? С этой целью лучше всего расспросить, что он ел вчера. Нередко оказывается, что пища очень бедна клетчаткой и вообще шлаками. Принимает ли больной слабительные регулярно и какие именно (некоторые слабительные при длительном приеме вызывают боли в животе).
Закончив расспрос, перейдем к пальпации живота. При пептической болезни и при холецистопатиях обычно можно обнаружить только чувствительность в эпигастрии или в правом подреберье. Впрочем, и у совершенно здоровых людей глубокая пальпация правого подреберья иногда вызывает неприятные ощущения, тогда как левое подреберье остается нечувствительным; поэтому ценность такой находки невелика. Если же данные расспроса указывают на заинтересованность кишечника, то попытаемся с особым вниманием прощупать толстый кишечник. Приемы этой пальпации описаны далее в особой главе.
У здорового человека все отрезки толстого кишечника совершенно безболезненны. Поэтому, если при проскальзывании какого-то сегмента под пальцами возникает боль, это указывает на ненормальное состояние толстого кишечника.
Иногда какой-то участок толстого кишечника оказывается наощупь плотнее соседних, вплоть до хрящевой консистенции, но гладким и смещаемым. Прежде чем сразу диагностировать опухоль, надо исключить более частую причину – спазм. Прекратим пальпацию на несколько минут, занявшись чем-нибудь другим, и только в конце осмотра вновь вернемся к подозрительному участку. Иногда расслабление кишечной мускулатуры происходит прямо под пальцами при повторном перекатывании оплотневшего тяжика. Но даже если какой-то участок остается уплотненным на протяжении всего исследования, то желательно повторить его через несколько дней, ибо иногда уплотнение обусловлено комком кала. Особенно это касается нисходящей и сигмовидной кишки, где кал вообще довольно плотный. Однако стойкое
96
уплотнение по ходу толстого кишечника очень подозрительно на опухоль, и в таком случае инструментальное исследование совершенно необходимо.
В большинстве случаев жалобы на понос или запор обусловлены относительно неопасными заболеваниями. Но иногда, особенно у людей старше 40–50 лет причиной этой жалобы является рак толстого кишечника. Не надо думать, что это заболевание обязательно должно давать картину непроходимости кишечника или, по крайней мере, тяжелого запора. Нередко вначале больной жалуется на понос или на неустойчивый стул (чередование поноса и запора). Настораживать должно то, что характер опорожнения кишечника изменился в последнее время (несколько недель или месяцев). В таких случаях надо обязательно подумать о возможности опухоли и, вдобавок к тщательной пальпации живота назначить повторные анализы кала на скрытую кровь и бариевую клизму (ирригоскопию).
Хронические (многолетние) боли в животе. Если больной заявляет, что боли длятся очень давно – многие месяцы, а то и годы, то врачу не позавидуешь. Наверное, больного уже обследовали многочисленные специалисты в самых различных лечебных учреждениях, и если до сих пор нет ясного диагноза и эффективного лечения, то вряд ли мы окажемся удачливее своих предшественников…
Во многих таких случаях (я думаю – в большинстве) эти боли обусловлены невротическим состоянием: вот почему многократные и разнообразные исследования не смогли обнаружить какой-либо четкой и понятной органической причины. Не желая признать свое бессилие, врач нередко хватается за какой-нибудь спасительный расплывчатый диагноз, вроде хронического аппендицита, хронического панкреатита, спаечной болезни, диафрагмальной грыжи и т. п. Однако вдумчивый анализ сразу же показывает, что такой диагноз не соответствует клинической картине и не объясняет предъявляемых жалоб.
Уточним характер болей: где болит и, главное, как часто? Многие отвечают: «Каждый день болит». – «Неужели так-таки каждый день?» – «Да» – «И так 365 дней в году?» – «Да». Одного этого достаточно, чтобы отнести такие боли в разряд невротических, ибо никакое заболевание, кроме рака в последней стадии, не вызывает постоянных и непрерывных болей. Чтобы удостовериться в нашем предположении, спросим также: «А ночью вы просыпаетесь от болей или нет?». Как правило, невротические боли не прерывают сон, они беспокоят только во время бодрствования. Впрочем, бессонница, но не как следствие болей, а как самостоятельная жалоба, довольно часта у таких больных и также указывает на невротическое расстройство.
Английский врач Роберт Хатчисон (R. Hutchison, 1871-1960) остроумно назвал такие случаи «хроническим животом» в противоположность хорошо известному выражению «острый живот». По его словам, если «острый живот» - это катастрофа, то «хронический живот» – это загадка» (BMJ, 1923, p.667-669). Встретившись с такой пациенткой (подавляющее большинство – это женщины), следует не ограничиваться пальпацией живота и направлением в рентгенологический или эндоскопический кабинет, но особое внимание обратить на психоэмоциональную сферу. Такой подход не только может сделать ненужными повторные и часто обременительные обследования (а то и неоправданные хирургические операции). Понимание личности откроет пути для психотерапевтической помощи, в которой такие больные нуждаются больше всего. Очень часто удается освободить их от необоснованных страхов и, по крайней мере, вернуть к нормальной разнообразной диете, которой они были лишены многие годы. Ипохондрическую наклонность вряд ли удастся ликвидировать, но быть может, вы научите их относиться более стоически к тем, в сущности, незначительным неприятным ощущениям, которые они испытывают. Практические подробности, как оказать такую моральную поддержку, описаны в других главах этой книги.
Но с другой стороны, эти многолетние нудные страдальцы могут со временем заболеть
97
еще какой-нибудь болезнью, уже органической, например, холелитиазом, пептической язвой, а то и раком. Поэтому первое, что надо выяснить в этой ситуации, это – не изменилась ли клиническая картина за последние, скажем, полгода? Не изменилась ли сила болей, их локализация, частота, ритм? Нет ли похудания, потери аппетита, изменения стула и вообще каких-то новых явлений? Отрицательные ответы будут означать, что перед нами стабильное состояние, и потому вряд ли стоит повторять сложные и обременительные исследования, которые уже были сделаны в прошлом и ничего не прояснили. И наоборот, если возникли перемены, то к ним надо отнестись очень серьезно и именно в этом направлении сосредоточить наш диагностический поиск. Особенно тревожными в этом отношении являются следующие особенности клинической картины:
Лихорадка.
Похудание, потеря аппетита. Боль, прерывающая сон. Наличие крови в кале или в моче. Желтуха.
Отеки.
Наличие в животе пальпируемого образования или увеличенного органа.
Любой из этих признаков обязывает врача провести самое детальное обследование больного с использованием всех современных средств инструментальной диагностики.
98
ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА
Пальпация живота – один из важнейших методов физикального обследования. Нередко она дает настолько ценные и исчерпывающие сведения, что диагноз становится ясным тут же у постели больного. К сожалению, многие врачи недостаточно владеют этим методом и потому обнаруживают лишь самые грубые изменения, вроде огромной печени или селезенки. Но поскольку такие находки бывают крайне редко, то пропадает желание использовать этот метод ежедневно, у каждого больного.
Знаменитый французский хирург А. Мондор нашел для пальпации удивительно проникновенные слова: «Насколько мучительно зрелище неопытной, грубой и не достигающей своей цели руки, настолько приятен и поучителен вид двух нежных, ловких и умелых пальпирующих рук, которые успешно собирают необходимые данные, внушая больному доверие. Мне приходилось наблюдать изумительные по своей законченности и тонкости пальпаторные приемы. Движения врача являются в это время наиболее красивыми из всех его движений. При виде десяти пальцев, стремящихся обнаружить такую важную и серьезную истину посредством терпеливого исследования и тактильного таланта, перед нами ярко выступает всё величие нашей профессии. Урок пальпации должен быть одним из первых и самых продолжительных. От него благо больного зависит в большей мере, чем от самых пространных теоретических рассуждений»…
Увы, в те далекие годы, когда нас, будущих врачей, обучали премудростям клинического обследования, уроки пальпации были скудными и поверхностными. Смутно ощущая это, я
тогда же не поленился прочесть несколько статей В.П.Образцова (1849–1920) о пальпации. Они буквально очаровали своей изящной простотой и убедительностью. Ведь в его время еще не было рентгеновского метода для контроля, но В.П.Образцов мог логично доказать, что пальпируемые им образования действительно являются сегментами толстого кишечника, желудком и даже аппендиксом! Эти статьи выгодно отличались от скучного и не совсем ясного изложения «пальпации по Образцову–Стражеско» в учебнике пропедевтики. Потом, уже перед самым окончанием учебы, мне посчастливилось купить в букинистическом магазине книгу Ф.О.Гаусмана о пальпации живота, изданную в 1912 г. Он работал простым земским врачом в Орле, когда познакомился с работами В.П. Образцова. Он стал ежедневно использовать его метод и затем изложил свой опыт в увлекательнейшей книге, настоящим шедевре. К сожалению, в годы моей учебы его имя было вычеркнуто из советской медицины – говорили, что его, уже старого почтенного профессора из обрусевших немцев, гитлеровцы назначили бургомистром оккупированного Минска.… Уезжая на свою первую работу в Карелию, я взял эту книгу с собой вместе с остальными учебниками. Там, в деревенской глуши, работая в одиночку, я всегда старался пальпировать своих больных, но редко испытывал удовлетворение…
Спустя три года я поступил в Москве в клиническую ординатуру на кафедру профессора Б.Е.Вотчала. Моим непосредственным наставником стал чудесный доктор Виктор Абрамович Каневский. Я внимательно смотрел, как он пальпирует больных. Он делал это вроде бы просто, но даже со стороны было видно, как под его пальцами проскальзывает край печени или селезенки. Такая пальпация убеждала лучше всяких слов. Я тут же попытался повторить
99
его движения, но безуспешно. Тогда Виктор Абрамович положил мою ладонь на живот больного как надо, попросил больную глубоко вдохнуть, слегка подтолкнул мои пальцы своими,
ия совершенно отчетливо ощутил движение края печени! Этого простого урока было вполне достаточно, чтобы я ухватил самую суть скользящей методичной пальпации. Все ранее прочитанное стало вдруг по-настоящему усвоенным! Как радовался я своему успеху, и как уверенно я стал отныне пальпировать!
Совсем по-другому пальпировал профессор Б.Е.Вотчал. У него были очень красивые руки с длинными пальцами, и движения их были изящны и осмыслены, хотя и несколько картинны. Но толк в пальпации он знал: ведь в свое время он учился в Киевском университете и видел, как пальпируют Образцов и Стражеско – основоположники этого метода. Опять-таки по иному пальпировал Наум Александрович Долгоплоск – еще один замечательный врач, с которым мне посчастливилось встретиться. Своими короткими толстыми пальцами он как бы просто мял живот. Пальпация у него была жесткая и нередко болезненная, и все же он действительно обнаруживал то, что искал. Мне такая манера не нравилась, и я потом тайком проверял его, но все сходилось!.. Впрочем, как-то мы оба обследовали одного больного с подозрением на подострый септический эндокардит. Очень важным признаком этого заболевания является увеличенная селезенка. Наум Александрович не нашел ее и заключил, что сепсиса нет. Я же селезенку прощупал и сказал ему об этом. Он снова вернулся к больному, долго пальпировал – просто замучил его и, наконец, согласился со мной. Я снова убедился, что мягкая, не вызывающая неприятных ощущений пальпация не только щадит больного, но
идает гораздо больше сведений!
Стех пор на протяжении десятков лет я ежедневно упражняюсь в искусстве пальпации и полагаю, что подробное описание и советы, как это делать на практике, будут полезны молодым врачам.
Пальпация живота преследует две главные цели. Во-первых, изучить состояние самой брюшной стенки. При этой поверхностной пальпации мы выясняем наличие и локализа-
цию поверхностной болезненности, что может указывать на травму и воспаление брюшных мышц, гематому и т.п., а также проверяем, нет ли грыжевых выпячиваний, расхождения мышц и т.д. Очень важной задачей поверхностной пальпации является оценка податливости брюшной стенки при надавливании – поиск мышечной защиты, или ригидности.
Совсем другая цель у глубокой пальпации. С её помощью мы пытаемся прощупать возможно большее количество органов в брюшной полости и позади неё, выяснить их размер, конфигурацию, смещаемость, чувствительность, болезненность.
Прежде чем детально описывать по порядку приемы поверхностной и глубокой пальпации, укажем общие правила, которые совершенно обязательны в каждом случае.
Чтобы достичь максимального расслабления брюшных мышц, надо уложить больного на удобном, но жестком ложе с вытянутыми ногами и руками, положенными вдоль ту-
ловища. Каждое из этих простых, казалось бы, правил очень важно для успеха дела. Чтобы убедиться в этом, посмотрим, что произойдет, если поступить наоборот.
Например, попросим больного слегка согнуть ноги и приподнять колени (кстати, очень частая, но ошибочная рекомендация!). Казалось бы, это выгодно: лобковые кости несколько сблизятся с мечевидным отростком, и натяжение брюшных мышц должно уменьшиться. Однако для того, чтобы удерживать ноги в полусогнутом положении с приподнятыми коленями, больной должен напрячь целый ряд мышц. Полного покоя в таком положении уже не будет, при этом невольно повысится также тонус брюшных мышц. Пальпация отнюдь не станет более легкой. Только в том случае, если мы положим подушку или валик под колени испытуемого, ноги окажутся согнутыми пассивно, что позволит избежать этого нежелательного напряжения мышц. Но гораздо легче просто предложить больному лечь поудобнее и вытянуть
100