Материал: Лекция 2. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. СЕПСИС

и слабовирулентных форм аэробов. Последние за счет поглощения кислорода из тканей выделяют продуценты с резко выраженными восстановительными свойствами. Это способствует размножению бактероидов. Сепсис с участием бактероидов протекает с формированием вторичных пиемических очагов в головном мозге, легких, органах брюшной и грудной полостей.

Среди представителей облигатных анаэробов, которые могут участвовать в возникновении сепсиса, ведущая роль принадлежит клостридиям (CI. septicum, CI. perfringens, CI. hystoliticum, CI. oedematiens, CI. sprogenes), экзотоксин которых обладает сильнейшим протеолитическим, липолитическим и гемолитическим действием. Эти свойства экзотоксина приводят к быстрому расплавлению тканей, свободному его распространению в организме и тяжелому повреждению практически всех органов и систем. Основными патогенетическими проявлениями сепсиса, вызванного этими микроорганизмами, являются: преобладание общеклинических проявлений над местными; тенденция к развитию тяжелого септического шока; гнилостный характер повреждения тканей вследствие анаэробного окисления белков с образованием летучих жирных кислот, водорода, азота, метана и других веществ; клеточный гемолиз и быстро нарастающая анемия; редкое метастазирование; высокая устойчивость к действию антибиотиков; формирование устойчивых ассоциаций с протеем, кишечной палочкой и стафилококком.

Широкое, не всегда обоснованное применение антибиотиков в клинической практике способствовало появлению различных форм кандидозного сепсиса (С. albicans, С. tropikal и др.). Для этой формы генерализованной инфекции, вследствие выделения кандидами высокотоксичных субстанций и их способности к внутриклеточной гиперактивации моноцитарно-макрофагальной системы (ММС), характерно тяжелое течение с явлениями септического шока.

Роль противоинфекционных механизмов макроорганизма в патогенезе сепсиса

Противоинфекционные механизмы макроорганизма складываются из последовательного включения в борьбу с микробными возбудителями трех различных составляющих, обеспечивающих единый функциональный комплекс.

На пути проникновения микрофлоры из первичного гнойно-септического очага находятся следующие барьеры (уровни), входящие в систему естественной

резистентности организма:

I уровень - конкурентные взаимодействия с бактериями нормальной микрофлоры (колонизационная резистентность);

II уровень - барьеры на пути микробной инвазии (кожа и слизистые оболочки). В некоторых случаях клиническим проявлениям сепсиса предшествуют механические, физические и трофические нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек. По характеру кожных высыпаний иногда можно судить об этиологическом факторе заболевания. Так, для стафилококкового сепсиса характерна геморрагическая сыпь на ладонной поверхности пальцев; для пневмококкового - мелкоточечная сыпь на поверхности грудной клетки; для менингококкцемии — полиморфные геморрагические вы-сыпания на лице, грудной клетке, передней брюшной стенке и конечностях;

III уровень - клеточные и гуморальные механизмы естественной резистентности организма.

Далее, как правило, начинает действовать следующий механизм противоинфекционной защиты организма - ранний иммунный (индуцибельный) ответ. Действие его продолжается в течение 96 ч до наступления специфического (адаптивного) иммунного ответа. В период раннего иммунного (индуцибельного) ответа при сепсисе продолжают действовать клеточные и гуморальные механизмы естественной резистентности организма.

Значение воспалительных медиаторов в патогенезе хирургического сепсиса

SIRS - первичный ответ организма на различные повреждающие стимулы (травма, ожог, хирургическое вмешательство, массивные кровопотери) и обусловлен выбросом в циркуляцию медиаторов воспаления - провоспалительных цитокинов. Сепсис - заболевание, развивающееся в ответ на бактериальную агрессию.

(«+») Системное воспаление («+»)

Рис.5. Факторы системного воспаления

Ключевые медиаторы CARS (рис.5) являются провоспалительные цитокины, которые продуцируются макрофагами, нейтрофилами и Т-клетками в ответ на стимуляцию бактериальными АнГ.

Экзотоксин бактерий стимулирует макрофаги и нейтрофилы к продукции -TNF - альфа, ИЛ-1, ИЛ-12, ИЛ-8, ИЛ-6, также экзотоксины активируют Т-клетки и моноциты к продукции ИЛ-2, ИНФ-гамма, TNF-альфа и ИЛ-1. Провоспалительные цитокины играют защитную роль, поскольку обеспечивают рекрутирование в очаг инфекции дополнительное количество эффекторных клеток (нейтрофилов, макрофагов), стимулируют их фагоцитарную активность и индуцируют запуск антиген специфического ответа, что соответствует элиминации патогенеза. Защитная роль провоспалительных цитокинов проявляется только в случае, если медиаторы работают локально, в очаге воспаления. Но избыточная и генерализованная продукция провоспалительных цитокинов приводит к развитию бактериально-токсического шока в органах дисфункций - это является причиной летального исхода на ранних этапах септического процесса. Чтобы этого избежать, вслед за SIRS в организме включаются механизмы негативного контроля, опосредованные продукцией противовоспалительных цитокинов и растворимых ингибиторов провоспалительного действия. Это явление в организме в 1996 году решили обозначить как CARS - синдром компенсаторного противовоспалительного ответа. При сбалансированном течении CARS подавляет системную воспалительную реакцию и приводит к восстановлению гомеостаза. Пролонгированное течение и чрезмерная выраженность CARS вызывает развитие иммунодепрессии, что проявляется хронизацией и диссеминацией инфекции, нарушением процессов репарации, утяжелением эндотоксикоза и формированием поздней полиорганной недостаточности, что предопределяет летальный исход на поздних этапах его развития. Таким образом, основой патогенеза сепсиса является запуск цитотоксического каскада, включая, с одной стороны, - провоспалительные токсины, а, с другой, - противовоспалительные медиаторы.

SIRS

Эндотоксин Экзотоксин

Моноциты/макрофаги Т-хелперы

Нейтрофилы

Противовоспалительные

цитокины

РАЗВИТИЕ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Эндотелиальные клетки являются центральным звеном в развитии, прогрессировании и исходе воспаления, а также определяют тип ответной реакции на него. В условиях массивной бактериемии, циркулирующие в крови цитокины непрерывно активируют макрофаги, лейкоциты и другие цитокинопродуцирующие клетки, что способствует их неконтролируемой активации. За счёт этого поверхность эндотелия приобретает повышенную тромбогенность и адгезивность. Как следствие, микротромбозы, нарушение микроциркуляции, выраженная вазодилятация, повышение проницаемости сосудистой стенки и гипоксия тканей. В результате развиваются отёки и гиповолемия, нарушается кровоснабжение жизненно важных органов с возникновением их дисфункции («шоковый орган») и образованием в последующем необратимой ПОН.

В развитии синдрома полиорганной недостаточности при хирургическом сепсисе выделяют следующие основные стадии:

1)индукционная, или активации (активация - гуморальных и клеточных факторов, запускающих дальнейшие механизмы; пусковой механизм — первичный септический шок);

2)каскадная, или медиаторная (сопровождается избыточной продукцией и активацией медиаторов воспаления);

3)вторичной аутоагрессии (выраженная ПОН и стабильный гипермета-болизм; приводит к потере способности организма больного к самостоятельной регуляции гомеостаза);

4)иммунопаралича (необратимые полиорганные нарушения);

5)терминальная.

Патогенез полиорганной недостаточности при хирургическом сепсисе

После 96 часов болезни, начиная с четвертых суток, формируется специфический (адаптивный) иммунный ответ. Эта форма иммунитета является заключительным и

наиболее мощным механизмом защиты организма и включает развитие протективного иммунитета и иммунологической памяти.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЕПСИСА

Клиническая картина сепсиса многообразна. Она складывается из симптомов общей интоксикации и проявлений болезни, обусловленных первичным очагом и метастазами. Сепсис, как правило, начинается остро, однако у некоторых больных (около 25%) до развернутой характерной картины сепсиса наблюдается состояние, которое В. Г. Бочоришвили (1981) обозначил, как предсепсис. При этом состоянии в большинстве случаев организм справляется с инфекцией и до развернутой картины сепсиса дело не доходит. Было выделено три варианта "предсепсиса":

-затяжной субфебрилитет, который довольно быстро сменяется лихорад-кой неправильного типа или гектической с появлением других симптомов сепсиса;

-"беспричинные" однодневные (чаще 2-3-часовые) подъемы температуры тела до фебрильных цифр с ознобом и последующим проливным потом 1-2 раза в неделю и даже реже; так может продолжаться 3-4 нед., однако, та-кие "свечки" учащаются, температура принимает неправильный или гек-тический характер и развивается картина сепсиса;

-в течение длительного времени (1-3 мес.) наблюдаются лихорадочные волны с апирексиями между ними, во время которых самочувствие боль-ного остается вполне удовлетворительным; затем волны учащаются, пе-риоды апирексии сокращаются и температурная кривая приобретает ха-рактерный для сепсиса вид.

Клиника сепсиса определяется тремя моментами:

-формой сепсиса (молниеносный, острый, хронический, рецидивирующий, с метастазами, без метастазов);

-прогрессирующей декомпенсацией функций всех органов и систем больного, его истощением;

-комплексом симптомов, взаимоотношения которых бывают различны.

При молниеносном сепсисе заболевание развивается бурно, приводя к проявлению комплекса симптомов буквально за несколько часов, максимум за 1-2 суток.

При остром сепсисе требуется несколько дней для выявления полной картины общей гнойной инфекции. При подострой форме симптоматика сепсиса не бывает такой выраженной, как при первых двух формах, и процесс развивается медленно, в течение нескольких недель. Хронический сепсис определяется вялым течением и наличием малозаметных изменений, которые наблюдаются месяцами. Рецидивирующий сепсис характеризуется сменой периодов обострений, когда вся симптоматика получает яркое проявление, и периодов ремиссий, когда не удается выявить сколько-нибудь заметных признаков инфицирования.

Сепсис с метастазами проявляется развитием множественных гнойников в различных тканях и органах, что сопровождается обострением симптоматики. Вскрытие гнойников приводит к уменьшению ее яркости, например, к снижению температуры, однако при новом образовании гнойников эти проявления снова возникают.

Клиника сепсиса без метастазов обычно более тяжела и постоянна, ремиссий не наблюдается. Большое влияние на остроту клинических проявлений имеет степень реактивности организма на раздражитель.

Все симптомы, характерные для общей гнойной инфекции, разделяют на общие и местные, относящиеся к проявлениям со стороны первичного очага.

Общие симптомы. Частыми признаками, отражающими нарушения общего состояния и деятельности нервной системы, являются головная боль, раздражительность, бессонница, угнетение нервной системы, помрачение или даже потеря (в тяжелых случаях) сознания.

Постоянным является повышение температуры, которая при сепсисе без метастазов обычно держится на высоком уровне 39-400С (обычно максимальное повышение температуры приходится на вечернее время). Внезапный подъем температуры тела сопровождается тахикардией, учащением дыхания, резким ознобом, иногда рвотой, что, как правило, указывает на массивное поступление в сосудистое русло продуктов гнойного или гнилостного распада тканей и массивную микробную инвазию. Температурная реакция может отсутствовать при ареактивном течении сепсиса у больных преклонного возраста или на фоне применения цитостатиков, кортикостероидов, воздействия ионизирующего излучения. Важным является симптом, выражающийся в потрясающих ознобах и проливных потах.

Характерно снижение массы тела, прогрессирующее ухудшение самочувствия, несмотря на лечение.

Часты кожные проявления: цианоз, ишемический некроз периферических тканей, целлюлит, пустулы, буллы, геморрагические поражения (рис.8). Геморрагии могут быть также в конъюнктиву склер и слизистые оболочки полости рта.

Рис.8. Геморрагическая сыпь на коже

Рис.9. Проявления сепсиса у наркомана

Со стороны сердечно-сосудистой системы обычно отмечаются: границы сердца расширены, тоны приглушены, при поражении клапанов сердца выслушиваются органические шумы, резкое учащение пульса, уменьшение его наполнения, снижение артериального и венозного давления, ухудшение сердечной деятельности, трофические и сосудистые расстройства, ДВС-синдром (пролежни, тромбофлебиты, тромбозы, отеки, бледность и мраморный рисунок кожи). Степень нарушений гемодинамики определяется интенсивностью бактериальной агрессии, тяжестью интоксикации, глубиной нарушения метаболических процессов, уровнем гиповолемии и характером компенсаторно-приспособительных реакций организма. Поэтому тахикардия с превышением частоты сердечных сокращений для данной температуры тела сохраняется и после её нормализации.