Материал: Литусов_Пиогенные кокки

При менингококцемии температура повышается до 39-40^ОС, наблюдаются озноб, боли в мышцах и суставах. Характерным симптомом менингококцемии является сыпь, которая начинается с образования розовых пятен размером 2-10 мм. Чаще всего эти пятна локализуются на ягодицах, туловище, ногах (рисунок 2.16).

Рисунок 2.16 - Геморрагическая сыпь при менингококцемии. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

В последующем розовые пятна превращаются в багровые пятна неправильной (звездчатой) формы, не выступающие над поверхностью кожи. Выражен полиморфизм сыпи – от едва заметных петехий диаметром 2-3 мм до крупных кровоизлияний диаметром 2-5 см (рисунок 2.17).

Рисунок 2.17 - Элементы сыпи при менингококцемии. Заимствовано из Интернет- ресурсов.

Отличие геморрагической сыпи при менингококковой инфекции от других высыпаний заключается в том, что она не изменяет свою окраску при надавливании. Для проверки этого признака проводится тест с помощью стакана: элементы сыпи не бледнеют и остаются заметными при прижатии боковой поверхности стакана к коже (рисунок 2.18).

Рисунок 2.18 - Тест с помощью стакана. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

Эпидемический цереброспинальный менингит начинается после 5-7- дневного инкубационного периода. В начале болезни отмечаются сильная головная боль, рвота, высокая лихорадка. Затем развивается оболочечный симптомокомплекс (менингеальный синдром), состоящий из общемозговых и менингеальных симптомов. Общемозговыми симптомами являются головная боль распирающего характера, обильная рвота, судороги, возбуждение. К менингеальным симптомам относятся симптом контрактуры коленных суставов В.М. Кернига, оболочечный скуловой симптом В.М. Бехтерева, 4 симптома Ю. Брудзинского и др. (рисунок 2.19).

Симптом Брудзинского Симптом Кернига

Рисунок 2.19 - Менингеальные симптомы. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

Больной находится в характерной позе: затылочные мышцы напряжены, голова запрокинута назад, спина вогнута, живот втянут, ноги согнуты и приведены к животу (рисунок 2.20).

Рисунок 2.20 - Поза больного менингитом. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

Длительность менингококкового менингита составляет в среднем 2-6 недель.

Иммунитет. Менингококковая инфекция развивается у лиц, не имеющих антител к вирулентным штаммам. Дети первых 2-6 месяцев жизни болеют очень редко, так как они получают антитела от матери трансплацентарным путем. Во втором полугодии жизни материнские антитела утрачиваются, поэтому с 6 месяцев до 10 лет отмечается заболеваемость детей менингококковой инфекцией. Позднее в возрасте 10-15 лет дети становятся носителями вирулентных штаммов N. meningitides. В результате этого у детей вырабатываются собственные антитела к антигенам менингококка, защищающие от вирулентных штаммов возбудителя (так называемая естественная иммунизация). После генерализованных форм инфекции

вырабатывается стойкий гуморальный иммунитет, повторные случаи заболевания почти не наблюдаются.

Для лабораторной диагностики менингококковой инфекции в зависимости от формы заболевания отбирают носоглоточную слизь (от больных и носителей), ликвор, кровь, соскоб из элементов геморрагической сыпи на коже и др.

Носоглоточную слизь берут специальным изогнутым тампоном с задней стенки глотки (рисунок 2.21).

Рисунок 2.21 - Отбор носоглоточной слизи. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

После отбора слизь засевают на сывороточный агар непосредственно у постели больного или тампон помещают в транспортную среду для доставки в лабораторию.

При гнойном менингите основным исследуемым материалом является ликвор, который берут в день госпитализации больного в количестве 2-5 мл (рисунок 2.22).

Рисунок 2.22 - Отбор спинномозговой жидкости. Заимствовано из Интернет- ресурсов.

Спинномозговую жидкость (СМЖ), кровь собирают в стерильные пробирки и сразу же высевают на питательные среды или же немедленно направляют в лабораторию, соблюдая температурный режим доставки материала (в термоконтейнере при температуре 37^ОС). При гнойном менингите ликвор мутный (рисунок 2.23).

Рисунок 2.23 - Внешний вид ликвора при гнойном менингите. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

При лабораторной диагностике менингококковой инфекции применяют бактериоскопический, бактериологический (культуральный) и серологический методы.

Бактериоскопический метод. Носоглоточная слизь микроскопически не исследуется, так как в ней присутствуют условно-патогенные нейссерии, морфологически сходные с менингококками.

Ликвор центрифугируют при 3500 об/мин в течение 5 минут, а затем из осадка готовят мазки, которые окрашивают по Граму в модификации Калины (использование спиртового раствора бриллиантовой зелени перед фиксированием препарата) или водно-спиртовым раствором метиленового синего. Микроскопируют с иммерсией под большим увеличением. Выявление в мазках грамотрицательных диплококков бобовидной формы, окруженных капсулой, позволяет предположить менингококковую природу заболевания. Менингококки располагаются свободно и в цитоплазме фагоцитов.

Для микроскопического исследования крови готовят препарат “толстой капли”, который высушивают и окрашивают водно-спиртовым раствором метиленового синего без предварительной фиксации. При микроскопии с иммерсией выявляются бактерии типичной морфологии, окруженные капсулой в виде бесцветного ореола.

Трупный материал исследуют только бактериоскопическим методом из-за низкой жизнеспособности менингококка.

Бактериологическое (культуральное) исследование проводят с целью выделения и идентификации чистой культуры менингококка. По-возможности посев материала производят у постели больного. Бактериологическому исследованию подвергают носоглоточную слизь, кровь и ликвор. Посев материала для получения чистой культуры производят на плотные или полужидкие питательные среды, содержащие сыворотку крови, кровь или асцитическую жидкость. Посевы инкубируют в течение 18-24 часов при 37°С в атмосфере углекислого газа (8-10%). Идентификацию выделенной культуры проводят на основании следующих свойств:

• продукция оксидазы;

• ферментация глюкозы и мальтозы до кислоты;

• принадлежность к серогруппам в реакции агглютинации.

Серологические методы используют для обнаружения бактериальных антигенов в исследуемых материалах или антител в сыворотке крови. Для обна- ружения антигенов применяют реакцию латекс-агглютинации, встречный

иммуноэлектрофорез (ВИЭФ), реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) и другие методы.

Наиболее простым является метод латекс-агглютинации, позволяющий в течение 15 минут установить наличие или отсутствие специфических антигенов. Для латекс-агглютинации используют коммерческие наборы (рисунок 2.24).

Рисунок 2.24 – Набор для латекс-агглютинации менингококков. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

ВИЭФ является экспресс-методом, так как позволяет с помощью специфических антисывороток выявлять полисахаридный антиген возбудителя в СМЖ и в сыворотке крови больного.

РНГА является дополнительным методом лабораторного подтверждения генерализованной менингококковой инфекции и позволяет выявлять специфические антитела. Для получения достоверного результата исследуют парные сыворотки крови, полученные в динамике (в первые сутки заболевания и на 10-12 день).

У больных менингококковой инфекцией антитела обнаруживаются с конца первой недели болезни, достигая максимума на 2-3 неделе, а затем их титр снижается. В разгар менингококковой инфекции повышается уровень IgМ, особенно при генерализованных формах; в период реконвалесценции выявляются IgG.

Лечение. Для лечения менингококковой инфекции используют антибиотики. Наиболее эффективными являются бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), левомицетин, рифампицин. Антимикробную терапию сочетают с симптоматическими средствами. Для предотвращения отека головного мозга назначают диуретики.

Неспецифическая профилактика менингококковой инфекции заключается в выполнении следующих мероприятий:

• изолирование и лечение больного;

• выявление и санирование бактерионосителей;

• разобщение детских коллективов;

• проведение текущей дезинфекции в очаге заболевания.

Выявление носителей в окружении больного проводится бактериологическим исследованием носоглоточной слизи. Выявленных носителей санируют антибиотиками.

Для создания пассивного иммунитета детям дошкольного возраста вводят однократно иммуноглобулин в дозе 1,5-3,0 мл не позднее 7 дня после регистрации

в коллективе первого случая заболевания. Профилактический эффект иммуноглобулина сохраняется в течение нескольких месяцев после введения.

Для активной специфической профилактики менингококковой инфекции используют три типа вакцин. Вначале были разработаны полисахаридные вакцины, которые бывают двухвалентными (группы А и С), трехвалентными (группы А, С и

W) и четырехвалентными (группы А, С, Y и W135). В России для вакцинации групп риска используют менингококковую вакцины против бактерий серогрупп А и С (бивакцина) или группы А (рисунок 2.25).

Рисунок 2.25 - Менингококковые вакцины. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

Примером четырехвалентной полисахаридной вакцины является Менцевакс ACWY, в состав которой входят очищенные полисахариды менингококков серогрупп A, C, W135 и Y.

Второй тип препаратов представляли вакцины, применяемые против бактерий группы В. Полисахаридные вакцины против менингококков группы В разработать невозможно из-за антигенной мимикрии (сходства) антигенов микробов с полисахаридами нервных тканей человека. Поэтому вакцины против бактерий группы В содержат наружный белок мембраны и предназначаются для профилактики заболеваний, вызванных конкретными штаммами. Такие вакцины использовались на Кубе, в Норвегии.

Однако полисахаридные менингококковые вакцины не обладают защитным эффектом у детей до 2 лет, а длительность вызываемого иммунитета у более старших лиц не превышает 3 лет.

Третий тип вакцин – это конъюгированные вакцины, в которых менингококковые капсульные полисахариды соединены с дифтерийным или столбнячным анатоксином. Конъюгированные вакцины вызывают Т-зависимый иммунный ответ с развитием иммунологической памяти. К числу конъюгированных менингококковых вакцин относятся вакцины Менактра и Менюгейт. Менактра – это четырехвалентная менингококковая вакцина, содержащая полисахариды серогрупп A, C, W135 и Y, индивидуально конъюгированные с очищенным дифтерийным анатоксином. Эта вакцина может использоваться с 9-месячного возраста. Менюгейт содержит олигосахарид менингококка серогруппы С, конъюгированный с белком CRM197 нетоксигенного модифицированного штамма дифтерийного микроба (рисунок 2.26).

Рисунок 2.26 – Конъюгированные менингококковые вакцины. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

При возникновении хотя бы одного случая менингококковой инфекции в замкнутом коллективе возможно проведение экстренной профилактики с использованием антибиотиков (экстренная антибиотикопрофилактика).

Вопросы для контроля усвоения материала

1. Таксономическое положение, морфологические, тинкториальные, культуральные и биохимические свойства менингококков.

2. Факторы патогенности менингококков и патогенез менингококковой инфекции.

3. Эпидемиология и клиника менингококковой инфекции.

4. Принципы профилактики и лечения менингококковой инфекции.

Тренировочные тесты

1. Менингококки относятся к роду (один правильный ответ):

   1. Clostridium

   2. Klebsiella

   3. Neisseria

   4. Staphylococcus

   5. Bacteroides

2. Для менингококков характерно (один правильный ответ):

   1. грамположительная окраска

   2. грамотрицательная окраска

   3. спорообразование

   4. подвижность

   5. синтез экзотоксина

3. По морфологии менингококки являются (один правильный ответ):

   1. грамнегативными палочками

   2. грамнегативными кокками

   3. грампозитивными кокками

   4. грампозитивными спорообразующими палочками

   5. грампозитивными неспорообразующими палочками

4. Характерные признаки менингококков (один правильный ответ):

   1. диплококки

   2. тетракокки

   3. подвижные

   4. положительная окраска по Граму

   5. расположение цепочкой

5. Питательные среды для культивирования менингококков (несколько правильных ответов):

   1. агар Эндо

   2. среда Плоскирева

   3. кровяной агар

   4. сывороточный агар

   5. висмут-сульфитный агар

6. Для менингококков характерно (несколько правильных ответов):

   1. облигатные аэробы

   2. облигатные анаэробы

   3. факультативные анаэробы

   4. капнофилы

   5. микроаэрофилы

7. Факторы патогенности Neisseria meningitidis (несколько правильных ответов):

   1. тейхоевые и липотейхоевые кислоты

   2. экзотоксин

   3. полисахаридная капсула

   4. холероген

   5. пили

8. Факторами патогенности менингококков являются (несколько правильных ответов):

   1. жгутики

   2. белки наружной мембраны

   3. экзотоксин

   4. протеаза

   5. нейраминидаза

9. Источником менингококковой инфекции являются (несколько правильных ответов):

   1. инфицированные продукты питания

   2. предметы обихода

   3. больные люди

   4. бактерионосители

   5. медицинский инструментарий

10. Заболевания, вызываемые Neisseria meningitidis (несколько правильных ответов):

    1. назофарингит

    2. энтероколит

    3. бактериальный менингит

    4. гепатит

    5. скарлатина

11. Источник инфекции при менингите (несколько правильных ответов):

    1. вода

    2. здоровые бактерионосители

    3. больные генерализованными формами

    4. больные назофарингитом

    5. почва

12. Механизм передачи менингококковой инфекции (один правильный ответ):

    1. фекально-оральный

    2. аэрогенный

    3. вертикальный

    4. контактный

    5. артифициальный