Амилоидоз почек (амилоидный нефроз, амилоидная дистрофия почек, амилоидный нефротический синдром)

Амилоидоз почек (амилоидный нефроз, амилоидная дистрофия почек, амилоидный нефротический синдром) – является частным проявлением общего заболевания, в основе которого лежат сложные обменные изменения, приводящие к отложению в органах и тканях, в том числе и в почках, особого белка (амилоида). Это состояние часто связано с длительно существующим воспалением (туберкулез, сифилис), хроническим нагноением (остеомиелит и пр.), с диффузными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный артрит, подострый бактериальный эндокардит, периодическая болезнь, а также с опухолями – лимфогранулематоз).

Может встречаться и первичный амилоидоз, причина которого неизвестна.

При амилоидозе почек больные в течение длительного времени не предъявляют никаких жалоб. Только появление отеков, нарастающая слабость, развитие почечной недостаточности, повышение артериального давления заставляет обратиться к врачу.

Важнейшим признаком этого заболевания является массивная протеинурия, которая в свою очередь приводит к значительному снижению уровня белка (в первую очередь альбуминов) в крови. Из-за потери белка развиваются гипопротеинемические отеки. В крови повышается содержание холестерина. Также отмечаются гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

Диагноз подтверждается после гистологического исследования биопсии почки, десны или слизистой прямой кишки (отложения амилоида).

СЛАЙД 30

Некротический нефроз

Некротический нефроз — поражение почек с некрозом канальцев, незначительным изменением клубочков, с нарушением мочеотделения и острой почечной недостаточностью.

Этиология. Болезнь возникает в результате отравления солями тяжелых металлов (ртути, висмута и других), сулемой, мышьяком, четыреххлористым углеродом, хлорорганическими соединениями. Некротический нефроз развивается также при острых инфекционных заболеваниях (например, при лептоспирозе), возникает вследствие аутоинтоксикации при септических процессах, гемолитических анемиях.

Симптомы болезни проявляются в зависимости от силы воздействия этиологического фактора. При отравлениях сильнодействующими ядами, вначале отмечается картина интоксикации организма и избирательного поражения ими почек. Развиваются гастроэнтериты, рвота, олигурия, отмечаются понижение температуры тела, учащение пульса. Моча содержит белок, гиалиновые, зернистые, эпителиальные цилиндры, клетки почечного эпителия, эритроциты и небольшое количество лейкоцитов.

При тяжелых течениях болезни наблюдается анурия, свидетельствующая о развитии острой почечной недостаточности. Отмечается ацидоз, гипохлоремия и гиперазотемия. Диагноз ставят по данным анамнеза, клинической картины, исследований мочи и крови. Особое внимание уделяют анамнезу. Симптомы острого некротического нефроза варьируют в зависимости от этиологии и интенсивности процесса. При тяжелом течении прогрессирует почечная недостаточность, которая в конечном итоге приводит к смерти.

СЛАЙД 31

Липоидный нефроз (липоидный нефротический синдром)

Липоидный нефроз – это поражение почек токсико-аллергического происхождения, при котором отмечаются глубокие нарушения белкового, липидного, водно-электролитного и других видов обмена, с отложением липидов в эпителии извитых канальцев. Этиология липоидного нефроза изучена недостаточно. Вероятнее всего, он имеет аутоиммунный генез с жировым перерождение повреждённого эпителия почечных канальцев.

Болезнь развивается медленно. Вначале отмечается слабость, понижение аппетита, повышенная жажда. Затем появляются отеки, они очень мягкие и при надавливании пальцами остается глубокая ямка. Тоны сердца приглушены. Асцит обычно более стойкий, чем отечность подкожной клетчатки. Возникает гипохромная анемия. В моче обнаруживают жировые или гиалиновые цилиндры с наслоившимися зернами. Одним из важных и постоянных признаков липоидного нефроза является выраженная гиперхолестеринемия.

СЛАЙДЫ 35 и 36

Острый диффузный гломерулонефрит.

Острый диффузный гломерулонефрит – заболевание почек инфекционно-аллергического генеза с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс канальцев, интерстициальной ткани и сосудов почек. Острый диффузный гломерулонефрит отличается не только большой распространенностью, возникновением в детском и молодом возрасте, но и тем, что он часто приобретает хроническое течение, заканчивающееся развитием почечной недостаточности. Наиболее высокая заболеваемость отмечается с октября по март (в холодное время года).

Установлена связь гломерулонефритов с определенным фенотипом HLA- системы, что позволяет рассматривать данное заболевание как патологический процесс, локализующийся в генетически дефектных почках и реализованный под воздействием различных, в некоторых случаях, неспецифических факторов.

Этиология.

Причиной острого диффузного гломерулонефрита является, чаще всего, - гемолитический стрептококк 12-го типа группы А. Для него характерна высокая способность к поражению базальной мембраны клубочков (“нефритогенность”). Инфекционная этиология гломерулонефрита подтверждается рядом следующих фактов:

- возникновению нефрита предшествует какой-либо патологический процесс, вызванный стрептококковой инфекцией (ангина, тонзиллит, скарлатина, отиты, рожистое воспаление и др.);

- обнаружение в организме очагов стрептококковой инфекции в миндалинах, аденоидах, слизистой гортани и глотки;

- выявление в крови антител на один или более стрептококковых экзоферментов, включая антигиалуронидазу, антистрептолизин-0, антистрептокиназу;

- возможность экспериментального моделирования нефрита по Кэвелти: после инкубации смеси, содержащей убитую культуру гемолитического стрептококка и гомогенизированную почечную ткань крысы или кролика, эту смесь вводят парэнтерально животным того же вида, получая в результате этого гломерулонефрит.

Патогенез.

Гломерулонефрит можно рассматривать как своеобразную мембранную патологию.

Антитела, образующиеся против находящегося в организме стрептококка, взаимодействуют не только с ним, но и с белками базальных мембран клубочков, имеющих сходные со стрептококком антигены. Это обусловливает повреждение белков и других компонентов мембран, которые после подобных изменений сами становятся аутоантигенами. Помимо указанного, существуют еще два других механизма, приводящих к образованию почечных аутоантигенов. Один из них состоит в прямом воздействии токсинов стрептококка на базальные мембраны, другой – в воздействии на почки иммунных комплексов, образующихся в крови вследствие связывания антител с внепочечными и внеклубочковыми (в том числе, и со стрептококковыми) антигенами. Эти иммунные комплексы, вначале циркулирующие в крови, затем осаждаются и фиксируются на базальных мембранах клубочковых капилляров, либо в мезангии. Преципитация иммунных комплексов вызывает нарушения микроциркуляции с развитием микротромбозов и микронекрозов в структурах клубочка. Полагают, что в формировании циркулирующих иммунных комплексов принимают участие компоненты комплемента С₃. Образующиеся в почках аутоантигены (в результате повреждающего воздействия токсинов стрептококка, антистрептококковых антител и иммунных комплексов на базальные мембраны), в свою очередь, обуславливают выработку нефроцитотоксических аутоантител, которые потенцируют и расширяют масштаб повреждения почечной ткани, делая его диффузным.

Важным фактором, способствующим периодическому обострению процесса, является воздействие неспецифических разрешающих агентов (охлаждения, не стрептококковые инфекции, различные интоксикации).

В пользу аутоаллергического патогенеза острого диффузного гломерулонефрита свидетельствуют:

- его развитие в среднем через 14 – 16 дней после перенесенной стрептококковой инфекции (время, необходимое для продукции антител, комплексирования их с антигенами и воздействия комплексов на базальные мембраны);

Кроме того, холецистокинин участвует в регуляции пищевого поведения, являясь мощным средством подавления стремления к пище у голодных животных. В последние годы описано и участие холецистокинина в регуляции поведенческих физиологических актов. Он обладает антидепрессивным и антиноцицептивным действием,

СЛАЙД 29

- обнаружение в крови нефроцитотоксических аутоантител;

- возникновение или обострение болезни по механизму аллергических реакций 2-го типа;

- обнаружение при иммунофлюоресцентной микроскопии в капиллярах клубочков и мезангии отложений комплексов “иммуноглобулины + антигены + комплемент С₃”;

- возможность моделирования в эксперименте острого диффузного гломерулонефрита посредством инъекции животным нефроцитотоксической сыворотки, полученной после введения эмульсии ткани почки утки ( или других птиц либо других животных) крысам или кроликам (модели Мазуги и Линдемана).

В патогенезе острого диффузного гломерулонефрита важную роль играет также нарушение почечной гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови. Повышение внутрисосудистой свертываемости в клубочковых капиллярах, агрегация в них тромбоцитов и выпадение фибрина приводит к обтурации их просвета. Кроме того, фибрин откладывается по ходу базальных мембран, в мезангии и реже в полости капсулы клубочков. Не исключено участие клеточных механизмов иммунитета (в частности, В - и Т - лимфоцитов) в генезе гломерулонефрита, что подтверждается возможностью его развития у здорового кролика путем введения ему в кровь лимфоцитов крови животного, страдающего гломерулонефритом.

Проявления.

Наиболее характерные клинические признаки острого диффузного гломерулонефрита включают в себя отеки, гипертензивный синдром, брадикардию (экстраренальные проявления), а также мочевой синдром (олигурия, протеинурия, гематурия).

СЛАЙДЫ 35, 37 и 38

Хронический диффузный гломерулонефрит

Хронический диффузный гломерулонефрит – воспалительное заболевание почек иммунопатологического генеза с первичным и преимущественным поражением почечных клубочков и вовлечением в патологический процесс других структурных элементов почечной ткани. Являясь одним из наиболее часто встречающихся заболеваний почек, хронический диффузный гломерулонефрит имеет неуклонно прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность. У 10 - 20% пациентов хронический диффузный гломерулонефрит является исходом острого, а у 80 - 90% - самостоятельным заболеванием с вялым, клинически слабо выраженным, “скрытым” течением.

Этиология.

Поскольку хронический диффузный гломерулонефрит часто является следствием острого, причины его возникновения в этих случаях те же самые. Однако далеко не у всех больных хроническим диффузным гломерулонефритом в анамнезе выявляется острый. Такие случаи принято обозначать как первично хронический диффузный гломерулонефрит. Среди факторов, способствующих переходу острого нефрита в хронический, могут иметь значение обострение очаговой стрептококковой и другой инфекции, повторные охлаждения, неблагоприятные условия труда и быта, травмы, злоупотребления алкоголем. При этом очаги инфекции рассматриваются как источники сенсибилизации организма, поддерживающие воспалительный процесс в почках.

В совокупности причинами хронического диффузного гломерулонефрита могут быть:

- инфекция: стрептококки, вирусы (кори, гепатита, краснухи, герпеса), паразиты (возбудители малярии, шистосомоза, эхинококкоза);

- неинфекционные факторы: эндогенные (антигены злокачественных опухолей или массивно поврежденных тканей при ожоговой болезни, синдроме длительного раздавливания) или экзогенные (лекарственные вещества, содержащие литий и золото, а также некоторые антибиотики, ненаркотические аналептики, вакцины, сыворотки, алкоголь и органические растворители).

Патогенез.

В основе развития и прогрессирования хронического диффузного гломерулонефрита лежат иммунопатологические процессы. Инициальным патогенетическим фактором является образование антител к антигеном или самого этиологического фактора, или к образующимся в результате повреждения почечной ткани. Формирующиеся при этом иммунные комплексы “антиген + антитело + комплемент” осаждаются и фиксируются на базальных мембранах клубочков и сосудов микроциркуляторного русла. Это, в свою очередь, индуцирует воспалительный процесс с сопутствующей миграцией лейкоцитов в поврежденные ткани и развитием иммуноаллергических реакций, потенцирующих дальнейшее повреждение ткани.

Из не иммунных факторов в патогенезе хронического диффузного гломерулонефрита определенное значение имеет повышение внутрисосудистого свертывания крови, выпадение фибрина и продуктов его распада в клубочковых капиллярах, а также повышение в крови концентрации кининов, серотонина, гистамина, простагландинов.

Проявления.

Симптоматика заболевания в основном совпадает с таковой при остром гломерулонефрите (отеки, повышение артериального давления, в той или иной степени выраженный “мочевой синдром”). Однако в отличие от острого, для хронического диффузного гломерулонефрита характерно волнообразное течение, когда периоды ремиссии сменяются обострениями. Отмечается неуклонное, более или менее быстрое прогрессирование заболевания, приводящее в конечном итоге к развитию хронической почечной недостаточности. При обострении заболевания клиническая картина сходна с острым диффузным гломерулонефритом.

СЛАЙД 39

Отёк при нефрите

При аллергическом воспалительном поражении клубочков нефрона происходит сдавление почечных сосудов воспалительным отеком. Нарушение кровоснабжения почек вызывает снижение объема циркулирующей в них крови, что раздражает клетки юкстагломерулярного аппарата, которые увеличивают выделение ренина. Последний стимулирует надпочечники, начинающие усиленно секретировать альдостерон. Это ведет к задержке в организме натрия, раздражению осморецепторов тканей, в результате чего усиливается секреция АДГ. Увеличение количества последнего вызывает возрастание реабсорбции воды почечными канальцами, и вода начинает накапливаться в тканях. Однако к осмотическому фактору быстро присоединяются и другие. Патогенный агент воздействует на базальную мембрану почечных клубочков и изменяет ее антигенную структуру так, что белки мембраны становятся в антигенном отношении чужеродными для собственного организма. В связи с этим к ним начинают вырабатываться антитела, которые, в свою очередь, воздействуют на сосудистые мембраны вообще, поскольку в последних есть антигены, общие с антигенами мембран почечных клубочков. Таким образом, в организме в целом повышается проницаемость сосудистых мембран и в нефритический отек включается мембранный фактор. При нефрите вследствие повышения проницаемости почечного фильтра с мочой начинает выводиться белок. Следовательно, плазма крови становится беднее белками, ее онкотическое давление по сравнению с онкотическим давлением тканей падает, и в патогенез отека включается онкотический фактор.

Таким образом, в патогенезе нефритического отека играют роль осмотический, мембранный и онкотический факторы.

СЛАЙДЫ 41 и 42

Этиология и патогенез почечно-каменной болезни

Входящие в понятие почечно-каменной болезни состояния, выражающиеся в образовании плотных конкрементов (камней) из неорганических и органических компонентов мочи в ткани почек, получили название нефролитиаза; в лоханках, чашечках и мочеточниках уролитиаза.

Этиология, патогенез и проявления.

Причины нефро - и уролитиаза можно разделить на экзогенные и эндогенные. К экзогенным относятся: избыточное потребление солей (особенно, кальциевых) с пищей и питьевой водой и гиповитаминозы (особенно гиповитаминоз А). Эндогенные этиологические факторы можно разделить на инфекционные (инфекционное поражение мочевых путей, желудочно-кишечного тракта, половой системы и др.) и неинфекционные (нарушение обмена веществ при подагре, миеломной болезни и др.; эндокринопатии: нарушения функций щитовидной и паращитовидной желез). Образованию конкрементов способствуют:

• уменьшение концентрации в моче, во-первых, так называемых “солюбилизаторов”, то есть веществ, поддерживающих соли мочи в растворенном в жидкости состоянии (мочевина, креатинин, ксантин, цитраты), во-вторых, – ингибиторов кристаллизации солей (неорганического пирофосфата) и, в-третьих, – комплексообразователей (ионов Mg, цитратов);

• увеличение в моче содержания так называемых “нуклеаторов” т.е. веществ, инициирующих кристаллизацию солей в моче (мукопротеинов, солей пировиноградной кислоты, коллагена, эластина, сульфаниламидов);

• сдвиги рН мочи (при рН, приближающемся к 5,0 , образуются, в основном, соли мочевой кислоты ураты , при рН7,0 фосфаты кальция, фосфорнокислый аммиак);

• повышение в моче содержания камнеобразующих солей (главным образом - кальциевых);

• затруднение оттока мочи.