внутреннее напряжение. При этом вовсе не обязательно, чтобы вы ощущали это напряжение; нередко оно остается в подсознании. Вот, например, сейчас при моем измерении давление оказалось 200/100, хотя вы, наверное, чувствовали себя, как обычно. У нас, у врачей, есть даже такое выражение: «Гипертония на белый халат». Когда давление измеряет врач, оно часто оказывается выше, чем когда его измеряет сам больной у себя дома в спокойной, привычной обстановке. А ведь в жизни бывают обстоятельства, которые волнуют гораздо сильнее, чем осмотр врача. Вот ваше давление и реагирует на них. Выход здесь один: постарайтесь более спокойно относиться к житейским трудностям. Вы пожили достаточно долго
ипрекрасно знаете, что, в конце концов, всё как-то устраивается, хотя поначалу положение кажется иногда безвыходным, трагическим. Ведь ни волнение, ни, тем более, отчаяние не помогут вам решить вашу проблему. Вот вы переживаете, что ваш внук не хочет учиться. Но ведь это его не изменит, и только вам самой станет хуже, вы заболеете. А когда, наконец, время сделает свое, и он возьмется за ум, у вас уже не будет сил ему помочь…
Кроме того, кратковременные подъемы давления не так вредны для сосудов, как постоянная гипертония. Даже у совершенно здоровых людей при волнении давление резко повышается, это естественно. Поэтому наши сосуды устроены так, что они без труда выдерживают эти преходящие нагрузки, иначе род человеческий давно бы уже прекратился. Так что если у вас вдруг повысилось давление, то не пугайтесь. Не надо сразу хвататься за дополнительную таблетку от давления. Лучше примите 20-30 капель валериановой настойки или валокордина
изаймитесь каким-нибудь простым делом – да хоть помойте посуду, например. Уже через час-полтора давление у вас начнет снижаться».
«Что же касается вашей дочери, то вы, наверное, и сами знаете, что рассеянный склероз – это очень длительное, хроническое заболевание. Нередко болезнь останавливается на многие годы, бывают ремиссии даже по десять лет. Так что никакой ближайшей угрозы нет. Это совсем не то, что, скажем, рак с метастазами, когда конец бывает действительно близок. Во всем мире тысячи ученых занимаются рассеянным склерозом, неустанно ведутся серьезные исследования, и вполне возможно, что скоро у нас окажется лекарство против этой болезни. Кроме того, совершенно напрасно считать рассеянный склероз каким-то особенно зловещим заболеванием. Есть много других болезней, которые кажутся не такими страшными, но и они иногда приводят к инвалидности или сокращают жизнь. Если бы у вашей дочери в возрасте 45 лет возник не рассеянный склероз, а, скажем, инфаркт миокарда или бронхиальная астма, то разве можно было бы дать стопроцентную гарантию, что она обязательно доживет до 60 лет?».
Яподробно описал эту беседу с больной, чтобы показать несколько важных психотерапевтических приемов, которые я использую в своей повседневной работе.
Прежде всего, больной должен почувствовать, что он пришел не к чиновнику с медицинским дипломом, а к приветливому и знающему человеку, который с участием отнесется ко всем его заботам и тревогам и не просто выпишет на бумажке рецепт, а поможет и сочувствием и здравым советом.
Надо показать больному, что вы действительно желаете ему добра и что все ваши слова и действия направлены на его благо. Именно искренность собеседника вызывает доверие, так важноевнашемделе.Действительно,еслинашадемонстрациясвоейискренностиубедительна, то больной освобождается от настороженности и подозрительности, столь естественных при встрече с незнакомцем, тем более с незнакомцем, который заведомо способен повлиять на его благополучие и судьбу. Выключение этих механизмов защиты позволяет врачу без насилия проникнуть во внутренний мир собеседника. Вот тогда-то и создаются условия для настоящей, эффективной психотерапии. Выдающийся американский психолог и психотерапевт Карл Роджерс (Carl Rogers), подводя итоги своей многолетней лечебной работы, написал: «Я
191
обнаружил, что чем более я искренен в отношениях с пациентом, тем больше это помогает ему».
Как же убедить пациента в своей искренности? Внимание и заинтересованность при выслушивании рассказа пациента – вот первое условие. Если врач рассеянно поглядывает по сторонам или копается в каких-то бумагах и, стало быть, слушает вполуха, прощай доверие! Губителен и равнодушный, сухой тон. Очень важно показать больному, что вы не прячетесь в узкие рамки своей специальности и готовы ответить на все его вопросы. Только что описанная больная пришла, главным образом, из-за своей лабильной гипертонии. Проще всего порекомендовать ей какое-нибудь другое гипотензивное средство, остальные её заботы обойти молчанием и с любезной улыбкой намекнуть, что встреча закончена. Такое поведение не вызовет жалобу, но больная будет разочарована. Она поймет, что, в сущности, доктору нет дела до ее горестей, и что его улыбка – всего лишь дань вежливости. Ей ведь и раньше несколько раз меняли лекарства, так неужели поможет это новое средство? Этот доктор такой же равнодушный, как и другие…
Как-то в моем присутствии специалист-кардиолог консультировал больного по поводу ишемической болезни сердца. Это был очень опытный врач, и я всегда доверял его советам. Больной робко заикнулся, что у него, помимо всего, часто повышается артериальное давление, а лекарства не помогают. «Это не по моей части. Вам надо обратиться к специалисту по гипертонии» – прервал его кардиолог. Мне стало ужасно неловко. Конечно, времени у консультанта мало. К тому же иногда больной просит помощи в проблеме, в которой мы действительно не сведущи. Но почему не задать несколько вопросов, чтобы понять, о чем на самом деле идет речь? А вдруг вы всё-таки сможете дать дельный совет? Если же окажется, что это действительно не по вашей части, и придется переадресовать больного, он не разочаруется в вас, ибо он увидит ваше искреннее желание помочь ему.
Итак, даже поведение врача оказывает благоприятное действие. Но это лишь, так сказать, внешний фактор, это лишь начало психотерапии. Ведь самое главное – это приободрить больного, помочь ему преодолеть шок и растерянность, вызванные внезапным вторжением болезни в привычное течение его жизни.
Реакция на это неприятное событие бывает разной. Человек мужественный тотчас оказывает сопротивление. Он либо справляется с болезнью сам, либо призывает в помощники врача. Даже если он понимает, что уничтожить возникшее препятствие невозможно, он не опускается на колени и вопреки всему продолжает борьбу за свое благополучие. В любом случае он не падает духом и сохраняет активную позицию, или, как выражаются боксеры, он «держит удар». Поразительным и вдохновляющим примером такого отношения к своей болезни служит Бетховен (1770-1827). Уже в возрасте 26 лет у него стала нарастать потеря слуха, и вскоре он совсем оглох. Когда закончилась премьера его девятой симфонии, он даже не услышал грома аплодисментов, так что друзья были вынуждены повернуть его лицом к публике, чтобы он смог ответить поклоном на восторженную овацию. Несмотря на эту личную трагедию, именно во вторую половину своей жизни Бетховен создал свои величайшие произведения (5-ю, 7-ю и 9-ю симфонии, 5-й концерт для фортепиано с оркестром, концерт для скрипки с оркестром, «Лунную» сонату, Аппассионату и многое другое). В одной из своих записных книжек среди нотных набросков очередного произведения он написал: «Трагическое – да, но ни в коем случае не безнадежное!».
Точно так же боролся с болезнью Франклин Рузвельт. В возрасте 39 лет, в расцвете сил у него возник паралич обеих ног. Самое энергичное и разнообразное лечение оказалось безуспешным. Несмотря на это, он не отказался от политической деятельности и впоследствии четыре раза (единственный случай в истории!) был избран президентом США.
Но бывают люди, которые теряются и впадают в отчаяние даже в таких обстоятельствах,
192
которые со стороны кажутся либо незначительными, либо вполне преодолимыми. По остроумному выражению одного американского психолога, для них трагедия, если ветер сорвёт шляпу с головы. Такой человек рассматривает любую свою болезнь как катастрофу, как полное поражение. Немудрено, что он опускает руки и не в состоянии помочь самому себе. Его и лечить трудно. Он убежден, что все усилия тщетны, что всё пропало. Чувство тоски и безнадежности подрывает его веру в доктора, в спасительность предложенного лечения. А ведь усердное и старательное выполнение всех врачебных предписаний является залогом
успеха. Выражаясь фигурально, больной даже не цепляется изо всех сил за протянутую ему дружескую руку. Положение ухудшается ещё и потому, что такая жалкая покорность судьбе нередко раздражает врача и ослабляет его энтузиазм. Вместо того, чтобы удвоить свои усилия и заразить больного своей энергией, он тоже опускает руки и ограничивает свою помощь всего лишь выдачей рецепта… На самом же деле, такой больной нуждается, в первую очередь, не в лекарстве, а в психоло-
гической поддержке. Надо освободить его от пагубного пессимизма, убедить, что болезнь не так уж опасна, что выход есть. Надо вдохнуть в него бодрость и надежду, пробудить желание самому бороться с недугом и изо всех сил помогать в этом своему врачу.
Конечно, превратить человека тревожно-мнительного или слабодушного в мужественного и смелого, то есть изменить его характер – затея несбыточная. Но вот просто поддержать больного в трудную минуту не так уж трудно. Для этого вовсе не требуется специальная подготовка или особенные психотерапевтические процедуры. Были бы только сочувствие, желание помочь и здравый смысл.
Как же оказать такую помощь? Наглядный пример убеждает лучше и быстрее, чем самые красноречивые проповеди. Вот почему даже облик врача, все его поведение должны излучать энергию, уверенность и оптимизм. Расхлябанная походка, неряшливый вид, ленивые движения, равнодушный взгляд, монотонная, невыразительная речь – всё это губительно. И наоборот, приветливость и внимание, собранность врача во время обследования, решительный голос, четкие и понятные рекомендации – всё это показывает больному, что доктор знает свое дело и может помочь. Надо также продемонстрировать свое спокойствие. Важно только, чтобы это спокойствие больной не истолковал как равнодушие. Он должен увидеть хладнокровие бывалого проводника в трудном путешествии, который всегда готов к любой неожиданности и на которого можно поэтому положиться.
Уже эти внешние особенности поведения врача вызывают у больного доверие и пробуждают надежду. Теперь слова врача упадут на уже подготовленную почву. Остается лишь построить беседу с больным таким образом, чтобы каждая фраза имела положительный эмоциональный заряд. Это, пожалуй, самая трудная часть задачи. Она требует душевных усилий и особого психологического настроя. Многие врачи полагают, что вполне достаточно покровительственно улыбнуться и сказать бодрым голосом: «Да что Вы так огорчаетесь? Ерунда, всё обойдется!». Такой нехитрый прием помогает очень редко. А если ситуация действительно скверная, то улыбка и наигранный оптимизм могут показаться попросту бестактными; они только оскорбят больного и вызовут у него презрение к неумному доктору. Надо показать больному, что врач не осуждает его за постыдное малодушие и прекрасно понимает его опасения. Просто он не разделяет его страхов потому, что имеет для этого разумные основания. Предварительно следует выяснить, что думает больной о своей болезни, чего он опасается на самом деле, что его заботит и тревожит. Ведь иногда его страхи настолько неожиданны и причудливы, что врачу такое даже не может придти в голову. Когда у одной моей больной обнаружили рак матки, то сначала она категорически отказалась от лечения только потому, что была уверена, что ей обязательно удалят также и грудные железы! Рассеять такие не-
193
лепые страхи очень легко. Нередко уже одно это оказывается той моральной поддержкой, в которой так отчаянно нуждается наш подопечный.
Увы, чаще страхи и опасения больного вполне обоснованы и понятны. Что же можно противопоставить им? Во-первых, эти страхи нередко бывают преувеличенными. Ведь больной не имеет специальных медицинских знаний и судит о своей болезни только на основании тех сведений, которые он почерпнул в разговорах с другими обывателями. Так, пожилой мужчина, узнав, что у него аденома предстательной железы, может заключить, что теперь операция неизбежна. В результате вся его дальнейшая жизнь окажется отравленной этой постоянной угрозой. А ведь на самом деле только меньшинство больных нуждается в простатэктомии. Подавляющее большинство стариков мирно доживает свой век с небольшими симптомами простатизма, так и не испытав ни острой задержки мочи, ни атонии мочевого пузыря, ни хронической инфекции мочевых путей. Если при расспросе окажется, что больной встает помочиться ночью всего один-два раза, что у него ни разу не было острой задержки мочи, и что у него нет остаточной мочи, то такому больному можно уверенно заявить, что в ближайшие годы ему ничто не грозит. Мало того, весьма вероятно, что и в более отдаленном будущем операция ему не предстоит. И даже если этот более отдаленный прогноз окажется ошибочным, мы всё-таки подарим больному несколько лет безмятежной жизни…
Но допустим, что страхи больного отнюдь не преувеличены, а вполне реальны. Даже в этой ситуации моральная помощь вполне возможна. И для этого вовсе не надо что-то скрывать или говорить заведомую неправду. Просто следует привлечь внимание больного к тем благоприятным факторам, которые имеются именно у него. Например, женщине удалили грудную железу по поводу злокачественной опухоли. Естественно, что она боится возврата болезни, метастазов. В зависимости от обстоятельств, можно подчеркнуть, что размер опухоли на момент операции был невелик, или что при гистологическом исследовании в регионарных лимфоузлах не оказалось злокачественных клеток, или что компьютерная томограмма не обнаружила отдаленных метастазов и т.п. Ведь каждый такой факт увеличивает вероятность благоприятного исхода.
Точно так же больной, которому только что впервые объявили, что у него стенокардия и ишемическая болезнь сердца, обязательно испытывает вполне обоснованную тревогу. Как же можно в такой ситуации ограничиться просто назначением таблеток и советом избегать пищи, богатой холестерином? Почему бы не показать больному все те плюсы, которые, к счастью, имеются как раз у него? Например, он не курит, или он не страдает диабетом, или у него совершенно нормальное артериальное давление. Разве это не улучшает прогноз? Больному, вроде бы, не сообщают ничего нового, но ему действительно становится легче! Впрочем, даже если он курит, то и это обстоятельство можно использовать в психотерапевтических целях. Скажем ему, что этот фактор риска может быть полностью устранен им самим, в отличие, например, от фактора наследственности, перед которым мы пока бессильны. Такое объяснение покажет больному, что он не бессильная жертва внезапно свалившейся на него болезни. Оказывается, он и сам способен активно влиять на нее. Открывшаяся перспектива воодушевляет и укрепляет решимость бросить курение. Больной выйдет из врачебного кабинета с надеждой. И даже если при следующей встрече мы узнаем, что, как мы и опасались, он всё-таки не оставил курение, это не значит, что наши психотерапевтические усилия были тщетными. Ведь когда мы лечим лекарствами, мы тоже не ждем удачи уже от первой таблетки. Каждая новая встреча больного с доктором – это и очередная порция психотерапии.
Или, например, при расспросе оказывается, что загрудинное сжатие возникает только при значительном физическом усилии (бег или быстрая ходьба). В таком случае я обязательно порадую больного, сказав, что это свидетельствует об умеренном, начальном сужении венечных артерий сердца и, стало быть, о более благоприятном прогнозе.
194
Беседа в таком стиле помогает больному увидеть свет в конце туннеля, освобождает его от чувства безысходности. Он начинает верить, что доктор назначает ему лечение не просто, чтобы сделать хоть что-нибудь, а потому, что он убежден в успехе своих мер. Но для того, чтобы уметь представить больному его ситуацию в благоприятном свете, чтобы всякий раз находить положительные аргументы, доктор должен и у себя самого постоянно культивировать оптимистическое мировоззрение.
Для этого доктору надо приучать себя всегда видеть проблему каждого своего больного в благоприятном свете. Чтобы это стало закоренелой привычкой, он должен постоянно поддерживать в себе оптимистическое настроение. У защитника в судебном процессе одна из важнейших задач заключается в поиске всевозможных смягчающих обстоятельств. То же самое должен делать и врач. Разница в том, что защитник предъявляет эти смягчающие обстоятельства судье, чтобы уменьшить наказание, а врач предъявляет их самому больному, чтобы ободрить его и тем самым помочь справиться с болезнью.
Очень полезно запоминать из собственной практики всевозможные трудные случаи с благоприятным исходом. Например, диагностирован хронический гломерулонефрит, и больной уже наслышан о мрачном прогнозе этого заболевания. В ответ на его опасения я рассказываю о своем знакомом, который заболел нефритом в возрасте 20 лет; всю жизнь у него в моче находили белок и эритроциты, но только сейчас, когда ему 76 лет, появились первые признаки почечной недостаточности. При этом он всегда вел исключительно активный образ жизни и не чуждался обычных удовольствий…
Когда я читаю в учебнике главу, скажем, о рассеянном склерозе, то я стараюсь запомнить не только сущность болезни и ее диагностические признаки, но и такие обнадеживающие детали, как например, что иногда ремиссия может длиться более 10 лет, или что спустя 25 лет после того, как болезнь была впервые обнаружена, треть больных всё еще сохраняет работоспособность, а две трети всё еще остаются на ногах и не прикованы к постели.
Проблему мрачного прогноза следует рассмотреть подробно. Допустим, учебник сообщает, что при данном заболевании средняя продолжительность жизни составляет всего восемь месяцев с момента установления диагноза. Казалось бы, это просто значит, что кто-то проживет чуть меньше, скажем, семь месяцев, а кто-то – чуть больше, скажем, девять месяцев. В любом случае, разница ничтожна; такая убийственная статистика делает тщетными все наши терапевтические усилия.
Но ведь на эти цифры можно посмотреть совсем по-другому. Эта средняя величина делит всех больных на две большие группы. В одну половину войдут те, кто проживет даже меньше этой средней продолжительности, а именно от нуля до восьми месяцев. Но ведь вторая-то половина, согласно той же статистике, проживет дольше. И вот здесь начинается самое интересное – сколько же времени могут прожить больные в этой второй половине? – Очевидно, кто-то проживет лишь чуть-чуть дольше, скажем, девять месяцев, кто-то – десять месяцев, кто-то – целый год, кто-то, быть может, два года, ну а какой-то счастливчик даже десять лет! Главное, что ведь ни одна из этих цифр ничуть не противоречит самым строгим правилам математической статистики! Этот разброс вполне естественен, он объясняется индивидуальными особенностями каждого больного. Мы не знаем, почему в одном случае болезнь побеждает быстро, в другом борьба продолжается необычно долго, а иногда больной и вовсе выздоравливает, вопреки нашему первоначальному безнадежному прогнозу. Но совершенно очевидно что этот разброс зависит, в первую очередь, от сопротивления, которое оказывает болезни пациент.
Стало быть, какие-то шансы на выигрыш у нашего реального, а не среднестатистического больного всё-таки есть. Как же не попытаться увеличить их? А ведь это вполне возможно. С одной стороны, для этого потребуются максимально активные действия врача. Это
195