Но почему он уверен, что именно использованная им комбинация лекарств лучше всего подходит для данного случая? Что он знает о больной? При первой встрече он побеседовал с ней несколько минут, прочитал направление семейного врача, познакомился с анализами и ЭКГ, провел собственное несложное физикальное обследование и на основании всего этого сделал назначения. Затем два-три дня вплоть до выписки он каждое утро осматривал её на своём обходе (разумеется, бегло). Вот и всё. А ведь даже при подборе очков пробуют поочередно разные стекла и всякий раз спрашивают мнение больного, пока не находят наилучшую комбинацию. «Но мое лечение помогло сразу же!». – Верно, однако улучшение наступило что-то уж очень быстро. Вряд ли это заслуга только врача. Ведь поступая в стационар, больная освобождается, хотя бы на время, от бремени повседневных житейских забот и конфликтов. К этому чувству огромного облегчения присоединяется еще и твердая вера, что уж здесь-то, в больнице, где все доктора такие знающие, помощь придет обязательно. Да и дочка встревожилась болезнью матери, заботливо навещает ее каждый день. В таких идеальных психологических условиях подействуют любые таблетки, не только те, о которых больничный доктор недавно прочитал в последнем номере заграничного медицинского журнала, и о которых участковый врач еще не слышал.
Как только больная возвращается домой, все прежние заботы и трудности вновь обступают её. Лечение, бывшее эффективным в облегченных, оранжерейных условиях изоляции, оказывается недостаточным, и давление опять повышается. Но не посылать же больную обратно в больницу! Участковый врач снова оказывается перед прежней задачей и вынужден решать её сам. Но больничный врач этого уже не узнает и потому останется с убеждением, что уж кто-кто, а он умеет лечить гипертоническую болезнь. Что же касается семейного врача, то ему приходится изменять больничные рекомендации и приноравливать их к реакции своей пациентки, к её жизненным обстоятельствам, к особенностям её личности. В простейшем случае дело ограничивается увеличением дозировки. Но нередко одно из лекарств обнаруживает неприемлемые побочные действия, и его приходится отменить (отек ног от нифедипина, кашель от антагонистов ангиотензина и т. п.). Какое-то лекарство было предписано принимать три раза в день. В больнице число приемов ничем не ограничено, хоть каждые два часа: ведь за выполнением проследит медсестра. Но в амбулаторных условиях бывают трудности, с которыми больничный врач не сталкивается. Во-первых, если больная работает, то дневную порцию она наверняка будет часто пропускать. Кроме того, семейный врач давно убедился, что его подопечная по своему характеру враг лекарств, и потому три таблетки каждый день для неё слишком большая психологическая нагрузка. Придётся пойти навстречу и заменить три таблетки одной, но с длительным действием, лишь бы она согласилась принимать её каждое утро. Бывает и наоборот. В больнице прописали лекарство
впролонгированной форме, которое, как утверждает реклама в медицинском журнале, действует 24 часа подряд. Больная исправно принимает таблетку каждое утро, но по вечерам давление снова повышается, хотя это противоречит данным фармакологии. Семейный врач решает давать половину таблетки утром и половину – вечером. Давление выравнивается, но когда эта больная снова попадает на консультацию к больничному специалисту, тот недоуменно пожимает плечами: «К чему эта кустарная самодеятельность? Ведь во всех справочниках написано, что это лекарство тем-то и хорошо, что его достаточно давать один раз
всутки! Мало читает этот доктор!». Есть еще проблема таблеток, содержащих комбинацию нескольких гипотензивных средств. Учебники нередко осуждают готовые фабричные смеси, поскольку фиксированное соотношение ингредиентов не позволяет врачу подобрать наиболее подходящую индивидуальную комбинацию. Больничный врач старается поступать по науке, и каждый компонент дает в отдельности (впрочем, мы уже видели, что у него всё равно нет времени, чтобы успеть подобрать по-настоящему индивидуальную комбинацию). Нахо-
181
дясь в отделении, больная психологически готова к усиленному, ударному лечению, и потому согласна принимать большое количество лекарств (впрочем, как часто после выписки мы находим в прикроватных тумбочках неиспользованные таблетки!). Но глотать пригоршни таблеток много месяцев подряд – свыше её сил. Поэтому семейный врач снова идет навстречу и дает одну комбинированную таблетку, вместо нескольких простых. Итак, семейный врач нередко вынужден менять назначения больничного врача, даже если те были санкционированы профессором и теоретически вполне разумны…
Поскольку в больницу поступают самые тяжелые больные, то госпитальная медицина всё более становится медициной катастроф. Это формирует круг знаний и навыков больничного врача. Он умеет срочно интубировать, применить дефибриллятор сердца, сделать плевральную или спинальную пункцию, катетеризировать подключичную вену, вывести больного из диабетической комы. Он отлично знает биохимические нарушения при острой легочной недостаточности или при кетоацидозной коме, все детали сложного механизма свертывания крови, но не потому, что он читает больше, чем участковый врач, а потому, что эти знания просто необходимы в его повседневной работе. Ведь почти каждый день он буквально спасает от смерти тяжелейших больных. Он, бесспорно, является мастером своего дела, но, по сути, он специалист лишь в области госпитальной медицины, а ведь это довольно узкая специальность.
Действительно, в обычной жизни катастрофы бывают редко. Большинство больных диабетом проживает свой век, так и не испытав кетоацидозную или гипогликемическую кому. Из многих сотен (или даже тысяч) больных хроническим бронхитом лишь единицы поступают
вбольницу по поводу острой легочной недостаточности. Точно так же подавляющее большинство больных ишемической болезнью годами остается в сфере амбулаторной медицины, и только некоторые оказываются в стационаре из-за нестабильной стенокардии или острого инфаркта миокарда. Хроническое лечение этих болезней происходит вне больницы, оно сильно отличается от неотложной, госпитальной помощи и потому требует от врача иных знаний и навыков.
Вернемся к нашей больной. Конечно, больничный врач несравненно лучше умеет купировать тяжелый гипертонический криз и лечить злокачественную гипертонию. Кроме того, поскольку в больницу поступают не только наиболее тяжелые, но и самые неясные больные, то ему чаще приходится заниматься дифференциальной диагностикой гипертонии, и он знает даже редкие сходные болезни. Читал он, разумеется, и о важной роли психологического фактора в эссенциальной гипертонии. Но вот это знание оказывается для больничного врача
взначительной мере отвлеченным и не очень-то нужным: ведь когда все время занят неотложной помощью, требуются другие знания. Напротив, участковый или семейный врач буквально каждый день видит, как сильно действуют всевозможные житейские стрессы на артериальное давление его больных. Для него это не теоретические сведения, изложенные в учебнике мелким шрифтом для академической полноты, а повседневный факт, с которым он должен постоянно считаться.
Собирая анамнез, врач в больнице не столько беседует с больной, сколько ведет допрос, как следователь. Его интересуют конкретные сведения: когда болезнь началась, где и как обследовали, какое было лечение. Да и как иначе – надо делом заниматься, а не разводить сантименты. Но даже если бы добросовестный больничный врач и захотел поближе познакомиться с душевным миром своей подопечной и ее жизненными обстоятельствами, он всё равно не узнал бы всего того, что знает семейный врач. Во-первых, гораздо легче открыть душу давно знакомому и симпатичному доктору наедине в его врачебном кабинете или у себя дома, чем чужому доктору в многоместной больничной палате или в присутствии студентов. Во-вторых, семейный врач многое узнает о своей больной, даже не задавая специальных
182
вопросов: просто он видит ее повседневную жизнь. Наконец, только семейный врач имеет возможность длительно, многие годы подряд наблюдать за больным, за действием на него разных лекарств, за ходом болезни. Вот почему семейный врач так хорошо знает своего больного со всеми его особенностями. Эти сведения нельзя почерпнуть из учебников и медицинских журналов, но они поистине драгоценны. Ведь именно они позволяют семейному врачу индивидуализировать лечение в самом буквальном смысле этого слова. Больничный врач может возразить, что он тоже варьирует лечение, если у больного, кроме гипертонии, имеется, скажем, диабет, или ишемическая болезнь, или почечная патология. Но на самом деле, он просто знает рекомендуемые алгоритмы лечения разных вариантов болезни. Семейный же врач лечит не вариант болезни, а хорошо знакомого человека, у которого не только гипертония плюс диабет, но и подозрительный характер, склонность к депрессии, боязнь лекарств и вдобавок недавно умер муж. Приходится учитывать все эти обстоятельства, а кроме того, всякий раз подбадривать больную, чтобы она не пала духом и продолжала регулярно принимать все таблетки.… Итак, несмотря на свою скромную должность, участковый врач знает и умеет не меньше, чем его титулованный ученый собрат в больнице. Просто знают они разное. Бесплодно спорить, чье знание лучше. Это всё равно, как обсуждать, какая картина предпочтительнее – портрет или пейзаж.
Амбулаторная практика способствует совершенствованию врача в двух направлениях. Во-первых, он привыкает ставить диагноз и начинать лечение, имея в своём распоряжении только скудные подручные сведения - анамнез и физикальное обследование. В больнице врач, расспросив больного и обследовав его, может подождать полчаса – час, получить дополнительную информацию из лаборатории или рентгеновского кабинета и потом сформулировать диагноз и назначить лечение. В поликлинике, тем более при посещении больного на дому эти сведения прибудут, в лучшем случае, на следующий день, а ведь лечение надо начинать сразу!
Кроме того, госпитальный врач имеет дело с больными, которые уже прошли предварительную фильтрацию или отбор. Ведь больной поступает к нему обычно по направлению лечащего амбулаторного врача, и тогда пациент уже хотя бы частично обследован; следовательно, какие-то предварительные диагностические действия были предприняты, и какие-то варианты диагноза отвергнуты. Поэтому госпитальному врачу сразу ясно, в каком, примерно, направлении ему следует производить дальнейшие диагностические и лечебные действия. Диапазон его дифференциального диагноза с самого начала оказывается более узким. Это существенно облегчает интеллектуальную работу. Если же больной поступает в приемный покой «самотеком», то есть, необследованным, то, как правило, его приводит туда какое-то достаточно острое и серьезное заболевание, а это, опять-таки, сужает поле для поисков правильного диагноза.
Напротив,амбулаторныйврачвынужденучитыватьвсвоейдиагностическойработегораздо более широкий диапазон заболеваний, чем госпитальный врач. Например, когда больной с жалобой, скажем, на боли в животе приходит к амбулаторному врачу общей практики, тот обязан, в первую очередь, решить, нет ли в данном случае «острого живота». Только перебрав мысленно возможные причины этого варианта и отвергнув их, он переходит затем к дифференциальной диагностике других, не хирургических причин болей в животе. Итак, если больничный врач весьма сведущ в пределах своей узкой специальности («знает многое о немногом»), то врач общей практики, или семейный врач должен быть знаком, пусть в общих чертах, с очень широким спектром человеческих заболеваний («знает немногое обо всем»).
И всё-таки, располагая таким, казалось бы, примитивным набором диагностических средств, врач общей практики всё-таки правильно распознает болезнь в громадном большинстве случаев. Таково мнение специалиста, прекрасно знакомого с состоянием медицины в
183
США, доктора Робертса (Richard G. Roberts) – президента Американской Академии семейных врачей. Упомянув героя необычайно популярного американского телесериала о госпитальном враче докторе Хаусе (Dr House), который, наподобие Шерлока Холмса, блестяще распутывает всевозможные диагностические головоломки, Робертс иронически замечает: «Почему ему требуется 60 минут и всевозможные исследования, чтобы поставить диагноз? Почему он не может сделать то же самое уже в первые 5 минут сериала, просто задав несколько дельных вопросов по анамнезу и немного познакомившись с самим больным?» Medscape Family Medicine 05/23/2012).
Во-вторых, в арсенале лечебных средств, которыми располагает участковая медицина, совершенно особое место занимает психотерапия. Может показаться странным, но вовсе не психиатр или невропатолог, а именно семейный врач чаще всех других использует психотерапию. Это не парадокс. Нередко при слове психотерапия сразу вспоминают психоанализ, гипноз, медитацию, аутогенную тренировку и другие экзотические термины. Но я имею в виду не эти специальные методики, имеющие, кстати, довольно узкие показания. Речь идет о повседневном, вроде бы незаметном, но исключительно важном благоприятном воздействии врачана психикусвоегопациента.Состоитоноотнюдьневстандартныхбодряческихфразах, вроде: «Не волнуйтесь, всё будет хорошо!». Даже в ветеринарном деле наилучшим является врач, вызывающий доверие животных. Но как он добивается этого? Можно спорить, понимают животные наши слова или нет, но спокойное, приветливое поведение, теплые интонации голоса, ласковые ободряющие жесты – всё это, несомненно, успокаивает, снимает испуг, тревогу и враждебность. Разве это не есть психотерапия в самом прямом значении этого слова? Разумеется, приемы психотерапии по отношению к больному человеку несравненно богаче и разнообразнее, но суть ее та же самая: воздействие на психологический компонент болезни. Удельный вес этого компонента не одинаков в разных случаях. Конечно, при костном переломе, кровотечении из крупного сосуда, острой кишечной непроходимости, бактериальной пневмонии на первом плане стоит чисто соматическое лечение, а не психологическая помощь. Современные больницы предназначены именно для подобных заболеваний. Вот почему госпитальные врачи нередко относятся к психотерапии как к чему-то второстепенному и полезному лишь изредка. Напротив, участковый или семейный врач использует психотерапию буквально ежечасно.
Оставим в стороне неврозы и психосоматические болезни, с которыми участковый врач сталкиваетсякаждыйденьикоторыепростоневозможнолечитьбезвоздействиянадушевный мир больного человека. Возьмем для примера громадную группу простудных заболеваний
– одну из самых частых причин обращаемости в амбулаторной практике. Казалось бы, при чем здесь психотерапия? Но дело в том, что современная медицина не может предложить против этих болезней ничего, кроме так называемого симптоматического лечения: при болях и лихорадке – аналгетики, при кашле – кодеин и отхаркивающие, при заложенности носа
– деконгестанты. Могучие фармацевтические фирмы не устают пополнять эти группы всё новыми и новыми средствами. Создается впечатление, что симптоматическое лечение тоже прогрессирует. Но в переводе на простой язык эта рекомендация означает сейчас то же самое, что и сто лет назад: «Дайте больному хоть что-нибудь, лишь бы облегчить жалобы, приободрить и помочь перетерпеть эту маленькую и неопасную болезнь, пока она не закончится сама собой». Следовательно, одна из главнейших задач такого лечения – психологическая помощь больному, и все эти таблетки, микстуры и капли являются в значительной мере замаскированной психотерапией! Но тогда парацетамол или аспирин при простуде или их ультрасовременные аналоги не имеют преимущества перед дедовским горячим чаем с малиной или рюмкой водки с перцем. Так стоит ли отказываться от старых симптоматических средств? Ведь для многих они обладают очарованием доброй, надежной, безвредной народной меди-
184
цины. Зато врач имеет широкий выбор: если больной опасается новых лекарств и «химии», то ему по душе окажется рекомендация выпить чаю с малиной. Рюмку водки можно посоветовать пациенту, который вообще не прочь выпить. Наконец, больной, свято верящий в прогресс и любитель читать журнал «Здоровье», будет с удовлетворением принимать новейшие таблетки от простуды. Если врач понимает, что в такой ситуации главное – это моральная поддержка, то, выписывая рецепт, он добавит несколько ободряющих слов, вроде того, что серьезных осложнений он не нашел, и что уже через несколько дней болезнь пройдет. Кроме того, он поведет себя так, чтобы больной почувствовал, что доктор был внимательным, но не выказал тревоги или озабоченности, и потому его ободряющим словам можно верить.… Всё это вместе и будет самой настоящей и, главное, адекватной психотерапией.
А лечение сахарного диабета? Конечно, кетоацидозная кома является чисто биохимической проблемой, и здесь не до психотерапии. Но вот чтобы поддерживать многие годы больного диабетом в хорошем состоянии, совершенно недостаточно делать регулярно анализы и выписывать таблетки или инсулин. Нужна постоянная психологическая поддержка. Человек слаб, и ему надо вновь и вновь напоминать о важности диеты и физической активности; чтобы уберечь его сосуды, надо заставить его отказаться от курения, но для этого вообще нет другого средства, кроме психологического воздействия. Специальные исследования показывают, что от двадцати до восьмидесяти процентов (!!!) больных не выполняют в точности врачебные предписания. Но ведь и эта громадная проблема также является чисто психологической. Чтобы обеспечить послушание больного, надо вызвать у него доверие и любовь к врачу. Если врач сух, нетерпим, невнимателен, категоричен, то ему этого не добиться, какими бы обширными знаниями и внушительными званиями он ни обладал. Здесь требуется искусство общения с больным человеком, а это и есть повседневная неспецифическая психотерапия в действии.
Психотерапевтическая деятельность семейного врача состоит не только в воздействии на психологическийкомпонентболезни.Какчасток врачуобращаютсявродебыс медицинской жалобой (боль, головокружение и т.п.), но уже вскоре становится ясно, что больной просто хочет облегчить душу, поделиться своими заботами, тревогами и горестями, услышать хотя бы несколько теплых, сочувственных слов, получить ободрение или здравый совет. На первый взгляд, эта сторона врачебной деятельности выходит за привычные рамки клинической медицины. Но если мы удовлетворим эту потребность в моральной поддержке, то тем самым мы поможем нашим пациентам успешнее справляться с жизненными трудностями, и тогда их душевное здоровье будет лучше. Чтобы понять, чего же на самом деле хочет больной, в чем его истинная проблема, требуется нечто другое, нежели стандартные вопросы, которые используют при собирании анамнеза. Врач должен развивать в себе душевную чуткость и умение слышать не только произносимые слова, но и то, что за ними скрывается, чем больной на самом деле хотел бы поделиться со своим доктором. Надо показать пациенту, что его собеседник не отвергнет эту попытку и готов выслушать робкое признание с пониманием и сочувствием…
Итак, мы видим, что жизнь ежедневно ставит перед участковым врачом совсем иные задачи, чем перед врачом в больнице. Чтобы успешно справиться с ними, ему нужны другие знания и навыки. Но знания обоих врачей отличаются не только по содержанию, их и приобретают по-разному. Госпитальной наукой овладеть легче. С первых же дней изучения клинической медицины и вплоть до выпускных экзаменов будущие медики почти всё время проводят в крупных больницах. Здесь профессора и преподаватели демонстрируют студентам множество разнообразных болезней: это и переломы, и тяжелые травмы, и острый живот, инфаркты, мозговые инсульты, сепсис, тяжелый туберкулез, опухоли и т. д. К концу обучения у молодого доктора еще нет собственного опыта, но всё же он подготовлен к больнич-
185