Больная Б., 49 лет, подтянутая, энергичная. Два года назад во время одного из регулярных посещений бассейна, где она обычно проплывает за час один километр (молодец, бодрая, настойчивая!), вдруг почувствовала распирание под ложечкой и небольшую тошноту. Она прекратила плавание,
оделась и пошла домой с мужем и сыном (по-видимому, семья дружная; это свидетельствует об уживчивом характере и уменьшает вероятность невротического фона). Её спутники шли, как всег-
да, быстро, и у неё снова появилось распирание под ложечкой; при замедлении шага ей становилось легче (локализация не совсем характерна для стенокардии, но связь с ходьбой имеет высокую диа-
гностическую ценность). В метро это ощущение возобновилось. Кто-то дал ей таблетку нитроглицерина, и ей сразу стало хорошо (итак, стенокардия несомненна). В последующие дни была сделана ЭКГ во время физической нагрузки, обнаружено горизонтальное смещение сегмента S-T на 1,2 мм (диагноз ясен и без этого). Больной были рекомендованы лекарства, но она не стала лечиться, и уже вскоре почувствовала себя совершенно здоровой: вернулась к плаванию, каталась на лыжах, много и быстро ходила, не испытывая при этом никаких неприятных ощущений.
Однако три месяца назад во время летнего отпуска на даче она стала замечать при подъеме в горку стеснение за грудиной, которое быстро исчезало при замедлении ходьбы. Это встревожило больную, совсем, было, забывшую о своем сердце и о врачебных советах. После возвращения из отпуска она столкнулась на службе с конфликтной ситуацией, приходилось часто нервничать. Однажды на работе она почувствовала себя плохо: появилась тяжесть под ложечкой, тошнота, дрожь, нехватка возду-
ха – не могла глубоко вдохнуть (не похоже на ангинозный приступ; дрожь и неудовлетворенность вдохом - невротическая реакция?). Принятая таблетка нитроглицерина не помогла, а после второй таблетки нитроглицерина она потеряла сознание на несколько минут, было непроизвольное мочеи-
спускание (коллапс от нитроглицерина? Быть может, весь эпизод невротической природы?). Боль-
ную срочно госпитализировали, но через несколько дней выписали домой, так как предположение об инфаркте не подтвердилось (определенно, невротический эпизод).
Однако в отличие от того, что было два года назад, выздоровление не наступило. Оставались общее плохое самочувствие, слабость, утомляемость – не могла даже заниматься любимым вязанием, сидя в кресле. Появились внутренняя дрожь, тревога, напряжение, бессонница. Больная сама заметила, что стала чрезмерно, неадекватно тревожиться по пустякам. Настроение стало подавленным (явно невротическая картина). Вдобавок, больную напугали, сказав, что ЭКГ «плохая», а от назначенного анаприлина (бетаблокатор пропранолол) возникла брадикардия до 50 и увеличилась слабость. Появились блуждающие боли без связи с физической нагрузкой, то в области верхушечного толчка, то в области левого плечевого сустава, то в левой лопатке.
Объективно: больная несколько возбуждена, многословна, но бодрится. Подробно рассказывает о своей болезни, сама оттеняет невротические моменты, как будто хочет, чтобы врач обратил на это внимание; пытливо и тревожно смотрит в глаза. При физикальном исследовании отмечается лишь акцент 2-го тона во втором межреберье справа при нормальном артериальном давлении. Пульс 56 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Отеков, увеличения печени, набухания шейных вен нет. Небольшая болезненность при пальпации мышц плечевого пояса слева. На серии ЭКГ за последние два года постепенное развитие неполной блокады правой ножки пучка Гиса, снижение амплитуды зубца Т во всех отведениях. Из дополнительного расспроса: девять лет назад была произведена надвлагалищная ампутация матки по поводу фибромиомы; первое время после этого продолжались скудные кровянистые выделения, но через два года (в возрасте 42 лет) наступила менопауза без приливов. У отца был сахарный диабет.
Итак, ишемическая болезнь сердца и типичная стенокардия напряжения несомненны. Но разве нынешнее страдание больной и её нетрудоспособность в последние два месяца вызваны этой причиной? Ни один из клинических вариантов ишемической болезни не может объяснить данную клиническую картину. Блуждающие боли в левой половине грудной клетки, бессонница, раздражительность, тревога, общее недомогание – всё это, бесспорно, явления невротические. Они могут быть расценены как психологическая реакция человека на болезнь вообще, в том числе и на ишемическую болезнь сердца. Но они не являются закономерным следствием сужения просвета коронарных артерий, в отличие, например, от ангинозных бо-
131
лей, нарушений ритма, инфаркта, кардиосклероза и характерных изменений ЭКГ.
Равным образом слабость и утомляемость также нельзя связать напрямую с плохим состоянием миокарда. Ведь даже больные с тяжелейшей недостаточностью сердца, когда имеется асцит, анасарка, ортопноэ, прикованы к постели не слабостью и утомляемостью, а одышкой от физического напряжения. Несмотря на это, такие больные нередко бодры и активны («глазами всё бы сделала!»). Разве вязание или чтение книги можно назвать физической нагрузкой? Наиболее частой причиной жалоб на слабость и утомляемость в общеврачебной практике являются как раз невротические расстройства, особенно при наличии депрессивного компонента. Гораздо реже слабость обусловлена сахарным диабетом, тиреотоксикозом, злокачественной опухолью, миастенией, гипокалиемией. Но в этих последних случаях можно обнаружить соответствующие биохимические отклонения.
Итак, несмотря на то, что у больной имеется весьма серьезное заболевание – стенозирующий атеросклероз венечных артерий сердца, на первый план сейчас выступают невротические нарушения. Поэтому лечащий врач должен обратить особое внимание именно на эту проблему, а не на ишемическую болезнь. Тем более, что в настоящий момент ишемическая болезнь не грозит тяжелыми осложнениями: нет синдрома нестабильной стенокардии, нет опасных нарушений ритма.
Вот почему я решительно и авторитетно говорю больной, что её общее состояние вполне хорошее,асердцезначительнолучше,чемкажетсяейилиеёврачам;изменениянаЭКГнезначительные и обусловлены не болезнью, а возрастом, вроде седины в голове и потому отнюдь не предвещают инфаркта. (Говоря это, вовсе не приходится кривить душой. Ведь нарушения внутрисердечной проводимости нередко являются не следствием плохого кровоснабжения проводящей ткани, а особого дегенеративного процесса, избирательно поражающего эти специализированные волокна, точно так же, как седина и облысение вовсе не являются следствием атеросклероза артерий в кожном покрове черепа). Что же касается болей, то они только располагаются в области сердца, но исходят отнюдь не из него. Сердечными были боли, возникавшие при подъеме в горку, но ведь таких ощущений у вас в последнее время нет!
Чтобы доказать больной, что мои обнадеживающие слова говорятся не просто для ободрения, а основаны на истинном убеждении, я советую немедленно возобновить прогулки и утренние занятия физкультурой, вернуться на работу в ближайшее время, а еще через 1– 2 месяца возобновить посещения бассейна. С той же целью я демонстративно и решительно отменяю «сердечные» средства (пролонгированные нитраты, амиодарон и пр.) и назначаю только массаж спины и малые дозы транквилизаторов (оксазепам по 10 мг два раза в день) всего на две недели, чтобы у больной не возникла психологическая зависимость от лекарства.
Контроль через месяц: самочувствие хорошее, бодра, работает, сон нормализовался; только при очень быстрой ходьбе бывает сжатие за грудиной. В связи с этим назначаю коринфар (нифедипин) по 1 таблетке 3 раза в день. Кстати, на этот раз больная доверительно призналась, что её скверное душевное состояние было вызвано не только конфликтом на службе, но и тем, что её сын студент в это время «загулял» и совсем забросил учебу…
Еще через месяц: возобновила занятия в бассейне, проплывает за один сеанс 500 метров без каких-либо неприятных ощущений, очень довольна.
Предвижу недоумение и даже негодование «судей решительных и строгих»: «Как же вы оставляете больную с несомненной ишемической болезнью сердца без соответствующих лекарств?». Согласен, имеется типичная стенокардия напряжения. Готов даже допустить, что нарушения внутрижелудочковой проводимости суть следствие ишемии, а не особого дегенеративного процесса. Наконец, сахарный диабет у отца также является неблагоприятным фактором в прогностическом плане. Всё это так, но в настоящий момент у больной нет обострения ишемической болезни. Эта женщина еще успеет досыта наглотаться различных
132
коронароактивных средств. Сейчас важнее помочь ей преодолеть психологический срыв, а не напоминать каждой таблеткой нитратов и бета-блокаторов, что у нее опасная, роковая болезнь…
Вот еще одно наблюдение, где можно убедительно показать невротические наслоения, несмотря на тяжелейшие органические изменения легких и сердца.
Больная Г., 59 лет. С молодости левосторонний обширный метатуберкулезный плевропневмосклероз, фиброторакс, деформация грудной клетки и резкое смещение средостения влево, давняя одышка напряжения легочного происхождения. Последние семь лет выраженная сердечная недостаточность, временами доходящая до ортопноэ, асцита, анасарки. В эти периоды ухудшения появляется ритм галопа и альтернирующий пульс. Компенсация с трудом поддерживается постоянной дигитализацией и ежедневным приемом мочегонных. При ухудшении приходится переводить больную на внутривенные вливания строфантина и мочегонных. В последние два года добавилась типичная стенокардия напряжения, облегчающаяся при приеме кордарона. Год назад овдовела, живет одна.
При очередном посещении на дому: «Мне стало гораздо хуже» (Беда, опять, наверное, деком-
пенсация, придется снова строфантин вводить в вену). «В последнее время наваливается какая-то тяжесть на грудь» – показывает рукой на всю переднюю поверхность грудной клетки. (Стенокардия? Надо выяснить). «Когда же это бывает у Вас, при ходьбе или в покое?» - «В разное время. Навалится и давит, давит – весь день…» (Нет, не стенокардия). «А при этом всё внутри дрожать начинает» (Невроз! Проверю). «А как Ваша одышка?» – «В это время и одышка появляется». (Наверное, просто неудовлетворенность вдохом, проверю). «Какая же это одышка, – как при ходьбе или другая?» – «Нет, просто вдохнуть никак не могу» (Всё сходится – невроз). «А при ходьбе ломит за грудиной?» – «Иногда. Но не больше, чем раньше…» (Значит, стенокардия не усилилась. Быть может, невроз?).
«Как Вы спите, хорошо или плохо?» - «Иногда вечером тяжесть эта навалится, и я совсем не могу заснуть, всё боюсь: а вдруг сердце остановится…». (Всё ясно). Еще не приступая к физикальному обследованию, говорю, как бы вскользь, но испытующе: «Мне кажется, что это у Вас нервное…». Она с надеждой: «Правда?» и смущенно добавляет: «Неделю назад мой сосед умер, сердечником был. Вот я и подумала, что теперь мой черед настал…». (Вот оно что!). «А до его смерти эта тяжесть не наваливалась?» – «Нет».
Нетрудно догадаться, что при физикальном исследовании не было обнаружено никаких объективных признаков дополнительного ухудшения функции легких и сердца по сравнению с предыдущим осмотром.
Боюсь, читателю уже наскучили примеры, но не могу не привести еще один.
Тучная неопрятная женщина 72 лет. «Что Вас беспокоит?» – «Доктор, у меня сердце болит, и почти всё время голова болит (постоянная головная боль – уж не депрессия ли?), а то иногда голова кружится; болит левая рука, а пальцы немеют (спондилез?), кашляю…» (Целый ворох жалоб, видно,
ей ничто не мило, наверняка депрессия). «Кашель сухой или с мокротой?» – «Сухой» (По-видимому, в легких ничего не обнаружу. Уточню насчет болей в сердце). «А когда боли в сердце бывают – при ходьбе или в покое?» – «Постоянно». (Займусь предположением о депрессии). «Спите хорошо или плохо?» - «Плохо» – «Слабость есть?» – «Да, сил что-то не стало совсем, всё из рук валится…».
(Спрошу-ка прямо) «Одна живете?» – «Да. Год назад умер муж, с тех пор так и маюсь…». (Всё ясно). При физикальном обследовании: патологических изменений сердца и легких не обнаружено,
пульс 70 ритмичный, артериальное давление 200/100 мм рт. ст., болезненны остистые отростки позвонков D 3-6, болезненны и напряжены затылочные мышцы, особенно слева; ЭКГ без особенностей.
Надеюсь, эти примеры дали представление о сути вопроса. Перейдем теперь к общим приемам диагностики невротических расстройств в работе врача общей практики (не психиатра и не невропатолога!).
Есть два важных правила диагностики вообще. Одно из них: для того, чтобы диагностировать какую-нибудь болезнь, надо помнить о её существовании. Другое правило: частые болезни встречаются часто, а редкие – редко, поэтому в первую очередь надо думать о наиболее
133
вероятных диагнозах. Психика человека – самое сложное, вершинное достижение эволюции,
ипотому возможность поломок здесь особенно велика. Таким образом, главное условие понастоящему полного, сбалансированного диагноза, который учитывает как соматические, так
ипсихологические аспекты болезни – это не забывать о возможности невротических расстройств у любого больного.
Больные обычно не любят, когда им говорят, что их болезнь «от нервов». Вместе с тем, в своем спонтанном рассказе, еще до вопросов врача, они часто пытаются познакомить его со своими жизненными трудностями и горестями, вроде бы и не связанными с болезнью. Например, на вопрос: «Что Вас беспокоит?» больная сначала сообщает, что она несколько месяцев ухаживала за умиравшей матерью, и только потом переходит к рассказу о своих недугах. Что это, как не скрытая просьба обратить внимание на её душевное состояние?
Нередко уже внешний вид больного, его поведение и слова выказывают тревогу, напряжение, растерянность, уныние, печаль. Эти сигналы душевного неблагополучия очень важны. Будет серьезным упущением не обратить на них внимание, не поинтересоваться внутренней жизнью пациента и ограничиться исследованием только соматической сферы.
Надо постоянно тренировать свою наблюдательность. Допустим, к нам обращается женщина 40 лет с жалобами на боли в правом подреберье. Естественно, первая мысль – нет ли патологии желчного пузыря? Уточняем с помощью нескольких вопросов это предположение. Но вот, больная начинает раздеваться для осмотра. Нехотя, только после дополнительного напоминания она снимает бюстгальтер, и тогда первое, что сразу бросается в глаза – это рубец после радикальной мастэктомии. Как же не подумать, что, возможно, помимо всего, бедняжку гнетет сознание ущербной женственности, быть может, опасение распада семьи? Разве эта постоянная тревога не может способствовать депрессии и существенно влиять на клиническую картину? Кроме того, наверное, её постоянно преследует боязнь метастазов. Может быть, и к нам-то она пришла не потому, что боли в правом подреберье не дают житья, а потому, что втайне она опасается, не возврат ли это страшной болезни? А ведь у нее еще маленькие дети! Угадав эту невысказанную тревогу, надо с нарочитым старанием пропальпировать не только живот и печень, но и периферические лимфоузлы, оставшуюся грудную железу, сделать анализ крови и некоторые другие исследования и затем авторитетно сказать больной, глядя ей прямо в глаза, что её неприятные ощущение не имеют никакого отношения к онкологии. Не исключено, что этого будет вполне достаточно, она успокоится и больше не придет к врачу. – Но не потому, что вы вылечили дискинезию желчных путей (которую, кстати, вы у нее нашли), а потому, что реально испытываемые ею неприятные ощущения так незначительны сами по себе, что она и не обратилась бы за помощью, если бы её не погнал страх совсем другой болезни. И наоборот, легко представить, как долго и безуспешно будет с этой больной возиться врач, не подумавший об этих обстоятельствах и устремивший всё свое внимание только на печень и желчный пузырь… Итак, будем наблюдательны, догадливы и чутки!
Такие прямые и очевидные симптомы присутствуют не всегда. Но невротические расстройства проявляют себя и другими наводящими признаками, которые не столь бросаются в глаза.
Иногда больной рассказывает историю своей болезни так подробно и обстоятельно, что терпение врача подвергается тяжелому испытанию. Больной перечисляет точные даты, малейшие детали своих ощущений, свои догадки, все принимавшиеся лекарства, заключения врачей и т.д. Можно, конечно, про себя обозвать такого пациента занудой или эгоистом. Но если вдуматься, то станет ясно, что болезнь сломала больного. Он ничего не видит, кроме неё, она стала самым главным событием его жизни. Человек с крепкой, здоровой психикой невольно отстраняет от себя свою болезнь. Многие её подробности кажутся ему незначи-
134
тельными, и он либо забывает их, либо не считает нужным о них рассказывать. Чрезмерная детализация – важный признак невротического расстройства, проявление всепоглощающей тревоги за свое здоровье и одновременно скрытая мольба о психологической помощи!
Сигналом, направляющим диагностический поиск в сторону невротического расстройства, является также неопределенность, расплывчатость жалоб или же, наоборот, чрезмерно яркое, картинное описание. В обоих случаях жалобы не укладываются в привычные рамки определенныхсоматическихболезней.Оченьподозрительнывэтомотношениижалобы,противоречащие данным анатомии и физиологии. Например, боли в сердце отдают не только в левую руку, но и в левую ногу, или они возникают не во время физической нагрузки, а спустя несколько часов. Чисто органические, «простые» болезни дают и простые жалобы – «как в учебнике»!
Еслижалобанаодышкуоказываетсявдействительностижалобойнанеудовлетворенность вдохом, то есть чисто невротическим симптомом, то, опять-таки, надо углубить свой диагностический поиск именно в этом направлении.
Полезными косвенными признаками аналогичного значения оказывались в моей практике заикание, тики, обгрызенные ногти, хроническое использование снотворных, слабительных и болеутоляющих средств.
Догадка о невротической природе возникает и в тех случаях, когда жалобы слишком многочисленны и разнообразны, чтобы их можно было бы увязать воедино. Совсем как у К.И.Чуковского:
Икорь, и дифтерит у них,
Иоспа, и бронхит у них,
Иголова болит у них,
Игорлышко болит.
Конечно, нельзя забывать, что пеструю симптоматику дают не только невротические расстройства, но и диссеминированная красная волчанка, узелковый периартериит, злокачественные опухоли. Но, с одной стороны, эти заболевание довольно редки. С другой стороны, в таких случаях жалобы обычно сочетаются со значительными объективными соматическими изменениями, которые заставляют врача искать серьезное органическое заболевание.
Все эти детали являются лишь намеками, указаниями на возможность невротического расстройства. Они лежат на поверхности и проявляются буквально с первых же секунд общения с больным. К сожалению, многие врачи не видят их и потому не используют их в процессе диагностики. Ценность их как раз в том, что они побуждают заняться углубленным изучением душевного мира больного.
Что же надо сделать, чтобы, с одной стороны, получить представление о внутренней, духовной жизни больного, а с другой – не вызвать у него протеста своим вроде бы неуместным любопытством? Выполнить эту задачу легче, чем может показаться. Во-первых, надо показать больному, что вы внимательны, приветливы и действительно хотите помочь ему. А затем задать всего несколько простых и внешне нейтральных вопросов, которые больной отнюдь не посчитает лишними, не относящимися к делу, но которые в то же время не вызовут у него подозрений, что врач намеревается всё «свалить на нервы» или выпытать что-то слишком интимное.
Самый первый, обязательный вопрос: «Как Вы спите, хорошо или плохо?». Различные нарушения сна (бессонница, прерывистый, чуткий сон, страшные сновидения) отражают возбуждение и тревогу и потому необычайно часто сопутствуют невротическим расстройствам. Хроническое применение снотворных – важный и ценный признак душевного неблагополучия. Впрочем, изредка, угнетенное, подавленное настроение сопровождается повышенной сонливостью, вернее, желанием спать даже днем.
135