Материал: Кузнецова Л.В., Бабаджан В.Д., Харченко Н.В. та ін. Імунологія

Прояв дисфункції імунної системи у хворих СХВ виражається також у зниженні цитотоксичної активності природних кілерів; підвищенні рівнів ІЛ-1- , 2 і 6; у зниженні мітоген-стимульованих лімфоцитів, підвищенні вмісту альфа-інтерферону та інших цитокинів; зміні числа і функції Т- і В-лімфоцитів.

Серологічні дослідження зазвичай не виявляють значних відхилень. Є відомості про присутність у низьких концентраціях антиядерних антитіл і ревматоїдного чиннику, але без клінічних проявів системного вовчаку або ревматоїдного артриту. Збільшення вмісту кріоглобулінів і холодових аглютинінів було знайдене у невеликого числа (8%) пацієнтів.

З урахуванням виду етіологічного чинника виділяють наступні варіанти СХВ:

1.Інтоксикаційний варіант – дія біологічно-активних чинників навколишнього середовища приводить до зміни функціонування імунної та центральної нервової системи. Характерними порушеннями імунної системи є зниження фагоцитарної активності лейкоцитів, збільшення значень ТЗН (токсична зернистість нейтрофілів), знижується НСТ-тест, збільшується рівень IgG і кількість циркулюючих імунних комплексів, тобто спостерігається активація антитоксичної функції імунітету.

2.Ендокринний варіант СХВ – порушення співвідношення рівнів гормонів як у крові, так і у тканинах, що приводить до погіршення функціонування центральної нервової системи. Найбільш значущими є зниження рівнів гормонів щитоподібної залози, дисбаланс статевих гормонів (при клімаксі), дисфункція кори надниркових залоз.

3.Інфекційний варіант – персистування «повільних» вірусних інфекцій, таких як герпес-, ЦМВ- і Епштейн-Бар-вірусна інфекція, приводять до дисфункції імунної системи. Слід звернути увагу на той факт, що ряд змін імунологічних параметрів, а саме - зниження функціональної активності природних кілерів (NK-клітин) і макрофагів, зниження відповіді лімфоцитів на мітогени і активації CD4+ лімфоцитів - є загальними для СХВ і різних вірусних інфекцій.

Основні принципи лікування СХВ. В даний час специфічне лікування СХВ не розроблене. Є тактика лікування, яка дозволяє продовжити ремісії захворювання і повернути пацієнтів до роботи. Застосовуються трициклічні антидепресанти, інгібітори зворотного захоплення серотоніну (флуоксетин - прозак), які підвищують енергетичні можливості

пацієнту, коригують сон, знижують болісність і напруженість у м'язах. Проводиться комплексна терапія імунотропними препаратами з урахуванням результатів імунологічного обстеження. Основні напрями терапії СХВ можна сформулювати таким чином:

1.Повноцінна, збалансована по білках, вітамінах і мікроелементах (Zn, Se, Cu, Co) дієта.

2.Режим антигенного щадіння: гіпоалергенна дієта; санація вогнищ хронічних інфекції; відмова від проведення вакцинації під час проведення курсу комплексної терапії; відновлення мікробіоценозу шкіри, відкритих і закритих слизових оболонок.

3.Терапія антиоксидантами.

4.Імуномодулююча терапія.

5.Адекватна раціональна антибактеріальна, противірусна, протигрибкова терапія.

Принципи імунотропної (імуномодулюючої) терапії СХВ (по точках додатку):

1.Відновлення Т-клітинного імунітету з використанням тимічних чинників (тактивін, тималін, тимоген, імунофан, гепон).

2.Відновлення інтерферонового статусу (віферон, лаферон).

3.Відновлення активності NK-клітин (імуномакс, гепон, лікопід, поліоксидоній).

4.Відновлення гуморального імунітету (мієлопід).

При виявленні у хворого з СХВ імунодефіциту лімфоцитарного типу призначають:

1)стимулятори синтезу ІЛ-2 (ізопрінозин, гропрінозин);

2)тимічні пептиди: старі (тималін, тактивін, тимоптин) і нові (задоксин, імунофан);

3)галавіт.

Імунологічні критерії ефективності терапії полягають в зниженні:

•вмісту CD3, CD4, CD25;

•імунорегуляторного індексу CD4/CD8;

•продукції ІЛ-2, гама-інтерферону;

•збільшення продукції ІЛ-4, 5, 6.

При виявленні у хворого з СХВ імунодефіциту інтерферонового типу призначають:

1) інтерферони (віферон, лаферон);

2) індуктори ендогенного інтерферону і NK-клітин: акрідони (неовір, циклоферон); аміксин; антиагреганти (курантил); нові (з тривалим ефектом) – кагоцел.

Імунологічні критерії ефективності терапії:

1.Зниження продукції альфа- і гама-інтерферонів.

2.Зниження рівня CD4, CD16.

3.Зниження імунорегуляторного індексу CD4/CD8.

4.Збільшення продукції ІЛ-4, 5, 6.

При виявленні у хворого з СХВ імунодефіциту гуморального типу

призначають специфічні імуноглобуліни: антигерпетичний (тип 1 або 2), антицитомегаловірусний, антихламідійний, а у разі невстановленого виду вірусної інфекції – нормальний людський.

Імунологічні критерії ефективності терапії:

1.Зменшення кількості CD19.

2.Зниження рівнів специфічних IgМ, IgG і нормалізація полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

3.При серонегативній формі інфекції спостерігається нормалізація титрів IgA, IgM, IgG, зменшення рівня В-лімфоцитів і плазмоцитів, зниження рівня ЦІК і комплементу.

При виявленні у хворого з СХВ імунодефіциту фагоцитарного типу призначають:

1) поліоксидоній – 6 мг препарату перед ін'єкцією розчиняють в 1 - 1,5 мл фіз. розчину, дистил. воді або 0,25% розчину новокаїну, вводять в/м або підшкірно через день, курс – 5 ін'єкцій; потім 2 рази на тиждень курсом 10 - 15 ін'єкцій;

2) метілурацил застосовується у пігулках по 0,5 г 3 рази на день, протягом 3 - 4 тижнів або тривалішими курсами.

Імунологічні критерії ефективності терапії:

1.Зниження фагоцитарного числа та індексу.

2.Зниження показника НСТ-тесту.

Етіотропна терапія – призначають препарати ацикловіру (зовіракс, гевіран, ацик, герпівір), валацикловір (вальтрекс), ганцикловір (цимевін), панцикловір (денавір), фамцикловір (фамвір). Препарати призначаються: 1) обов’язково у період загострення (VHS-1, 2, 4, 6, CMV, EBV IgM+, DNA+); 2) бажано при виявлені специфічних органних уражень при умові наростання концентрації специфичних IgG (VHS-1, 2, 4, 6, CMV,

EBV) у динаміці; 3) як варіант вірус-супресивної терапії (підтримка ремісії) – у меншій дозі і протягом більш тривалого часу. При рецидивуванні у хворого ГРЗ, частих загостреннях хронічного бронхіту, інших інфекцій показана антибіотикотерапія препаратами широкого спектру дії, ефективними у відношенні внутрішньоклітинної інфекції: 1) макроліди (спіраміцин, рокситроміцин, кларитроміцин, дирітроміцин, азитроміцин, джозаміцин, пристинаміцин, миноциклін; 2) фторхінолони (2-го, 4-го покоління – “нереспіраторні”: ципрофлоксацин або гатифлоксацин).

Критерії ефективності терапії: обов'язково виявлення інфекції (наприклад Chl-IgM+, Chl-DNA+, зростання концентрації Chl-IgG у динаміці).

Клінічні ефекти терапії СХВ:

1)регресія проявів СХВ, регресія хронічної втоми, відновлення працездатності, розумових здібностей, пам'яті, поліпшення настрою;

2)регресія симптомів хронічної інтоксикації;

3)регресія ознак хронічного фарингіту і тонзиліту;

4)скорочення кількості ОРВІ з 15 - 24 на рік до 1-3 на рік;

5)зменшення епізодів VHS-1,2 з 15 - 24 на рік до 1-2 на рік.

6)елімінація EBV, CMV, HV-6, Chl (полімеразна ланцюгова реакція – додіагностичний рівень).

Прогноз при СХВ у більшості випадків сприятливий. Пацієнти в основному видужують протягом 2 - 4 років, проте повного відновлення фізичної активності не відбувається. Приблизно у 15 - 20% хворих відмічається прогресивне посилення симптоматики.

Як приклад імунодефіциту по T-лімфоцитопенічному типу при хронічному вірусному захворюванні приводимо історію хвороби хворої О., 48 років, що знаходилася на лікуванні у терапевтичному відділенні з діагнозом: синдром хронічної втоми. Хронічна рецидивуюча герпес-вірусна інфекція з локалізацією у ділянці губ, ВПГ-1, загострення.

Хвора О., 48 років, скаржиться на виражену втому впродовж останніх 6 місяців. В анамнезі у хворої часті стресові ситуації на роботі, хронічна рецидивуюча герпетична інфекція з висипаннями у ділянці губ. Останнє загострення спостерігалося після переохолодження 2 тижні тому, супроводжувалося посиленням загальної слабкості, «розбитості», депресії, що змусило хвору звернутися до психоневролога, що направив її до клінічного імунолога (табл. 77).

Імунограма хворої О., 48 років: відносний ЦТЛ-цитоз, підвищення поглинальної активності нейтрофілів (ФІ, ФЧ), спонтанна бактерицидність (НСТ-

тест сп.); понижений функціональний резерв окислювально-відновного потенціалу фагоцитів (НСТ-тест рез.), підвищений вміст комплементу.

Понижений відносний і абсолютний вміст T-лімфоцитів (CD-3 із зниженням імунорегуляторного індексу (ІРІ) убік T-цитотоксичних лімфоцитів (хелперів) CD8; підвищення рівня всіх класів імуноглобулінів (IgG, IgM, IgA), трохи підвищений вміст імунних комплексів (ЦІК).

Висновок: ознаки формування імунодефіцитного стану по T-клітинній ланці на фоні високого антигенного навантаження (активація фагоцитозу, підвищення вмісту імуноглобулінів).

Методом ІФА у хворої були визначені підвищені титри IgG HSV-1 1:550, IgM HSV-1 1:600, IgG CMV 1:550 (норма до 1:400).

Хворій поставлений діагноз: синдром хронічної втоми. Хронічна рецидивуюча герпес-вірусна інфекція з локалізацією у ділянці губ, ВПГ-1, загострення. Імунодефіцит (D84.9), лімфоцитарний тип, хронічний перебіг, ІН-1, ФН II стадії.

Виходячи з особливостей імунологічного статусу у хворої О., для лікування синдрому хронічної втоми призначили наступну схему імунотропної терапії:

1)специфічна противірусна терапія (замісна – протигерпетичний імуноглобулін типу 1 по 1,5 мл в/м, всього 5 ін'єкцій 2 рази на тиждень і протицитомегаловірусний імуноглобулін (цитотект) по 1,5 мл в/м, всього 5 ін'єкцій, 2 рази на тиждень;

2)етіотропна противірусна терапія – ацикловір 2 таб. 3 рази на добу, протягом 7 діб;

3)неспецифічна противірусна терапія:

-лаферон по 1 млн. МО через добу в/м, протягом 10 діб;

-індуктор інтерферону – циклоферон - 12,5% розчин для ін'єкцій – 2 мл, разова доза 0,25 г в/м на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 добу. Призначають після інтерферонотерапії;

4) галавіт 0,2 г на 5 мл фізіол. розчину в/м через добу, 3 ін'єкцій. Імунореабілітація:

5) галавіт 0,1 г ректальні свічки через добу, 20 днів; 6) нуклеїнат натрію 0,1 г 2 рази на день, 40 діб;

7) луцетам 1,2 г 2 рази на день (вранці та в обід) протягом місяця.