Что касается самого механизма образования камней, то в настоящее время существуют две гипотезы, объясняющие этот процесс и сформулированные в виде кристаллизационной и коллоидной теорий. Согласно первой из них образование камней начинается с процесса кристаллизации солей, в ходе которого в состав камня включаются также и органические компоненты (фибрин, коллаген, клеточный детрит). Сторонники коллоидной теории полагают, что вначале образуется органическая матрица, на которой уже впоследствии кристаллизуются соли.
Образование камней может сопровождаться развитием почечной колики, гидронефроза с последующей атрофией почки и нефросклерозом, пиелита, пиелонефрита и почечных абсцессов.
СЛАЙДЫ 47 и 48
Оксалоз почек
Оксалоз (oxalosis) – это врожденное нарушение обмена веществ, при котором в почках и мочевыводящих путях образуются отложения солей щавелевой кислоты (оксалатов), в конечном итоге приводящие к развитию почечной недостаточности.
Оксалоз является наследственным заболеванием с постоянным высоким уровнем экскреции оксалатов с мочой, прогрессирующей двусторонней мочекаменной болезнью (оксалатные камни) и нефрокальцинозом. По этиологии различаются 2 типа оксалоза: недостаточность аланин-глиоксилат-аминотрансферазы (тип 1, 259900, 2q36-q37, ген AGT, дефектен также пероксисомный фермент) и более мягкого текущая недостаточность глицератдегидрогеназы (оксалоз типа 2, глицерата-цидурия, 260000). Внепочечные отложения оксалатов встречаются на более поздних стадиях заболевания. Смерть наступает в детстве или подростковом возрасте от хронической почечной недостаточности (по материалам сайта narod.ru).
В последние годы при достаточно длительном течении хронических заболеваний тонкого кишечника у детей была установлена высокая частота расстройств обмена оксалатов с последующим развитием кожного аллергического, энтерооксалурического синдромов и почечно-каменной болезни.
Наиболее ранние сообщения о наличии определенной связи между патологией органов пищеварения и нарушениями обмена оксалатов относятся к 1950 году. Тогда М.Loeper, пытаясь раскрыть сущность подобных взаимоотношений, предположил, что ферментация недоброкачественной пищи способствует накоплению в просвете кишечника избытка оксалата кальция.
В 1967 году рабочая группа Smith впервые выдвинула предположение о существовании особой разновидности гипероксалурии у взрослых, подвергшихся оперативному вмешательству – резекции тонкого кишечника. Было также установлено, что удаление части тонкого кишечника переключает механизм интестинального удаления оксалата кальция на мочевыделительный тракт. Возросшая квота оксалата в канальцевом аппарате почек образует перенасыщенный раствор и ведет к кристаллизации его с последующей оксалаткристаллурией и нефрокальцинозом.
По современным представлениям гомеостаз щавелевой кислоты в организме поддерживается за счет двух экзогенных источников (пища, а также аскорбиновая кислота) и эндогенного – метаболизм аминокислот глицина и серина. Обмен оксалатов осуществляется в глиоксилат-глицин-этаноламиновом цикле, в котором баланс щавелевой кислоты и ее солей поддерживается путем выведения их избытка почками и кишечником.
У здорового человека примерно половина пула щавелевой кислоты образуется за счет метаболизма глицина в глиоксиловую кислоту, несколько более трети - путем всасывания оксалатов из пищевых продуктов, остальное количество (10 - 20%) образуется из аскорбиновой кислоты. В этой связи глицин, серин и аскорбиновая кислота рассматриваются как предшественники оксалатов, а овощи, фрукты, соки – как их носители. Из 0,1-1,0 г оксалатов, ежесуточно поступающих с пищей в пищеварительный канал, всасывается в кровь не более 2,3 - 4,5%.
Избыток оксалатов выводится преимущественно почками и частично через пищеварительный тракт. Объем экскреции зависит от возраста, характера питания, состояния дигестивных и резорбционных процессов, обеспеченности организма витаминами, прежде всего, пиридоксином, а также от активности ферментов интермедиарного обмена.
Роль щавелевой кислоты в организме весьма значительна, так как ее соединения являются составной частью биологических мембран, ответственной за их стабильность. Не случайно, синдромы нестабильности клеточных мембран всегда сопровождаются гипероксалурией, а клинически – нередко сопровождаются кожными проявлениями аллергии.
У больных с резецированной подвздошной кишкой в связи с уменьшением всасывательной поверхности наблюдается мальабсорбция желчных кислот. Избыток их, вступая во взаимодействие с глицином, образует конъюгат глицина с желчной кислотой. Последний, всасываясь в кровь в неизмененном виде, может участвовать в цикле процессов, ведущих, в конечном счете, к образованию оксаловой кислоты. Альтернативный вариант состоит в деконъюгации и дезаминировании глицина микрофлорой кишечника с его окислением до глиоксилата. Именно глиоксилат, после всасывания в кровь превращается в печени в щавелевую кислоту.
Иной механизм нарушений кругооборота глицина и его производных, как пути энтерогенной гипероксалурии. В этом случае речь может идти об увеличении поступления глиоксилата в кровь с последующим метаболизмом его в щавелевую кислоту в печени. Этот вариант имеет много сходных черт с нарушениями обмена щавелевой кислоты при первичном оксалозе. Третий вероятный путь нарушений обмена щавелевой кислоты и ее кругооборота в организме заключается в следующем: при патологии тонкого кишечника усиливается резорбция щавелевой кислоты со всеми вытекающими из этого последствиями.
Гораздо большую роль для развития гипероксалурии, чем усиление синтеза оксалата в печени, играет ряд факторов, среди которых – уменьшение темпов разрушения оксалатов в просвете кишечника специализированной микрофлорой рода оксалобактер; снижение из-за стеатореи концентрации кальция в кишечном содержимом; уменьшение содержания кальция в просвете кишечника из-за возрастающего при этом его всасывания; повышение в условиях дефицита кальция проницаемости мембран толстого кишечника; повышение проницаемости слизистой толстой кишки для жирных и желчных кислот; влияние эстрогенов; дефицит витамина A, B6 и малеиновой кислоты; уменьшение выделения цитратов; дефицит магния и цинка; потерями ионов натрия, калия и бикарбонатов; мальабсорбция аминокислот и потерей белковых молекул вследствие экссудативной энтеропатии. В последнем случае имеет значение также уменьшение содержания пирофосфата, играющего роль ингибитора кристаллообразования кальциевыми солями щавелевой и фосфорной кислот.
Биологические эффекты, связанные с ростом содержания щавелевой кислоты в организме, характеризуются разнообразием. Ее избыток способствует образованию оксалата кальция, способного депонироваться в различных органах и тканях: в почках и мочевыводящих путях, поджелудочной железе, в ее протоковой системе, а также полости желчного пузыря, костном мозге, печени, селезенке, миокарде, сетчатой оболочке глаза, надпочечниках, вилочковой, щитовидной железах, коже.
Наиболее клинически значимым проявлением оксалоза считают поражение мочевыделительного тракта – дизметаболическую оксалкристаллурическую нефропатию, со свойственной ей имбибицией паренхимы почек оксалатом кальция и кристаллизацией последнего в просвете почечных канальцев. В итоге формируется нефрокальциноз, нефролитиаз, интерстициальный нефрит и пиелонефрит с нередко рано развивающейся почечной недостаточностью.
Депонированные в тканях и органах кристаллы оксалата кальция, по-видимому, могут становиться объектом для фагоцитоза нейтрофилами. Возникает вероятность инициирования кристаллическими оксалатами метаболического ("кислородного") взрыва в полинуклеарах. Возникающая при этом активация пероксидазных систем с последующим выбросом в перицеллюлярное пространство перекисных радикалов и усиление процессов перекисного окисления липидов способствуют развитию дополнительных повреждений тканевых структур по типу синдрома нестабильности клеточных мембран.
(по работе В.А. Мельник, А.И. Мельник; Государственный медицинский университет им.М.Горького, г.Донецк, Украина;. сайт http: //www. childrimmun. dsmu.edu.ua).
СЛАЙДЫ 49, 50 и 51
Гидронефроз (цит. по В.Г.Цомык и В.М.Вертепов. БСЭ)
«Гидронефроз – заболевание, характеризующееся прогрессирующим расширением полостей почек с последующим малокровием и атрофией почечной ткани. Гидронефроз развивается вследствие нарушения оттока мочи из почечной лоханки (чаще – правой). Заболевание встречается чаще у женщин в возрасте 20 – 40 лет и у детей. Врождённые гидронефрозы развиваются при пороках развития мочевой системы, механические – при закупорке камнем, опухолью, воспалительным рубцом и т.п. лоханки или мочеточника, динамические – при повреждениях нервно-мышечного аппарата лоханки и мочеточника и травматические – при ранениях мочеточника или сдавлении его спайками после тупых травм. Нарушение оттока мочи ведёт к расширению лоханки и чашечек, повышению внутрипочечного давления, в результате чего суживаются кровеносные сосуды, и нарушается кровообращение почки. Постепенно развивается атрофия паренхимы почки. При своевременном лечении орган восстанавливается. Обычно гидронефрозы развивается бессимптомно, но иногда появляются приступы почечной колики или тупые боли в области почек, кровь в моче (гематурия), а при присоединении инфекции – гной (пиурия). Лечение – хирургическое».
СЛАЙД 54
Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность - это синдром, развивающийся в результате быстрого снижения или прекращения функций почек, в первую очередь экскреторной.
Этиология.
В зависимости от того, какой этиологический фактор вызвал острую почечную недостаточность, последнюю подразделяют на преренальную, ренальную и постренальную. При этом и преренальная, и постренальная формы в процессе своего развития обязательно трансформируются в ренальную форму острой почечной недостаточности.
Главной причиной возникновения преренальной острой почечной недостаточности является шок и коллапс различной этиологии, массивная кровопотеря, сердечная недостаточность, тромбоз почечной артерии, нарушения водно-электролитного равновесия (неукротимая рвота, длительная диарея, декомпенсированный стеноз привратника), внутрисосудистый гемолиз. Нетрудно заметить, что большинство упомянутых состояний обусловливает развитие выраженной ишемии почек, и, несмотря на то, что функции самих почек, в случае действия этих патогенных факторов на начальных этапах острой почечной недостаточности остаются сохраненными, тем не менее, они не могут реализоваться из-за значительного уменьшения величины почечного кровотока. В условиях гипоперфузии почек происходит снижение эффективного фильтрационного давления в клубочках и накопление в крови продуктов (в том числе токсических), удаляемых в норме из организма с мочой.
Наиболее распространенная причина возникновения ренальных форм острой почечной недостаточности – прямое повреждающее воздействие на почки нефротоксических веществ (CСl4, тяжелые металлы, этиленгликоль, антибиотики, сульфаниламиды, органические растворители). Возможно как непосредственное их токсическое действие на эпителий канальцев (в первичной моче их концентрация больше, чем в крови), так и влияние с помощью других механизмов (например, обструкция почечных канальцев уратами или участие аллергических компонентов в генезе острой почечной недостаточности).
К ренальной острой почечной недостаточности относят случаи ее возникновения на фоне собственно почечной патологии острого гломерулонефрита и пиелонефрита, волчаночного нефрита, поражения почек при узелковом периартериите, а также в результате некронефроза, развивающегося вследствие острой ишемии или токсического поражения нефронов.
Постренальная почечная недостаточность развивается вследствие нарушения оттока мочи различного генеза (обтурация мочеточника камнем, опухолью, сгустком крови, воспалительным отеком, сдавление мочеточника снаружи опухолями, увеличенной маткой при беременности, а также острая задержка мочи вследствие аденомы простаты, опухоли мочевого пузыря, ретроперитонеального фиброза).
Патогенез.
Главным звеном патогенеза острой почечной недостаточности считается нарушение почечного кровотока, сопровождающееся значительным снижением объема клубочковой фильтрации. Среди механизмов, обусловливающих расстройство почечной гемодинамики, следует упомянуть критическое (до 40 - 60 мм рт.ст.) падение системного артериального давления и шунтирование почечного кровотока, вазоконстрикция почечных артериол как реакция на артериальную гипотонию, а также микротромбоз и агрегация клеток крови в микрососудах почек (особенно характерно для септического, геморрагического и травматического шока). В происхождении артериальной констрикции существенная роль принадлежит серотонину, гистамину, ренин-ангиотензиновой системе, простагландинам и катехоламинам. Дополнительными факторами патогенеза острой почечной недостаточности являются сужение просвета канальцев в результате накопления в поврежденных клетках ионов кальция, отека и набухания эпителия, закрытия канальцев клеточным детритом, или цилиндрами, состоящими из белка, миоглобина, гемоглобина. Определенное значение имеет подавление процессов секреции и экскреции в эпителии канальцев под влиянием нефротоксических агентов (соли тяжелых металлов, препараты фосфора, соединения мышьяка и др.), а также повреждение клубочков, канальцев и интерстициальной ткани в связи с развитием воспалительной и иммуноаллергической реакций в почках в ответ на их первичное повреждение. Последний механизм нередко обусловливает переход острой почечной недостаточности в хроническую форму.
Проявления.
В начале периода олигурии (анурии) клинические проявления незначительны и маскируются симптоматикой основного заболевания, затем начинают проявляться симптомы уремии, обусловленные гиперазотемией, нарушением водно-электролитного и кислотно-основного равновесия.
СЛАЙД 55
Хроническая почечная недостаточность – это неизбежный исход многих не излеченных хронических заболеваний почек, представляющий собой синдром, развивающийся как результат прогрессирующей гибели и уменьшения количества функционирующих нефронов. Полагают, что клинические проявления хронической почечной недостаточности начинаются при снижении числа функционирующих нефронов до 30% от нормального. Уменьшение их количества до 10 - 15% от нормы сопровождается развитием уремии.
Этиология. Причины хронической почечной недостаточности можно разделить на преренальные (хронические артериальные гипертензии, медленно прогрессирующий стеноз почечных артерий), ренальные (не излеченные хронические заболевания почек гломерулонефриты, пиелонефриты, тубулопатии, поликистоз и др.; патологические процессы в других органах и системах, сопровождающиеся поражением почек: сахарный диабет, системная красная волчанка, диспротеинозы и др.) и постренальные (длительная обструкция мочевыводящих путей).
Патогенез. При хронической почечной недостаточности происходит постепенное уменьшение количества действующих нефронов, что отражает постоянно прогрессирующий фибропластический процесс, то есть замещение клубочков соединительной тканью, атрофию канальцев и практически полное отсутствие регенерации. Это приводит к нарушению всех механизмов мочеобразования и, таким образом, к выключению гомеостатических функций почек.
Проявления. Чаще наблюдается медленно прогрессирующее течение. Резко обостряют развитие хронической почечной недостаточности интеркуррентные инфекционные заболевания (грипп, отит, тонзиллит, пневмония и др.) и обострение основного процесса в почках (гломерулонефрита, пиелонефрита). Характерным признаком обострения хронической почечной недостаточности является быстрое развитие уремической интоксикации, проявляющееся снижением диуреза, быстрым нарастанием азотемии, нарушением электролитного и кислотно-основного равновесия, прогрессированием анемии. Важной особенностью хронической почечной недостаточности является то, что вплоть до развития уремии у больных сохраняется достаточный диурез или даже полиурия. Это связано с тем, что каждый остающийся интактный нефрон компенсаторно выводит большее, чем в норме, количество осмотически активных веществ (в первую очередь мочевину и натрий). Вместе с этими веществами в первичной моче увеличивается содержание воды, что в совокупности с атрофическими изменениями в канальцах приводит к снижению канальцевой реабсорбции и прогрессирующему падению концентрационной способности почек. При этом выделяется моча с монотонно низкой относительной плотностью, изотоничной плазме (около 1011) – гипоизостенурия. Олигурия (анурия) развивается в терминальной стадии хронической почечной недостаточности при гибели около 90% действующих нефронов. Частым спутником данной патологи является артериальная гипертензия.
СЛАЙД 58
Уремия
Уремия (мочекровие) представляет собой синдром аутоинтоксикации организма продуктами обмена веществ и экзогенными соединениями, в норме выводящимися почками.
Этиология. Непосредственной причиной развития уремии является острая или хроническая почечная недостаточность. Уремия весьма часто приводит к почечной коме, которая, как и всякая другая кома, характеризуется угнетением функции центральной и периферической нервной системы и проявляется потерей сознания, гипо- или арефлексией, существенными нарушениями функций различных органов и систем организма.
Патогенез. Механизмы развития уремии и ее заключительной фазы - почечной комы, обусловлены комплексным токсическим действием многих веществ, задерживающихся в организме. Основными патогенетическими механизмами этих процессов являются:
- интоксикация организма избытком аммонийных соединений (аммиак, аммонийные соли), которые образуются в процессе трансформации мочевины в кишечнике (в условиях резкого снижения экскреторной функции почек мочевина начинает усиленно выделяться через слизистые оболочки в полость желудка и кишечника);