Материал: Лекция 2. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. СЕПСИС

Вэтой стадии воспалительный процесс в брюшной полости еще только начинает развиваться, местный перитонит переходит в разлитой. Выпот, как правило, серозный или серозно-фибринозный.

Если перитонит начинает развиваться в связи с перфорацией органа, то его клиническая картина складывается из симптомов, свойственных прободной язве, перфорации жёлчного пузыря, кишки, перфоративному аппендициту и т. д. Общими симптомами этой начальной фазы перитонита, развивающегося в связи с перфорацией, будут более или менее внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся картиной шока (очень резко выраженного, например, при прободной язве, менее резко - при прободном аппендиците и т. д.). Перитонит, осложняющий воспалительные заболевания органов брюшной полости, не имеет такого резкого начала — нет катастрофы, но есть более или менее быстрое прогрессирование местного процесса.

Впервом периоде перитонита больные всегда жалуются на боли, интенсивность и иррадиация, которых зависят от причины, вызвавшей перитонит. Боли могут отсутствовать лишь в редчайших случаях молниеносного или быстротекущего септического перитонита. Кроме боли, почти всегда бывают рефлекторная рвота и тошнота.

Обычно с самого начала больной имеет вид тяжело страдающего человека, покрытого холодным потом, лежащего в вынужденном положении (нередко на спине с приведенными к животу ногами), лишенного возможности глубоко дышать, но находящегося в полном сознании. Настроение может быть тревожным, подавленным, речь обычная.

Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена. Пульс частый и малого наполнения, не соответствует температуре. Артериальное давление в этот период чаще слегка понижено.

Язык — обложен белым налетом, суховат, но слизистая щёк еще влажная. Брюшная стенка, не принимает участия в акте дыхания (втягиваются при вдохе

лишь межреберные промежутки), иногда визуально можно определить ее ригидность. Пальпировать живот надо нежно, начиная с поверхностной пальпации наименее

болезненного места, стремясь определить защитное напряжение мышц. Клиническое значение этого симптома неоценимо. Г. Мондор (1937) считал, что: «во всей патологии трудно найти более верный, более точный, более полезный и более спасительный симптом». Это «сверхпризнак всех абдоминальных катастроф». По мере прогрессирования перитонита выраженность этого симптома уменьшается из-за нарастающей интоксикации и вздутия брюшной стенки. Болезненность при попытке глубокой пальпации, симптом Щёткина - Блюмберга, выраженные в разной степени, выявляются с самого начала перитонита.

При аускультации в первые часы болезни можно отметить усиленные кишечные шумы, затем перистальтика становится все более вялой, непостоянной, живот начинает вздуваться.

II стадия – острой энтеральной недостаточности. Наступает спустя 24 - 72 ч. от начала заболевания (иногда раньше). Продолжительность ее 2-3 сут.

(может быть меньше).

Характеризуется выраженным процессом воспаления. В выпоте – фибрин и гной, фагоцитоз ослаблен, в кишечных петлях нарушено кровообращение.

Состояние больного становится тяжелым. Его беспокоят слабость и жажда. Продолжается мучительная рвота, к концу она принимает характер срыгивания. Рвотные массы тёмные, бурые с неприятным запахом ("фекальная рвота"). Кожа влажная. Лицо бледнеет, заостряется, глаза западают. Выявляется цианоз кончика носа, ушных мочек, губ. Конечности становятся холодными, ногти - синими.

Дыхание учащенное, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное. Артериальное давление низкое, уменьшено пульсовое давление. Пульс учащён, 120-140 уд/мин, не соответствует температуре, мягкий, то едва ощутим, то более полный, Сердечные топы глухие.

Язык сухой, обложен темным, плохо снимающимся налетом. Слизистая щек также сухая. Сухость во рту мешает больному говорить. Живот вздут, умеренно напряжен и умеренно болезнен при пальпации, явно выражен симптом IЦёткина-Блюмберга. При перкуссии живота определяется равномерный высокий тимпанит, а в отлогих местах живота – притупление перкуторного звука, изменяющее свой уровень при поворотах больного, что свидетельствует о скоплении жидкости (экссудата).

Аускультация выявляет резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных шумов. Иногда слышен «шум падающей капли». Газы не отходят, стул отсутствует. Моча становится темной, ее мало (меньше 25 мл в час). Мочеиспускание может быть, болезненным. Исследование через прямую кишку болезненно.

Больные в этот период обычно сохраняют сознание, хотя временами могут возникать возбуждение и бред. Чаще больные подавлены, угнегены, тоскливы.

III стадия – полиорганной недостаточности. Наступает спустя 3 сут. и более от начала болезни, иногда позже, длится 3 - 5 сут. Состояние больного крайне тяжелое. Вид его соответствует описанию facies Hyppokratika. Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и желтушна, определяется цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное, аритмичное, частый еле ощутимый пульс, низкое давление. Больной то лежит неподвижно, то мечется, вздрагивает, «ловит мушек», глаза становятся тусклыми.

Живот вздут, пальпация его малоболезненна, при выслушивании выявляется симптом «гробовой тишины».

Переход перитонита из одной стадии в другую происходит постепенно, чётких границ между стадиями нет. При молниеносных септических формах перитонита (перитонеальный сепсис) выделение фаз затруднено.

В условиях поздней обращаемости больных на фоне нарастающего микробного и катаболического эндотоксикоза развивается парез кишечника. Достаточно достичь 40 см водного столба внутрикишечного давления, когда развивается ишемия кишечника, нарушение микроциркуляторного кровообращения, что приводит к сбросу жидкости из кровеносного русла и слизистой кишечника в просвет кишечника (рис.1).

Парез кишечника

Повышение

внутрикишечного давления свыше 40 мм вод. ст.

Ишемия кишки

Отторжение энтероцитов и секвестрация жидкости в просвет кишечника

Рис.1. Механизм развития ишемии кишки

увеличивается по мере увеличения степени эндотоксикоза. Вместе с тем количество SIgА (отвечает за проницаемость кишечной стенки) уменьшается по мере роста степени эндотоксикоза, так как из-за ишемии нарушается синтез SIgА.

С момента сброса гуморальных и пристеночных факторов стенка кишечника становится «прозрачной» для симбионтной флоры и токсинов, которые проникают в брюшную полость, вызывая (поддерживая) распространённый перитонит. С другой стороны, микробы и токсины проникают в портальную систему (в сосудистую и её органную составляющие). Местом их главного воздействия (приложения) являются синусоиды печени, а именно ретикулоэндотелиальная система (клетки Купфера, звёздчатые ретикулоэндотелиоциты и т.д.). В случае «победы» симбионтной флоры (аэробы и анаэробы, грамм (+) и грамм (-) палочки и кокки), она прорывается в системный кровоток, что может привести к полиорганной недостаточности и абдоминальному сепсису.

Доказаны значительные изменения всех функций печени, которая принимает на себя первый удар токсических продуктов, попадающих с кровью воротной вены, а также нарушения функции почек, сердца и др. органов (Рис.2). Нарушаются все виды обмена, особенно белковый и электролитный. Это нужно учитывать при лечении перитонитов.

Рис.2. Схема развития полиорганной недостаточности Таким образом, в патогенезе развития перитонита и исхода заболевания важное

место занимают не один очаг инфекции, а два – первый в брюшной полости, а второй в кишечнике.

ДИАГНОСТИКА В случае поступления больного с диагнозом «перитонит», а также при подозрении на

возможное развитие перитонита, диагностику последнего следует начинать с оценки тяжести состояния больного, быстро ориентируясь в продолжительности заболевания, положении больного, общем виде, показателях ЧСС, АД и т.д.

Следует помнить, что за редким исключением, перитонит - осложнение других заболеваний воспалительного или травматического характера, в связи с этим в целях постановки диагноза необходимо:

-выяснить у больного и сопровождающих его лиц наличие в анамнезе заболеваний, которые могли привести к развитию перитонита (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, жёлчнокаменная болезнь, злокачественные новообразования, воспалительные заболевания гениталий, травмы брюшной полости, перенесенные операции на органах брюшной полости, инородные тела желудочно-кишечного тракта и др.). Тщательно

выяснить характер развития первичного заболевания; время появления первых симптомов, их характеристику в динамике (интенсивность болей, их локализация, иррадиация, связь с дыханием, приемом пищи, алкоголя и др.). Выяснить наличие диспептических и дизурических расстройств, их характер и продолжительность существования;

-в целях определения объема предстоящей консервативной терапии (в течение 1-1,5 часа до операции, во время ее и в послеоперационном периоде) следует установить выраженность электролитных нарушений: тургор кожи, ее сухость, обезвоженность;

-состояние языка (сухой, влажный, обложен, характер и цвет налета

-при осмотре живота определить конфигурацию, размеры, симметрию, участие передней брюшной стенки в акте дыхания. При наличии старых послеоперационных рубцов выяснить время и вид перенесенных операций;

-при помощи перкуссии определить зону перкуторной болезненности, а также наличие тимпанита или притупления в отлогих местах (при перемене положения больного); пальпацию следует начинать исследованием мест, типичных для грыжевых ворот, с целью исключения ущемленной грыжи. При пальпации определить распространенность наибольшей болезненности, наличие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки, распространенность симптома Щёткина-Блюмберга, наличие инфильтрата, инвагината, опухоли;

-аускультативно определить степень нарушения или отсутствия перистальтики. Отметить участки, где прослушивается перистальтика;

-провести пальцевое исследование прямой кишки; -выполнить вагинальное и бимануальное исследование у женщин;

-при подозрении на прободение полого органа необходимо провести обзорную рентгенографию органов брюшной полости: стоя или на лапаротрохоскопе (по состоянию);

-ультразвуковая эхолокация позволяет определить скопление жидкости (экссудат, кровь) в брюшной полости, наличие абсцесса, кисты и их локализацию;

-ценным инструментальным методом исследования в трудных для диагностики перитонита случаях является лапароскопия, которая позволяет обнаружить воспаление брюшины, наличие свободной жидкости (экссудат, кровь и т.д.), а во многих случаях можно увидеть воспаленный орган;

-произвести окончательную оценку состояния больного, резервных возможностей жизненно важных органов (сердца, легких, печени, почек) с целью наибольшей направленности коррегирующей терапии;

-наиболее информативным из дополнительных лабораторных исследований крови являются: рС02, ОЦК, КЩС, электролиты, мочевина, гематокрит. При этом необходимо осуществлять постоянный мониторинг ЧСС, ЧД и АД;

-правильно оформить диагноз в истории болезни. Пример: «Острый деструктивный аппендицит. Перфорация червеобразного отростка. Осложнение: диффузный фибринозногнойный перитонит, эндотоксикоз, фаза полиорганной недостаточности».

В тех случаях, когда источник перитонита до операции установить не представляется возможным, следует указать наиболее вероятную, по мнению консилиума хирургов, причину.

Оценка тяжести состояния больного

М.Linder и группа немецких хирургов г. Мангейма для прогнозирования и исхода гнойного перитонита разработали специальный индекс, который первоначально включал 15 параметров. Он был опубликован в 1987 г. и получил название Мангеймского индекса перитонита (МИП). В результате дальнейших исследований авторы представили переработанный индекс, включающий 8 факторов риска (табл.3).

МИП предусматривает 3 степени тяжести перитонита. При индексе < 20 баллов (I степень тяжести) летальность нулевая, от 20 до 30 баллов (II степень тяжести) — 29%, при индексе > 30 баллов (III степень тяжести) – до 100%.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Методы лечения: Хирургические:

Широкая срединная апаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита, интра- и послеоперационная санация брюшной полости, декомпрессия тонкой кишки

Общие:

Мощная поликомпонентная антибактериальная направленного действия, медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза, стимуляция, либо временное замещение важнейших детоксикационных систем организма методами эктракорпоральной гемокоррекции.

Предоперационная подготовка

Предпочтительнее задержать оперативное вмешательство на 2-3 часа в целях направленной интенсивной подготовки, нежели начинать её у неподготовленного больного.

Центральные звенья предоперационной подготовки: 1. Инфузионная терапия

o целесообразна катетеризация центральных вен.

oобъем инфузионной терапии определяется сроками заболеваниями.

o катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности трансфузионной терапии и функции почек.

2.Подготовка ЖКТ.

3.Антибактериальная терапия: в связи с активацией микробной флоры в результате оперативного процесса в самом начале интенсивной терапии внутривенно вводят

антибиотики широкого спектра действия.

4. Коррекцию нарушений гомеостаза провести до операции практически невозможно. Достаточно добиться лишь стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза.

Обезболивание

Основной метод обезболивания при операциях по поводу перитонита - многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ.

Хирургическая тактика