Материал: Лекция 2. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. СЕПСИС
Оперативное лечение перитонита не может быть стандартизировано из-за разнообразия причин вызывающих его. Операция состоит из последовательно выполняемых этапов:
1.Широкая срединная лапаротомия обеспечивает оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости. В зависимости от локализации очага рану брюшной стенки можно расширить вверх или вниз.
2.Устранение или надежная изоляция источника перитонита.
oОбъем хирургического вмешательства должен быть минимальным. Цель операции - устранение источника перитонита (аппендэктомия, ушивание перфоративного
отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ, наложение колостомы) или отграничение очага от свободной брюшной полости.
o Перитонизация. При ушивании дефекта необходимо тщательно перитонизировать различные участки, лишенные брюшинного покрова.
3. Декомпрессия кишечника.
o Назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботу-Миллеру двухпросветными полихлорвиниловыми зондами. Её проводят во II и III стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение.
Рис.3. Декомпрессионный зонд
5
Рис. 4. Схема установки назоинтестинального зонда в желудочно-кишечном тракте
1- энтеральный канал; 2-канал для наружной декомпрессии желудка; 3-боковые отверстия в зонде; 4- желудок; 5-пищевод; 6-съёмная муфта.
o Толстую кишку дренируют через заднепроходное отверстие.
o Зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и ранее энтеральное питание приводит к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ, снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов.
4.Завершение операции.
◦ Санация брюшной полости (удаление фибрина, промывание асептическими растворами, ультразвуковая обработка брюшной полости и др.).
◦Дренирование брюшной полости.
Ушивание лапаротомной раны производят с оставлением дренажей в подкожной жировой клетчатке. При запущенных формах перитонита возможно использование открытого и закрытого методов.
◄ Рис. 5. Схема закрытого дренирования брюшной полости при распространённом перитоните
Открытый метод дренирования брюшной полости заключается в том, что на завершающем этапе операции брюшная полость оставляется открытой или выполняется временное ее закрытие для того, чтобы в послеоперационном периоде можно было проводить систематические ревизии и лаваж. Из множества терминов, используемых для обозначения метода, наиболее удачным следует считать термин "перитонеостомия". Он точно отражает суть метода - создания оперативным путем наружного свища полости брюшины.
Показания. Метод перитонеостомии - серьезная травматическая агрессия, а потому показания к нему должны быть строгими и абсолютно аргументированными.
а) Фаза распространенного перитонита с явлениями полиорганной недостаточности.
б) Любая фаза распространенного перитонита с массивным каловым загрязнением брюшины.
в) Распространенный перитонит с клиническими и интраоперационными признаками анаэробной инфекции.
г) Эвентрация при гнойном перитоните или ее высокий риск (нагноение послеоперационной раны по типу неклостридиальной флегмоны).
- Закрытый метод. При закрытой перитонеостомии, брюшную стенку не зашивают, но кишечник изолируют от внешней среды (марлевые салфетки, полипропилен, мерсилен, поролон, диплен и т.п.)
Декомпрессионная назоинтестинальная интубация
Внутрикишечный лаваж глюкозо-со- левыми растворами
Энтеросорбция
Энтеральное введение цитопротективных лечебных смесей
Раннее энтеральное зондовое питание
Фракционный,
дискретный
Энтеродез,
энтеросгель,
полифепан
Дипептивен, гепатосан, триовит, нормазе, рыбий жир
Моно- и полисубстратные питательные смеси с добавлением пищеварительных ферментов (линекс, креон, дюфалак)
Рис. 6. Схема послеоперационного лечения
Послеоперационный период 1. Стабилизация показателей центральной гемодинамики.
Основное внимание должно быть уделено восстановлению ОЦК путем введения коллоидных и кристаллоидных растворов, в соотношении 1 : 3 (под контролем ЦВД). Наиболее часто это достигается путем применения полиглюкина, реополиглюкина, протеина, альбумина, плазмы, 5-10% раствора глюкозы, раствора Рингера. При выраженной тахикардии осуществляется ионотропная поддержка – введение сердечных гликозидов.
2. Антибактериальная терапия.
Чаще всего этиологическим фактором перитонитов является сочетанная аэробноанаэробная флора, поэтому при отсутствии экстренного бактериологического контроля антибактериальная терапия эмпирически строится в расчете на данную микрофлору. Это может быть антибиотик из группы карбопенемов, учитывая также, что применение двухтрех антибиотиков, особенно в сочетан с антисептиками, дает высокий терапевтический эффект, антибактериальная терапия может быть комплексной. При выяснении чувствительности микрофлоры назначения антибиотиков корригируются.
3. Дезинтоксикация.
Любая инфузионная терапия оказывает определенное детоксицирующее действие. В целях усиления данного эффекта применяются трансфузии крови (при наличии показаний), гемодеза, 1% раствора хлористого кальция (200 мл), введение антигистаминных препаратов, антиферментов (контрикал, гордокс и др.). Наиболее выраженного эффекта от указанной терапии можно добиться при комбинации ее с форсированным диурезом.
4. Снижение интенсивности катаболической реакции.
В целях снижения катаболической реакции широко применяются анаболические стероиды (ретаболил 50-100 мг внутримышечно) и введение больших объёмов концентрированных растворов глюкозы (10-20% растворы по 1000-1500 мл) с инсулином, последний как гормон также обладает анаболическим действием. Кроме того, инсулин улучшает фосфорилирование в митохондриях клеток и повышает энергетические запасы печени. В целях восполнения потерь белка, в том числе в связи с катаболической
реакцией, ежедневно, до восстановления энтерального питания, внутривенно вводится от 400 до 1000 мл растворов аминокислот.
5. Нормализация водно-электролитных нарушений.
При сохранившейся функции почек в среднем при перитонитах вводится 40—50 мл жидкости на 1 кг массы больного, а при тяжелых распространенных перитонитах — 50—60 мл и более на 1 кг массы тела
Электролитные нарушения у больных с острым перитонитом зависят от многих причин, но особенно большие потери электролитов наблюдаются при нарушении моторной функции желудочно-кишечного тракта, обильной и повторной рвоте. При этом развиваются грубые нарушения электролитного баланса, сопровождающиеся гипохлоремией, гипонатриемией, гипокалиемией, гипомагниемией и т. д. Естественно, что нормализация этих нарушений производится в соответствии с выявленными изменениями. Вместе с тем при повторной рвоте, даже без исследования электролитов, необходимо парентерально вводить гипертонические растворы хлористых солей натрия, калия, кальция, соли магния. Последующая коррекция производится в зависимости от выявленного сдвига электролитов.
В связи с необходимостью проведения инфузионной терапии целесообразно еще до операции или во время ее произвести катетеризацию одной из центральных вен. Общий объем инфузии в первые дни послеоперационного периода составляет не менее 3-4 л/сут., при этом инфузионную среду нужно сбалансировать так, чтобы больной получил все необходимые ингредиенты. Нормализация электролитного баланса и белкового обмена обеспечивает физиологическую регуляцию кислотно-щелочного равновесия.
6. Профилактика острой почечной недостаточности.
Практически у всех больных с острым гнойным перитонитом имеют место выраженная катаболическая реакция и гиповолемия. При распространенных перитонитах и тяжелых местных гнойных перитонитах необходимо проводить профилактику острой почечной недостаточности. При этом, чем раньше начато лечение, тем лучше результаты. С этой целью применяется снижение интенсивности катаболической реакции, о чем сказано выше, введение гемодеза, лазикса по 20 мг внутривенно или внутримышечно 2-3 раза в день, гепарина по 5 тыс. ЕД подкожно 2-3 раза в день. Введение гепарина следует проводить, начиная с первых суток после операции, что имеет большое значение, поскольку он улучшает реологические свойства крови, а, следовательно, и микроциркуляцию, а также способен подавлять активность кининовой системы, образование серотонина и гистамина. Если повторное введение лазикса не приводит к выраженному усилению диуреза, то необходимо добавить внутривенное введение эуфиллина (10 мл 2,4% раствора с 40% раствором глюкозы), раствора маннитола (0,5-1 г на 1 кг массы тела), 4% раствора бикарбоната натрия (100-200 мл).
7. Восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта. Паралитическая непроходимость кишечника, которая рано или поздно развивается
при остром гнойном перитоните, является важным звеном в патогенезе патологического процесса и нередко именно она обусловливает исход заболевания. Поэтому восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта — задача первостепенной важности. В послеоперационном периоде необходимо наладить постоянную аспирацию желудочного содержимого через назогастральный зонд. Известный эффект в восстановлении перистальтики оказывает и электростимуляция кишечника либо специально предназначенными для этой цели аппаратами, либо диадинамическими токами Бернара. Медикаментозная терапия включает 10% раствор хлорида натрия, прозерин и др.
8. Профилактика тромбоэмболических осложнений.
При острых гнойных перитонитах, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, весьма часты тромбоэмболические осложнения. В целях профилактики флеботромбозов следует применять лечебную гимнастику, введение антикоагулянтов (гепарина, фраксипарина), внутривенное введение реополиглюкина или полиглюкина. Гепарин вводится в малых дозах (5 тыс. ед.)
за 40 мин до операции и через 4-6 ч после операции. Раннее введение гепарина улучшает реологические свойства крови, предотвращает коагулопатию и способствует восстановлению функции желудочно-кишечного тракта.
Фраксипарин вводится за 12 часов до операции.
При благоприятном течении заболевания на 4—5-й день назначаются антикоагулянты непрямого действия и аспирин по 0,25 г 2—3 раза в день. На 6—7-й день отменяется гепарин. Антикоагулянты непрямого действия назначаются до выписки из стационара, а аспирин рекомендуется принимать еще в течение 2 нед. после выписки.
9. Лечение и профилактика дыхательных расстройств.
Осуществляется путем назначения дыхательных упражнений, откашливания, аспирации слизи из глотки и трахеи, частого повторения тёплых содовых ингаляций, назначения аэрозолей с антибиотиками, протеолитическими ферментами, бронхолитическими препаратами, ингаляция увлажнённого кислорода.
10. Питание.
Питание больных при перитоните чрезвычайно сложно. В первый период (наличие рвоты, пареза желудочно-кишечного тракта) возможно только парентеральное питание. При появлении перистальтики кишечника проводится раннее энтеральное зондовое питание включающее моно- и полисубстратные питательные смеси с добавлением пищеварительнызх ферментов (линекс, креон, дюфалак) и энтеральное введение цитопротективных лечебных смесей (энтеросгель, папифепан).
11. Гемосорбция.
Вследствие гемосорбции токсичность удается снизить в 2 раза. Кроме того, гемосорбция позволяет улучшить функциональные показатели печени, снизить содержание билирубина; азотистых шлаков, иммунных комплексов и др.
Больной с перитонитом должен помещаться в палату интенсивной терапии. 12. Гипербарическая оксигенация.
При наличии анаэробной инфекции, вызвавшей перитонит, клиническое течение заболевания более тяжелое, при этом отмечается высокая летальность. При лечении этого заболевания, кроме описанной терапии, положительный эффект оказывает гипербарическая оксигенация с применением различных вариантов антибактериальных препаратов.
Лечение перитонита, особенно его распространенных форм, представляет собой одну из сложнейших задач и включает последовательное выполнение комплекса мероприятий на дооперационном этапе, во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. Только такой многоплановый комплексный подход с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента позволяет снизить летальность, уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки лечения и процент инвалидности этого тяжелого контингента больных.
В основу настоящей работы положены данные современной медицинской отечественной и зарубежной литературы и собственный опыт сотрудников кафедры общей хирургии РостГМУ.
ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПЛЕВРИТ
Гнойным плевритом или эмпиемой плевры называют скопление гнойного выпота в плевральной полости.
ЭТИОЛОГИЯ
Наиболее часто возбудителями гнойного плеврита являются стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка. Нередко в посевах плеврального содержимого встречаются пневмококк, протей, клебсиелла и дрожжевые грибки. У многих больных высевают по два и более возбудителя. В последние годы при гнойных плевритах все чаще обнаруживают анаэробные бактерии, которые раньше