Материал: Литусов_Пиогенные кокки

Экология стрептококков. Стрептококки широко распространены в природе. Они входят в состав нормальной микробиоты слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного и урогенитального трактов, часто колонизируют кожные покровы человека и животных. Стрептококки постоянно обитают в ротовой полости, носоглотке, толстом кишечнике, влагалище. При проникновении в первично стерильные области организма они способны вызывать инфекционные заболевания. Среди стрептококков наибольшее клиническое значение имеют следующие виды: S. pyogenes, S. pneumoniae, S. mitis, S. sanguis, S. salivarius, S. mutans, S. agalactiae, S. anginosus.

S. pyogenes обнаруживается на слизистой оболочке переднего отдела носа, носоглотки, миндалин, относится к β-гемолитическим стрептококкам группы А, является патогенным для человека, вызывает гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, ангину, скарлатину, ревматизм, гломерулонефрит и другие заболевания.

S. pneumoniae (пневмококк) относится к α-гемолитическим стрептококкам, обнаруживается на слизистой оболочке верхних отделов респираторного тракта, является возбудителем крупозной пневмонии, отитов, менингитов, конъюнктивитов, сепсиса.

S. mitis, S. sanguis, S. salivarius, S. mutans являются условно-патогенными микроорганизмами, колонизируют ротовую полость, участвуют в образовании зубных бляшек и в развитии кариеса зубов. Они синтезируют гликозилтрансферазу - фермент, который превращает сахарозу в декстран, способствующий адгезии стрептококков к зубной эмали.

S. agalactiae относится к β-гемолитическим стрептококкам группы В. Он встречается на коже и слизистой оболочке дыхательных путей, но в основном он колонизирует слизистую оболочку влагалища у женщин. Способен вызывать тяжелые эндометриты, сепсис и менингит у новорожденных (особенно у недоношенных детей).

S. anginosus является возбудителем респираторных инфекций и заболеваний мочеполовой системы.

Эпидемиология стрептококковых инфекций. Стрептококки являются обитателями слизистых оболочек верхних дыхательных путей, пищеварительного и мочеполового трактов. Поэтому вызываемые ими заболевания могут быть эндогенного или экзогенного характера. Основной источник экзогенной инфекции

• больной человек или бактерионоситель. Эндогенное инфицирование возникает при снижения естественной резистентности организма. Механизмы и пути передачи инфекции: аэрогенный (путь передачи – воздушно-капельный), контактный (пути передачи – прямой контакт и опосредованный контакт через бытовые предметы). Возможны случаи внутрибольничных стрептококковых инфекций (инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи).

Патогенез стрептококковых инфекций. Стрептококки вызывают острые и хронические гнойно-воспалительные процессы в различных органах, в том числе сепсис и септикопиемию. Проникшие в организм стрептококки вначале адгезируются на эпителиальных клетках. В адгезии стрептококков принимают участие фимбриальный белок, фибронектин-связывающие, коллаген-связывающие, галактозо-связывающий протеины, капсула и другие компоненты. После адгезии

стрептококки колонизируют ткани. При этом некоторые факторы стрептококков (белок М, капсула) маскируют рецепторы для опсонинов и препятствуют фагоцитозу. Из входных ворот инфекции (местного очага) стрептококки могут распространяться лимфогенным и гематогенным путями по организму.

Бета-гемолитический стрептококк группы А, продуцирующий эритрогенный токсин, является возбудителем скарлатины. Источником инфекции при скарлатине является больной человек или бактерионоситель. Механизм передачи – аэрогенный, путь передачи – воздушно-капельный. Входными воротами инфекции служит слизистая оболочка миндалин, мягкого неба, задней стенки глотки. В месте входных ворот возбудитель размножается, продуцирует эритрогенный токсин и вызывает воспалительную реакцию.

Клиника заболеваний, вызываемых стрептококками. Выделяют острые стрептококковые заболевания (пиодермия, рожистое воспаление, флегмона, ангина, скарлатина, острый гломерулонефрит) и хронические стрептококковые заболевания (ревматизм или острая ревматическая лихорадка, хронический тонзиллит).

Пиодермия (стрептодермия) – одна из распространенных форм стрептококковых инфекций. Она характеризуется появлением на различных участках кожи пузырьков с серозным, а затем гнойным содержимым, на месте которых в последующем образуются рыхлые корочки желтого цвета (рисунок 1.60).

Рисунок 1.60 – Клиническое проявление стрептодермии. Заимствовано из Интернет- ресурсов.

Оральные стрептококки (S. mitis, S. sanguis, S. salivarius, S. mutans и др.) вызывают наиболее частые поражения слизистой оболочки ротовой полости и зубов: кариес, пародонтит и др. (рисунок 1.61).

Рисунок 1.61 – Схема развития кариеса. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

Рожистое воспаление (“огонь Святого Антония”) – острая инфекция,

сопровождающаяся вовлечением в процесс лимфатических сосудов кожи, массивным плотным отеком с четкими границами на месте внедрения возбудителя (рисунок 1.62). Процесс локализуется преимущественно в области лица и нижних конечностей.

Рисунок 1.62 – Рожистое воспаление. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

В зарубежной литературе рожистое воспаление носит название erysepilas (греч. красная кожа). Признаки воспаления – покраснение и отечность кожи, зона поражения приподнята и резко отграничена от здоровой ткани. Случаи рожи всегда единичны, групповые заболевания не встречаются. Осложнением рожистого воспаления может быть развитие флегмоны в подкожной клетчатке с вовлечением в процесс мышечной ткани.

Флегмона – острое диффузное воспаление рыхлой соединительной ткани с тенденцией к распространению по межтканевым пространствам (рисунок 1.63). В процесс вовлекаются также лимфатические сосуды (лимфангоит) и лимфатические узлы (лимфаденит).

Рисунок 1.63 – Флегмона. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

Ангина - острое воспаление зева (дужек, мягкого нёба, миндалин). Процесс может локализоваться с одной стороны или распространяться на обе стороны (рисунок 1.64).

Рисунок 1.64 – Стрептококковая ангина. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

Скарлатина представляет собой разновидность пирогенной интоксикации, которая возникает вслед за стрептококковой ангиной. Болеют преимущественно дети 5 – 10 лет. Скарлатину вызывают β-гемолитические стрептококки группы А, имеющие М-белок и продуцирующие эритрогенный токсин. Характерными симптомами скарлатины являются ангина, боли в горле при глотании, яркая мелкоточечная сыпь на лице, туловище, в местах естественных кожных складок (паховых, подмышечных, ягодичных). На фоне ярко-розовой кожи лица выделяется бледный носогубный треугольник (рисунок 1.65).

Рисунок 1.65 – Сыпь при скарлатине. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

Сыпь держится 3-5 дней, затем исчезает. Через 14 дней от начала заболевания начинается шелушение кожи. На ладонях и подошвах шелушение пластинчатое (рисунок 1.66), на туловище, шее – отрубевидное.

Рисунок 1.66 – Пластинчатое шелушение на подошвах и ладонях. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

На ранней стадии болезни язык покрыт белым налетом, сквозь который проступают гипертрофированные отечные сосочки (“белый клубничный язык”). К 4-5 дню налет на языке исчезает, а язык становится ярко-красным с блестящими сосочками - “малиновый язык” (рисунок 1.67).

Рисунок 1.67 – “Малиновый язык” при скарлатине. Заимствовано из Интернет- ресурсов.

После перенесенной скарлатины развивается стойкий антитоксический иммунитет.

Лечение скарлатины проводят с помощью антибиотиков пенициллинового ряда, цефалоспоринов, эритромицина.

Осложнения стрептококковой инфекции. После острой инфекции, вызванной стрептококками группы А, у части больных развивается ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит. Ревматическая лихорадка развивается только после острого тонзиллита и фарингита, а постстрептококковый гломерулонефрит развивается как после тонзиллита, так и после инфекций кожи. Острая ревматическая лихорадка развивается через 2-3 недели после фарингита. При этом М-белок провоцирует образование аутоантител к тканям сердца и суставов. Гломерулонефрит развивается через 1 неделю после импетиго или фарингита. Для профилактики ревматической лихорадки и гломерулонефрита используют антибиотики пенициллинового ряда.

После перенесенной стрептококковой инфекции развивается нестойкий клеточный и гуморальный типоспецифический иммунитет, за исключением скарлатины, после которой развивается напряженный антитоксический иммунитет.

Лабораторная диагностика стрептококковых инфекций. Исследуемым материалом в зависимости от локализации поражения служат кровь, гной, слизь из зева, налет с миндалин. Из полученного материала готовят мазок, окрашивают по Граму и микроскопируют. При обнаружении грамположительных кокков, расположенных в цепочках, производят посев на чашки с кровяным агаром.

Основной метод диагностики - бактериологический. Из выросших на кровяном агаре блестящих вязких колоний с зоной гемолиза делают мазки и окрашивают их по Граму. При наличии грамположительных стрептококков определяют каталазную активность бактерий. У стрептококков каталазный тест должен быть отрицательным.

Серогруппу выделенных стрептококков определяют с помощью реакции преципитации в геле или ИФА с группоспецифическими сыворотками. Серотип

стрептококков определяют путем постановки реакции латекс-агглютинации с М- антисывороками (рисунок 1.68).

Рисунок 1.68 – Наборы для определения серогрупп стрептококков. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

Для диагностики ревматической лихорадки и оценки активности ревматического процесса определяют титр антител к стрептолизину О (ASO-тест) с помощью специального набора (рисунок 1.69).

Рисунок 1.69 – Набор для проведения ASO-теста. Заимствовано из Интернет- ресурсов.

Титр антистрептолизина О (АSО, АСЛ-О) в сыворотке крови более 160-200 ЕД считают высоким, указывающим на недавно перенесенную стрептококковую инфекцию. Стойкое повышение уровня АСЛ-О при стрептококковых инфекциях увеличивает вероятность возникновения осложнений.

При эпидемиологическом надзоре за стрептококковой инфекцией дополнительно проводят такие исследования выделенных культур как М- и emm- типирование, OF-типирование, Т- и tee-типирование, мультилокусное сиквенсное типирование (MLST).

Система серологического М-типирования основана на использовании типоспецифических анти-М-сывороток в иммунологических реакциях (например, в реакции преципитации). Для идентификации М-типа разработаны методы определения последовательности гена, кодирующего М-белок (emm-гена). Этот подход называют “золотым стандартом” молекулярного типирования стрептококков. Методика типирования включает в себя выделение ДНК исследуемого штамма, амплификацию emm-гена с помощью ПЦР и его секвенирование. В результате исследования можно идентифицировать М-типы и определить разновидности стрептококков внутри М-типов. Процедура emm-

типирования позволяет выявлять циркуляцию эпидемически значимых штаммов и прогнозировать изменение эпидемической обстановки.

OF-типирование (opalescence factor – фактор опалесценции) основано на выявлении и идентификации липопротеиназы. Наличие OF-фактора определяется с помощью OF-типоспецифических сывороток. Существует множество вариантов OF- фактора. По этому фактору М-типы подразделяются на OF-положительные и OF- отрицательные.

Т- и tee-типирование предусматривает определение Т-типов стрептококков с помощью реакции агглютинации типоспецифическими Т-антисыворотками. Ген tee, кодирующий основную субъединицу Т-белка, идентифицируется молекулярными методами.

Мультилокусное сиквенсное типирование (MLST) основано на определении последовательности так называемых генов “домашнего хозяйства” - housekeeping genes (aroE, gdh, gki, recP, spi, xpt, ddl), отвечающих за протекание основных метаболических реакций. Эти гены характеризуются низкой частотой возникновения мутаций, поэтому позволяют устанавливать степень родства внутри всей популяции стрептококков. Сведения о последовательностях накапливаются в единых базах данных, что позволяет устанавливать эволюционные связи выделяемых культур. Наиболее широко этот прием используется при типировании пневмококков (единая база данных PMEN - Pneumococcal Molecular Epidemiology Network).

Лечение стрептококковых инфекций проводится с помощью антибиотиков (пенициллины, ванкомицин, рифампицин и др.). При кожных поражениях местно используют антимикробные средства. При необходимости проводят хирургическое вмешательство (санацию гнойных очагов).

Профилактика. Средства специфической профилактики стрептококковых инфекций не разработаны. Неспецифические профилактические меры направлены на выявление больных и носителей, их санацию. Для исключения инфицирования пациентов при инструментальных манипуляциях и оперативных вмешательствах необходимо строгое соблюдение правил асептики и антисептики.

Вопросы для контроля усвоения материала

1. Таксономическое положение и классификация стрептококков.

2. Морфологические, тинкториальные, культуральные и биохимические особенности стрептококков.

3. Факторы патогенности стрептококков.

4. Клинические проявления заболеваний, вызванных стрептококками.

5. Особенности возбудителя скарлатины и клиника заболевания.

6. Принципы диагностики, профилактики и лечения заболеваний, вызванных стрептококками.

Тренировочные тесты

1. Стрептококки относятся к семейству (один правильный ответ):

   1. Vibrionaceae

   2. Staphylococcaceae

   3. Pseudomonadaceae

   4. Bacillaceae

   5. Streptococcaceae

2. S. pyogenes относится к роду (один правильный ответ):

   1. Staphylococcus

   2. Streptococcus

   3. Shigella

   4. Salmonella

   5. Spirillum

3. К роду Streptococcus относятся возбудители (несколько правильных ответов):

   1. дизентерии

   2. дифтерии

   3. скарлатины

   4. ангины

   5. туберкулеза

4. Стрептококки – это (один правильный ответ):

   1. грамотрицательные диплококки

   2. грамположительные тетракокки

   3. грамположительные кокки в виде виноградной грозди

   4. грамотрицательные кокки

   5. грамположительные кокки, расположенные цепочкой

5. Основным компонентом клеточной стенки стрептококков является (один правильный ответ):

   1. миколовые кислоты

   2. липополисахарид

   3. пептидогликан

   4. фосфолипид

   5. эргостерол

6. Цвет стрептококков в мазке при окраске по Грамму (один правильный ответ):

   1. розовый

   2. красный

   3. синий

   4. желтый

   5. зеленый

7. В мазке стрептококки располагаются (один правильный ответ):

   1. попарно

   2. в виде тетракокков

   3. одиночно

   4. цепочками

   5. в виде виноградной грозди

8. Родовое название (Streptococcus) отражает следующие признаки стрептококков (один правильный ответ):

   1. образование эндоспор

   2. тинкториальные свойства

   3. особенности метаболизма

   4. морфологию и взаиморасположение клеток

   5. патогенность

9. Стрептококки распределяются на серогруппы по следующим компонентам (один правильный ответ):

   1. тейхоевые кислоты

   2. полисахариды клеточной стенки

   3. пептидогликан

   4. капсульные антигены

   5. М-белок

10. Для стрептококков характерно (несколько правильных ответов):

    1. грамположительные кокки

    2. грамотрицательные кокки

    3. располагаются цепочками

    4. тетракокки

    5. образуют споры

11. Для внутривидовой дифференциации стрептококков используют (один правильный ответ):

    1. морфологические признаки

    2. гемолитическую активность

    3. серологические исследования

    4. биохимическая активность

    5. тинкториальные свойства