Материал: Лекция 2. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. СЕПСИС

рассматривать не только как прогрессирующее системное воспаление, а в силу многогранности ответа как жизнеугрожаемое нарушение регуляции реакции макроорганизма (дисрегуляцию) на инфекцию с остро возникшей органной дисфункцией, отражающей повреждение собственных тканей. В качестве инструмента для постановки диагноза следует использовать шкалу SOFA.

Оценка по шкале SOFA степени полиорганной недостаточности при септическом синдроме

Оценка органной недостаточности SOFA (Sepsis-related Organ Failure) является балльной шкалой для оценки полиорганной недостаточности у больных с септическим синдромом, находящихся на интенсивной терапии. Эта шкала была создана для быстрого расчета и описания ряда осложнений у больных в критическом состоянии. Шкала больше предназначена для быстрого подсчета баллов и описания ряда осложнений, чем для прогноза исхода заболевания. Она была разработана Рабочей Группой по проблемам сепсиса Европейского Общества Медицины Критических Состояний.

Эксперты Сепсис-3 предложили следующие определения:

•сепсис - угрожающая жизни органная дисфункция, причиной которой является дисрегуляторный ответ организма на инфекцию;

•органную дисфункцию следует рассматривать как острые изменения в общем

количестве баллов по шкале Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) на ≥2 пункта как следствие инфекции. При этом, если исходное количество баллов по шкале неизвестно, его следует принимать как «0» для оценки настоящего состояния. Баллы по SOFA ≥2 пунктов отображают вероятность летального исхода на уровне 10% в общебольничной популяции, что подчеркивает всю тяжесть состояния;

•простыми словами, сепсис является угрожающим жизни состоянием, которое

возникает, когда ответ организма на инфекцию повреждает собственные ткани

и органы;

•пациентов с инфекцией, которые имеют высокий риск смерти или длительного

нахождения в отделении интенсивной терапии, можно идентифицировать при помощи индекса quick SOFA (qSOFA). Он учитывает парциальное давление кислорода, долю вдыхаемого O2, число тромбоцитов, баллы по шкале комы Глазго, уровень билирубина, степень гипотензии и уровень креатинина;

•септический шок следует рассматривать как разновидность сепсиса, при котором наблюдаемые циркуляторные, клеточные и метаболические изменения достаточно выражены для существенного повышения риска смерти;

•наличие септического шока у пациента можно констатировать, если он соответствует критериям сепсиса и у больного выявлена персистирующая

артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления ≥65 мм рт. ст., в сочетании с уровнем лактата >2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию. При наличии этих критериев вероятность внутрибольничной смерти превышает 40%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

I.По характеру первичного очага («входных ворот») инфекции:

-раневой сепсис (первичный очаг - ранения или операционная рана; разновидность этой формы заболевания - послеоперационный сепсис);

-послеродовой сепсис (гнойно-воспалительные осложнения в послеродовом периоде);

-ожоговый сепсис (поверхность после термических ожогов);

- сепсис при заболеваниях внутренних органов (холангиты, эндокардиты, перикардиты, колиты и др.).

II. По клиническому течению:

-молниеносный сепсис (чрезвычайно бурное начало и быстрое развитие (в течение 1-2 сут.); как правило, сопровождается септическим шоком; наблюдается у 2-3

%больных при летальности до 80 %;

-острый сепсис (продолжительность — 5-10 сут. без ремиссий; наблюдается у 40

%больных);

-подострый сепсис (менее выраженные клинические симптомы; продолжительность заболевания — от 2 до 10-12 недель; наблюдается у 50-60 % больных);

-хронический, или рецидивирующий, сепсис (выраженные клинические симптомы; наличие периодов ремиссий и обострения; продолжительность - более 3 мес., нередко - в течение нескольких лет).

III. По наличию или отсутствию первичного очага:

-первичный, или криптогенный, сепсис (первичный очаг отсутствует); возможность существования данной формы сепсиса достаточно спорна;

-вторичный сепсис (при наличии первичного гнойно-септического очага или «входных ворот»).

IV. По виду и характеру возбудителя:

-сепсис, вызванный аэробной микрофлорой: а) грамположительный (стафилококковый, стрептококковый и т.д.; чаще дает метастатические гнойные очаги); б) грамотрицательный (колибациллярный, псевдомонадный, про-тейный и т.д.;

характеризуется выраженной картиной интоксикации, нередко септическим шоком); -сепсис, вызванный анаэробными возбудителями клостридиальный,

неклостридиальный);

-смешанный (аэробно-анаэробный сепсис);

-сепсис, вызванный отдельными видами грибков (кандидозный, аспергиллезный);

-сепсис, вызванный нозокомиальной инфекцией.

VI. По характеру генерализации инфекции:

-септицемия (сепсис без метастазов);

-септикопиемия (сепсис с метастазами гнойной инфекции).

VII. С учётом фаз развития сепсиса:

-фаза напряжения;

-фаза катаболических расстройств: а) стадию формирования ПОН; б) стадию исхода.

Фаза напряжения представляет собой первичную реакцию макроорганизма на

микробную агрессию в условиях несостоятельности механизмов антиинфекционной защиты. Клинически характеризуется преобладанием гемодинамических расстройств и симптомов эндогенной интоксикации. Сопровождается также ухудшением функционирования детоксикационных систем и изменением показателей периферической крови.

Фаза катаболических расстройств характеризуется прогрессирующей дисфункцией основных систем гомеостаза (сердечно-сосудистой, дыхательной, почечно-печёночной и др.), повышением катаболизма белков, углеводов и жиров; декомпенсацией водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния. При проведении патогенетически направленного лечения и благоприятном течении заболевания ПОН и тяжелые метаболические нарушения регрессируют. Болезнь переходит в анаболическую форму, наступает выздоровление с восстановлением утраченных функций и структурных компонентов организма. Это один из вариантов исхода сепсиса. Ряд авторов трактуют этот период болезни как анаболическую фазу сепсиса. В случае прогрессирования катаболических расстройств и ПОН заболевание может приобрести неуправляемый характер. Ведущими проявлениями в таком случае

становятся тяжёлая (декомпенсированная) ПОН, глубокие метаболические сдвиги и тяжелые нарушения со стороны иммунной системы (иммунопаралич). При таком варианте исход, как правило, неблагоприятный.

Отличительной особенностью хирургического сепсиса является наличие в организме больных первичного или вторичного гнойно-септического очага. Чаще всего он может быть устранен только путем хирургического вмешательства. К этой группе относится сепсис, являющийся следствием, как хирургических заболеваний, так и осложнений послеоперационного периода. Одной из причин возникновения хирургического сепсиса является длительное существование обширных гнойнонекротических очагов при недостаточно радикальной их санации.

IX. Осложнения:

-инфекционно-токсический шок,

-кровотечение,

-тромбоэмболия легочной артерии и сосудов головного мозга,

-истощение.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ СЕПСИСА

Начальный этап развития сепсиса связан с проникновением микробов и их токсинов (так называемых «микробных модулинов») из первичного гнойного очага в кровеносное русло или лимфатические пути.

Роль первичного септического очага в этиопатогенезе сепсиса

Квозникновению первичного септического очага чаще всего приводят:

▪гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки (абсцессы, флегмоны, фурункулы, карбункулы и др.), ожоги, обморожения, раны (в том числе и операционные), острые (реже хронические) гнойно-воспалительные про-цессы различных органов и тканей (остеомиелит, распространенный гнойный перитонит, абсцессы брюшной полости и внутренних органов, гнойный отит, тонзиллит, сальпингоофорит и др.);

▪ различного рода процедуры при проведении лечебно-диагностических вмешательств и операций (введение катетеров в венозное или артериальное русло, длительная катетеризация мочевого пузыря, продленная ИВЛ, пункция и дренирование плевральной и брюшной полостей, различные вмешательства на сердце, в том числе и диагностические, и др.).

Бактериемия, обусловленная поступлением инфекции из первичных септических очагов, выявляется у 30-35 % больных. При этом в 1/3 наблюдений она не имеет ярких клинических проявлений. Это обусловлено влиянием ряда факторов на иммунологическую (антиинфекционную) защиту организма.

Факторы, способствующие генерализации гнойного процесса

Кфакторам, способствующим генерализации гнойного процесса, относятся:

•массивность инфектанта, его видовая специфичность, биологические особенности бактериальных модулинов;

•размеры и характер первичного септического очага;

•повторная сенсибилизация организма;

•генетически обусловленная индивидуальная резистентность тканей к окружающей микрофлоре.

Устойчивость организма больного к инфекции зависит от анатомических и структурных особенностей его тканей и органов, их биологических и химических свойств, кровоснабжения, лимфооттока, возможности к репарации. Следует отметить, что правило «чем лучше кровоснабжение тканей — тем надежнее их барьерная функция и антиинфекционная защита» имеет исключения. Так, ряд тканевых структур (хрящ, роговица и др.), обладающих диффузионным типом питания, в то же время характеризуются высокой устойчивостью к инфекционному фактору. Источником эндогенного инфицирования и интоксикации при сепсисе может стать пищеварительный тракт больного. Происходит это, когда стенка кишки становится

проницаемой для микрофлоры, содержащейся в ее просвете. Микроорганизмы и их токсины в условиях нарушенного внутрикишечного биоценоза могут поступать в системный кровоток через лимфатическую или портальную систему. При этом они инициируют процессы патологической активации медиаторных воспалительных систем, усугубляют эндотоксикоз и способствуют развитию ПОН. Описанный процесс называется кишечной бактериальной транслокацией и является одним из ведущих факторов бактериемии при сепсисе. Кишечной бактериальной транслокации способствуют нарушения системной гемодинамики, замедление пассажа содержимого по кишечнику, эндотоксемия, снижение общей иммунореактивности, белковое голодание, изменение микрофлоры кишечника в результате лечения антибиотиками, гипоксия, стресс и др.

Патогенность бактериальных модулинов зависит от совокупности факторов вирулентности микробной клетки, к которым относятся:

•адгезины — бактериальные белки, ответственные за взаимодействие с клетками хозяина (преимущественно эпителиальными);

•агрессины — бактериальные молекулы, обладающие повреждающим действием на клетки-мишени;

•инвазины — бактериальные белки, позволяющие бактериям проникать внутрь клетки;

•импедины — бактериальные компоненты, ингибирующие действие защитных сил макроорганизма;

•модулины — бактериальные молекулы, индуцирующие синтез цитокинов.

Бактериальные модулины, воздействуя на моноциты, фибробласты, лимфоциты и эпителиальные клетки, индуцируют в них синтез цитокинов, которые влияют на эти клетки ауто-, пара- и эндокринным путями – хемотаксис, метаболическая активность, пролиферация, дифференцировка и запуск клеточного апоптоза.

Механизмы действия на организм человека грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов имеют определенные особенности.

Грамположительные бактерии благодаря слабым электростатическим (Ван-дер-вальсовым) силам связываются с белками макроорганизма (фибронектином, фибриногеном, коллагеном и др.). Это способствует выработке бактериями внеклеточного гликокаликса, защищающего их от действия антибиотиков, а также специфических, биологически активных веществ - факторов агрессии. Белки макроорганизма связываются с микробами и взаимодействуют с соответствующими рецепторами на поверхности нейтрофилов, способствуя их активации.

До 25-30 % грамположительной микрофлоры, инициирующей развитие сепсиса, составляют стафилококки (St. albus, St. aureus и др.). Патогенные свойства последних обусловлены выработкой специфических ферментов (коагулазы, гиалорунидазы, фибринолизина) и токсинов (лейкотоксина, энтеротоксина, дермонекротоксина и др.). В какой-то степени именно в силу этого стафилококковый сепсис в 95 % случаев сопровождается появлением метастатических гнойных очагов.

Реже возбудителями сепсиса являются стрептококки (Str. pyogenes, Str. haemoliticus и др.). Их патогенные свойства связаны с набором повреждающих факторов (стрептолизина, гемолизина, фибринолизина, некротоксина, лейкоцидина). Стрептококковый сепсис отличается более редким развитием септико-пиемических очагов при общей тяжести клинического течения.

Грамотрицательные бактерии после взаимодействия входящего в их состав липополисахарида (он образует макромолекулярный комплекс эндотоксина) с протеинами макроорганизма образуют липид-А-связанные комплексы. Последние представляют собой ключевые медиаторы поведения лейкоцитов и являются индукторами активации макрофагов. Эндотоксины грамотрицательных микроорганизмов увеличивают секрецию интерлейкинов (ИЛ) - 1, 6, 10, фактора некроза опухолей-α (ФНО-α), способствуют высвобождению нейтрофилов из костного мозга. Кроме того, важно отметить способность эндотоксина к агломерации или

опсонизации клеток организма (в первую очередь эндотелиальных макрофагов и нейтрофилов), приводящей к гемокоагуляции, некрозу эндотелия и развитию ПОН.

В последнее время среди этиологических факторов хирургического сепсиса существенно выросло значение грамотрицательной микрофлоры (рис.4). Особое место в ней занимает синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), которая чаще всего встречается на ожоговых ранах, в перитонеальном экссудате, и при возникновении госпитальной инфекции. Патогенность синегнойной палочки обусловлена, прежде всего, её способностью вырабатывать эндотоксин, обладающий и протеолитическими свойствами. Хирургический сепсис, вызванный данным возбудителем, обычно протекает по типу молниеносного, нередко - с явлениями септического шока.

Среди грамотрицательной микрофлоры в развитии сепсиса важную роль играет кишечная палочка (Е. coli). Последняя является представителем семейства энтеробактерий (Enterobacterium), относится к условно-патогенным микроорганизмам. Однако, при попадании в инфицированные ткани она является источником гнойносептического процесса. Классическим примером служит участие кишечной палочки в развитии перитонита и абдоминального сепсиса. Патогенные формы Е. coli выделяют как экзо-, так и эндотоксин.

Грамотрицательная микрофлора

Эндотоксин (липополисахарид)

Полисахаридсвязывющий белок в организме больного

Клетки-мишени (моноциты/макрофаги, лимфоциты Фибробласты, эндотелиоциты сосудов)

Рис.4. Роль граммотрицательной микрофлоры в патогенезе хирургического сепсиса

Среди анаэробных возбудителей сепсиса чаще всего выявляются представители неклостридиальной анаэробной инфекции (бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки, эубактерии, фузобактерии, вейлонеллы и др.). Сепсис, вызываемый ими, протекает тяжело, зачастую со скудной клинической симптоматикой и требует наиболее интенсивных методов лечения.

Одним из представителей неклостридиальной анаэробной микрофлоры является семейство бактероидов (Bacteroides). Как правило, они продуцируют многочисленные протеолитические ферменты, в том числе гепариназу. Этот фермент способствует образованию микротромбов и клеточных агрегатов в системе микроциркуляторного русла, существенно ухудшая тканевой кровоток, стимулирует процессы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, может вести к разнообразным эмболическим осложнениям. Отмечен синергизм действия бактероидов