Материал: Магазанник+Диагностика+без+лекарств

ясно каждому. С другой стороны, необходима мобилизация всех сил больного.

Только что приведенное рассуждение представляет собой краткий пересказ замечательной статьи выдающегося биолога Стефена Гоулда (Stephen Jay Gould) “The Median Isn’t the Message”, что может быть переведено, как «Медиана вовсе не является приговором». У автора этой статьи в возрасте 40 лет была обнаружена злокачественная мезотелиома брюшины, которая в то время имела очень дурной прогноз (в среднем, восемь месяцев). Голду хватило мудрости сделать из этой цифры не пессимистический вывод («я тоже умру через восемь месяцев»), а оптимистический: «у меня есть шансы прожить не восемь месяцев, а гораздо дольше, и надо ими воспользоваться». Он мужественно боролся и прожил еще ДВАДЦАТЬ плодотворных лет, превысив медиану выживаемости от мезотелиомы в тридцать раз!).

Не имея непосредственного отношения к клинической медицине, Гоулд, тем не менее, был убежден, что способность сопротивляться болезням зависит, среди прочего, от душевного

психотропные препараты – этому победному списку нет конца! А головокружительные успехи хирургии? А совершенно новая отрасль медицины – реаниматология, которая ежедневно демонстрирует, что смерть, оказывается, иногда обратима! Молодые врачи чувствуют себя вооруженными с головы до ног и снисходительно смотрят на своих бедных предшественников, которые вынуждены были полагаться не столько на свои жалкие снадобья, сколько на «целительную силу природы». Это туманное понятие пора сдать в архив. Мы обойдемся без таких помощников. Больной может не беспокоиться и просто наблюдать, как мы один на один лихо расправляемся с его болезнью!

Наши журналы переполнены статьями о всё новых лекарствах и операциях, которые непрерывно увеличивают могущество медицины. Тщательность исследований и безупречная достоверность выводов вызывают гордость и энтузиазм. На этом фоне разговоры о важности душевного состояния больного кажутся старомодными, тем более, что объективно исследовать это расплывчатое понятие почти невозможно.

И только навидавшись всякого на своем веку, начинаешь понимать грустную шутку ста-

ринных врачей: «Pulsus bonus et urina bona, sed aeger morit» (И пульс хороший, и моча хорошая, но больной умирает). А бывает и наоборот: несмотря на то, что все признаки неблагоприятны, больной почему-то поправляется! Вот тогда-то и приходит понимание, что исход болезни зависит не только от наших знаний и усердия, но и от мужества больного, от его воли к жизни. Больной – это не пассивный наблюдатель битвы между врачом и болезнью. Он сам вносит немалый вклад в исход сражения, и наша задача – сделать его своим союзником и всемерно вооружить его. Именно такие совместные усилия врача и больного могут оказаться той соломинкой, которая склонит чашу весов в пользу жизни.

Предвижу скептическую улыбку молодого врача, воспитанного в традициях новой, доказательной медицины. – «Всё это только общие рассуждения, а мы руководствуемся теперь исключительно фактами!». Действительно, даже само выражение «душевное состояние больного» расплывчато и не поддается четкому определению. Что уж тогда говорить о попытках объективно исследовать его? То ли дело измерять показатели гемодинамики и дыхания, титр антител, количество Т-лимфоцитов, кислотно-щелочное равновесие, простагландины и прочие сведения, которые, вроде бы, так четко и полно характеризуют сопротивляемость организма!

И всё же есть врачи, которые в последнее время пытаются выяснить этот вопрос в рамках доказательной медицины. Подробнее это рассмотрено в главе «Пессимизм как фактор риска». Эти исследования, как и следовало ожидать, подтверждают интуитивное убеждение,

196

что душевное состояние больного человека оказывает большое воздействие, как на течение болезни, так и на её исход. Кстати, даже в такой далекой от медицины области, как военное дело, все знают, что исход сражения зависит не только от вооружения солдат, но и от боевого духа войска.

Итак, усилия врача поднять дух своего пациента вовсе не являются милостыней, подаваемой из жалости и сострадания. Это совершенно реальная и очень нужная часть врачевания. Оптимистический настрой выгоден всегда, даже в самой, казалось бы, отчаянной ситуации. И наоборот, если врач, гордясь своей правдивостью и своей приверженностью к прогрессу в медицине, говорит больному, что сделать уже ничего нельзя, и что конец близок, то он не только обнаруживает свою жестокость и бездушие. Он, вдобавок, демонстрирует свое психологическое и профессиональное невежество: оказывается, он не знает, что надежда является могучим лечебным средством!

Однако наши попытки приободрить больного, вдохнуть в него волю к жизни и к выздоровлению окажутся бесплодными, если мы будем просто отрицать серьёзность положения. Вернемся к больной, описанной в начале. Авторитетное заявление: «Инсульт Вам не грозит», конечно, снимет тревогу, но ненадолго. Ночью, когда рядом никого нет, чувство беззащитности и тревожное воображение снова вызовут из небытия зловещие призраки. А что если всё-таки меня разобьет паралич, и я буду прикована к постели? Что тогда станет с моей несчастной дочерью и ее бездельником-сыном? И кто поможет мне самой?

А ведь есть защитник, который не покидает нас, даже когда мы совсем одиноки. Он всегда готов придти на помощь в трудную минуту. – Это наш здравый смысл. И вот здесь роль врача велика и незаменима. Благодаря своим знаниям и опыту он может снабдить разум больного такими аргументами, до которых тот сам не в состоянии додуматься. Теперь больной сможет всякий раз противопоставлять своим страхам разумные аргументы, которые убедительны для него самого, и которым он, поэтому, верит. Это и есть рациональная психотерапия Дюбуа, которую он с таким энтузиазмом и истинно галльским красноречием пропагандировал в своей замечательной книге “Les psychonévroses et leur traitement moral” par Paul-Charles Dubois. Masson ed., Paris 1904. (есть русский перевод, изданный в 1912 году, «Психоневрозы и их психическое лечение»). Мысли этого автора оказали на меня сильнейшее воздействие и во многом определили мою философию врачевания.

Чтобы по-настоящему приободрить и обнадежить больного, надо показать ему, что врач не просто слепо верит в успех своего лечения, но что для этого у него, врача, есть серьезные

иразумные основания. Поделиться с больным этими аргументами – значит сделать своим союзником разум больного. Такая психологическая поддержка останется с больным и после того, как он выйдет из кабинета врача.

Предвижу возражение: «Уж если вы придаете такое большое значение страхам больной

ивообще всяким психологическим тонкостям, то направьте ее к специалисту психологу! Он разбирается в этом гораздо лучше. А у врача хватает забот и без этого!». Согласен, что в случае массовой катастрофы все, даже жертвы осознают, что имела место психологическая травма и понимают необходимость чисто психологической помощи. Но если нашей больной посоветовать обратиться к психологу, она справедливо возразит: «Какой вздор, у меня давление прыгает, и был микроинсульт!». Впрочем, даже если она послушает вас и придет к психологу, тот тоже окажется в недоумении. Конечно, он сразу увидит психологические проблемы, но его будут смущать чисто медицинские аспекты: быть может, эта больная нуждается не столько в его беседах, сколько в медикаментозном лечении? Только сам врач сможет решить, насколько здесь нужна лекарственная терапия, скажем, по поводу лабильной гипертонии, и насколько – душевная поддержка. Правда, для этого врач должен увидеть в своем пациенте не манекен, содержащий какой-то неисправный орган, который надо отремонтировать, а живого

197

человека целиком, со всеми его проблемами, как соматическими, так и душевными.

В старину говаривали не «лечить», а «пользовать». Это удивительно меткое слово. Оно означает, что врач («лекарь») должен приносить больному ПОЛЬЗУ. А для этого врач должен всякий раз решать, что для его подопечного наиболее полезно. Тогда он поймет, что иногда отказ от лечения полезнее, чем самое усердное (или, как теперь говорят «агрессивное») лечение. Он также поймет, что нередко простой здравый искренний совет намного полезнее, чем

словоохотливый. Ему как-то удалось пробиться на приём к очень известному московскому профессору-терапевту. После осмотра тот сказал: «У Вас ГРУД-НА-Я ЖА-БА! ВЫ МО- ЖЕ-ТЕ У-МЕ-РЕТЬ В ЛЮ-БУ-Ю МИ-НУ-ТУ!». Больной был в молодости драматическим актером, и воспроизвел слова профессора очень выразительно грозным, чеканным и чуть гнусавым голосом. Глаза его расширились от ужаса. Отчаяние и страх на его лице были такими искренними и наивными, что я невольно улыбнулся. Конечно, прегрешение профессора против самых элементарных правил психотерапии совершенно очевидно даже для начинающего врача. Однако этот случай побуждает задуматься над тем, что и как следует сообщать больному о его болезни.

Утверждение, что при ишемической болезни сердца иногда случается внезапная и мгновенная смерть, совершенно справедливо. Если врач полагает, что он обязан предоставить больному абсолютно все сведения о его состоянии, то информацию также и о таком исходе следует считать вполне допустимой. Больше того: предупреждение такого рода может послужить в дальнейшем защитой для врача в случае жалобы со стороны родственников. Но ведь «умереть в любую минуту» может каждый из нас - от дорожной катастрофы, пожара, землетрясения, террористического акта и других причин, над которыми мы не властны. Если я предупреждаю путника, что впереди лед слишком тонкий, и что он рискует провалиться, то, последовав моему совету и выбрав другой путь, он спасет свою жизнь. Напротив, даже самое лучшее лечение ишемической болезни сердца и самое усердное выполнение всех врачебных предписаний не могут полностью гарантировать от внезапной смерти, хотя такой исход является на самом деле исключительно редким. Стало быть, пользы больному от такой информации нет никакой, а вот психологический вред очевиден. Не пугать больного, а обнадеживать и воодушевлять его, укреплять волю к жизни и веру в выздоровление, пробуждать в нём оптимизм и энергию – вот чем должны быть пронизаны все наши слова и действия при общении с больным человеком...

*********************

А вот воспоминание, которое имеет отношение к искренности вообще. В декабре 1953 года в журнале «Новый Мир» появилась статья под названием «Об искренности в литературе». Автором статьи был малоизвестный литератор В.М.Померанцев. Ни содержание статьи, ни ее язык не представляли, на первый взгляд, ничего примечательного. Суть ее сводилась к банальной истине, что если писатель искренний, то читатель ему верит, а если писатель не искренний, то читатель ему не верит. Я мельком просмотрел эту статью и забыл о ней. Но вскоре разразился грандиозный скандал. Все официальные литературные критики, как по команде, ополчились на эту статью. Даже в «Правде» – главной газете страны – появилась большая статья начальника всех советских писателей А. Суркова, который сурово осуждал не только В.М. Померанцева, но и журнал «Новый Мир» за всевозможные грехи. Странно было только, что все обвинения были какими-то неопределенными. Почему же эта неприметная статья вызвала такой гнев литературного и партийного начальства?

198

Ответ был очень простой. Статья прозрачно намекала, что вся или почти вся советская литература, несмотря на миллионные тиражи и Сталинские премии, пропитана ложью, и что обласканные властью писатели неискренни и врут. Поэтому простой читатель им не верит. Это было похоже на возглас простодушного ребенка: «Да ведь король-то голый!». Ополчиться на автора за то, что он объявил советскую литературу неискренней, то есть лживой, значило бы признать, что такое кощунственное мнение вообще может существовать, а это было святотатство. Вот и ругали «Новый мир» и бедного автора за всё вообще, но только не за это. Ложь была главной опорой режима, и все охранители сразу почуяли смертельную опасность в невинном призыве к искренности. Вот чем были вызваны их вопли и проклятия.

Эта статья была написана спустя всего несколько месяцев после смерти Сталина, когда люди в Советском Союзе только-только стали приходить в чувство после оцепенения, в котором грозный диктатор продержал их почти тридцать лет. Уже потом были «оттепель», доклад Хрущева о культе личности, Солженицын, диссиденты, Пражская весна, Афганистан, горбачевская гласность и многое другое, но развал могучей и, казалось, несокрушимой империи начался именно с этого неприметного эпизода. Так что, переиначив слова Достоевского, можно сказать, что, действительно, «Искренность – страшная сила»…

199

ПЕССИМИЗМ КАК ФАКТОР РИСКА

В последнее время понятие «факторы риска» стало необычайно модным в медицине. Так, курение признано фактором, способствующим возникновению сердечнососудистых заболеваний, рака легких и хронического бронхита; переедание и ожирение увеличивают вероятность заболеть сахарным диабетом; повышенная концентрация холестерина в крови является фактором риска для возникновения атеросклероза и т.д. Поэтому врачи, обследуя своих подопечных, обращают ныне особое внимание на возможное наличие у них факторов риска с тем, чтобы предупредить будущие болезни. Популярности этого понятия способствует не только его очевидная профилактическая ценность. Соблазняет также относительная легкость и простота соответствующих исследований. В самом деле, достаточно выбрать какой-нибудь биохимический показатель, продукт питания или фактор внешней среды и сопоставить его с частотой определенного заболевания в контрольной и подопытной группах. Не прекращаются поиски новых факторов риска (их даже называют «нетрадиционными» –Ann Intern Med 2000; 133:81-91), которые тоже могут способствовать возникновению тех или иных заболеваний. Например, оказалось, что повышенное содержание в крови гомоцистеина является самостоятельным фактором риска для возникновения сердечнососудистых заболеваний (JAMA. 1998;279:1477–82.Ann Intern Med. 1999; 131:376-386). А совсем недавно было показано, что ишемическая болезнь сердца чаще возникает у лиц с группой крови АВО, чем у лиц с други-

ми группами крови (Arterioscler Thromb Vasc Biol 2012; 32:2314-2320).

В результате количество статей на тему RISK FACTORS достигло к январю 2011 года 685 501 (по данным информационной компьютеризированной службы MEDLINE в Интернете на тот период). Из них только за последний год было опубликовано 20 252 статьи, а за последние пять лет – 235 878 статей. В этом океане жалкими островками кажутся исследования, посвященные влиянию душевного состояния человека на возникновение и течение заболеваний. Так, на тему: «Пессимизм и здоровье (PESSIMISM AND HEALTH)» в MEDLINE оказалось лишь 291 (двести девяносто одна) статья, из которых за последний год было опубликовано всего 6, а за последние пять лет – 105…

Но разве эти убогие цифры соответствуют значению проблемы? Еще три тысячи лет тому назад библейский царь Соломон – мудрейший среди смертных – сказал: «Веселое сердце благотворно, как врачество, а унылый дух сушит кости» (Притчи Соломоновы 17,22). Да и каждый из нас может вспомнить убедительные примеры того, как сильно влияет душевное состояние больного на ход болезни.

Бывает, что положение кажется поистине безнадежным. Врачи объявляют, что сделать больше ничего нельзя. В отчаянии родственники больного бросаются к всевозможным знахарям и целителям. И иногда происходит чудо: больной поправляется! Значит ли это, что он попал, наконец, к настоящему, хорошему доктору, а раньше его лечили неправильно? Увы, попытки использовать то же самое лекарство или совет в других случаях оказываются бесплодными. Да и вообще, этот чудесный целитель слишком часто попадает впросак, а то и приносит явный вред. Исцеления в его практике похожи на выигрыш в лотерее – они непредсказуемы. И всё-таки, выздоровление наступило именно после встречи со знахарем! Значит, тот действительно помог, но не тем снадобьем, которое он посоветовал, а как-то совсем подругому. Больной просто поверил, что еще не всё потеряно. В нем вновь проснулись жажда

200