Автореферат: Клинико-эпидемиологические особенности доброкачественных новообразований кожи в различных возрастных группах и оптимизация их диагностики и лечения

При рекомендованной методике достаточно одного сеанса радиоволнового удаления поверхностных опухолей кожи сосудистой природы. В случае, недостаточно радикального удаления и остаточных явлениях образования повторный сеанс воздействия проводится после полной эпителизации послеоперационной раны и составляет 14-28 дней.

Экспериментальная модель раны на подопытных лабораторных животных (50 крыс), позволила отработать основные технические приемы удаления как сосудистых, так и невоидных НОК. При этом установлено, что цитологические и морфологические показатели заживления ран при воздействии аппаратом радиоволновой хирургии сопоставимы с таковыми при хирургической технике. Ряд преимуществ и возможность комфортного и радикального удаления, отсутствие необходимости в применении шовного материала, делает эту методику наиболее приемлемой и обосновывает ее применение в практике дерматовенеролога при лечении различных новообразованиях кожи.

Эффективность радиоволнового лечения больных с сосудистыми новообразованиями кожи.

Радиоволновое лечение проводили 95 больным с сосудистыми новообразованиями кожи: 32 больных с капиллярными гемангиомами, 30 - с сенильными, 21 - с паукобразными гемангиомами, 12 - с ангиокератомами. Возраст больных с ювенильными (капиллярными) гемангиомами варьировал от 1 года до 3 лет. Преобладали первично-множественные гемангиомы (2-3) у 68,75% больных, локализация была на коже головы, туловища и конечностей, у 65,3% - поражение нескольких топографических областей.

После проведенного удаления, с целью предупреждения выраженной воспалительной реакции и ускорения эпителизации операционное поле тушировали раствором анилинового красителя. В дальнейшем, вплоть до полной эпителизации раневую поверхность оставляли без повязки. При этом оценивали наличие отечности, гиперемии тканей по периферии, болезненность, сроки формирования корки и ее отхождения, возможности присоединения вторичной инфекции и клиническое излечение (рис. 3).

Присоединения вторичной инфекции не было отмечено ни у одного больного. Излечение после 1 сеанса наступило у 65,6% больных, после 2 сеанса - у 28,1% после 3 сеанса - у 6,2% (табл. 4). Сеансы лечения проводились с интервалом в 3-4 недели. На месте удаления отмечалась зона реэпителизации розово-красного цвета, которая меняла окраску до бледно-розовой и цвета неизменной кожи в течение 1-3х месяцев после удаления. Наблюдение в сроки от одного до полутора лет установило стойкое излечение.

Рис. 3 Динамика показателей заживления послеоперационных ран при радиоволновом удалении гемангиом

Возраст больных с сенильными гемангиомами (30 больных) варьировал от 45 до 87 лет, мужчин было - 9, женщин - 21. Локализация высыпаний была разнообразной - кожа лица, шеи, волосистой части головы, шеи, «зоны декольте», туловища, верхних и нижних конечностей. Всего было 276 гемангиом и наиболее часто они располагались на участках кожи подвергающихся инсоляции (коже лица, зоны декольте) и нескольких топографических областях (79,7%). Преобладали больные с 5-10 элементами - 80%, с 1-4 элементами было 6,6% больных и более 10 образований - у 13,3% больных. Учитывая, что размеры гемангиом были небольшие - от 1 до 3х мм, гиперемия и отечность, отмечены только у 13,3% больных, которые разрешались на 2 день; болезненность отмечена у 6,6% больных. Эпителизация проходила в сокращенные сроки, с полной эпителизацией на 6 сутки у 26 больных - 86,6%, на 7 сутки - у 3 (10%) и у 1 больного (3,3%) - на 8 сутки. Излечение у всех (100%) больных достигнуто за 1 процедуру (табл. 4). Присоединения вторичной инфекции и рецидивов не было.

У больных с паукообразными гемангиомами - 21 (мужчин - 6, женщин -15) наиболее часто (85,7%) элементы располагались на коже лица. При дерматоскопическом исследовании определяли центральный питающий сосуд. После лечения воспалительная реакция (боль, отечность, гиперемия) отмечена у 14,3% больных (в большей степени были связанны с инфильтрационной анестезией) и проходила на 2 сутки после процедуры. Формирование и отхождение корочки происходило в течение 6 дней у 57,1% больных, 7 дней - у 42,8%. Констрикция периферических капилляров гемангиомы происходила в сроки от 1 месяца (38,0%) до 2 месяцев (61,9%).

Больные с ангиокератомой - 12 больных (3 женщины и 9 мужчин) в возрасте от 28 до 64 лет, с длительностью заболевания от 2 месяцев до 12 лет. Локализация у мужчин на коже мошонки, у женщин - вульвы; определялось от 8 до 40 ангиокератом, размерами от 3мм до 5 мм. После удаления образовывалась корка, которая отходила у большинства больных (66,7%) на 6 сутки, у остальных - на 8 сутки (33,3%). Выраженность воспалительной реакции зависела от количества удаленных ангиокератом и была максимально выраженной у пациентов с 20-40 ангиокератомами, однако разрешалась у большинства больных (75,0%) на 2-4 сутки.

Излечение за 1 сеанс достигнуто у 91,6% больных, проведение повторного вмешательства у 8,3% больных сопровождалось излечением (табл. 4).

Таблица 4

Эффективность радиоволнового лечения сосудистых образований кожи

Эффективность радиоволнового лечения больных с невоидными новообразованиями кожи.

Под наблюдением находились 68 больных обоего пола в возрасте от 12 до 87 лет с невоидными образованиями кожи. Сочетание приобретенных и врожденных невусов было у 11,7% больных. В структуре больных были пациенты со смешанными, внутридермальными, пограничными, папилломатозными невусами и их сочетанием у (69,1% больных).

Локализация невоидных образований была разнообразной: кожа волосистой части головы, лица, верхних и нижних конечностей, туловища, а также поражение нескольких областей у 55,9% больных.

После удаления образования, материал направляли для верификации диагноза на гистологическое исследование. Проведение операционной биопсии обосновано отсутствием повреждающего эффекта радиоволн, незначительной зоны термического ожога и необходимости подтверждения клинического диагноза. Оценивали выраженность воспалительной реакции, сроки эпитеализации и осложнения (присоединение вторичной инфекции, нарушения рубцевания) (табл. 5).

Интраоперационное капиллярное кровотечение отмечено у 2,9% больных и нивелировалось при дополнительном радиоволновом воздействии в режиме коагуляция. Инфицирования ран не было (рис. 4).

Таблица 5

Этапы регенерации, при радиоволновом лечении невоидных новообразований кожи

Рис. 4 Побочные эффекты и осложнения при радиоволновом удалении невоидных новообразований кожи

После удаления пограничных и смешанных невусов, эпителизация завершалась без образования рубца. При удалении более глубоких (внутридермальных и папилломатозных) невусов, у части больных (8,8%) отмечено образование рубцов: нормотрофические - у 3 больных (4,4%), у 2 больных - атрофические (2,9%) и у 1 больного - гипертрофический рубец (1,5%).

Через 3 месяца после удаления внутридермального невуса возник рецидив невоидного образования у 1 больного (1,5%), которому было проведено повторное радиоволновое вмешательство. Присоединения вторичной инфекции не было.

Алгоритм мероприятий по диагностике и лечению больных с невоидными и поверхностными сосудистыми новообразованиями кожи и их эффективность.

Для разработки «Алгоритма мероприятий по диагностике и лечению невоидных и сосудистых образований кожи» изучена распространенность НОК их клинические особенности в различных возрастных группах у 899 человек (репрезентативным способом), проведена оценка прижизненной диагностики (цифровой дерматоскопии и ультразвукового сканирования кожи) и экспериментальное обоснование метода радиоволнового воздействия на модели ран у подопытных животных (50 крыс), а так же оценка эффективности радиоволнового лечения больных с невоидными (68 больных) и сосудистыми образованиями кожи (95 больных).

При обращении пациента с новообразованием кожи, дерматовенеролог клинически определяет образование: пигментное НОК и ювенильная гемангиома, которая в дальнейшем дифференцируется при УЗИ, если это поверхносное небольшое образование до 200 мм² в виде капиллярной гемангиомы, то оно подлежит наблюдению и лечению у дерматовенеролога; комбинированная, кавернозная и большие капиллярные гемангиомы - у специалиста хирургического профиля.

При наличии пигментного НОК, проводится цифровая дерматоскопия которая позволяет выявить: подозрительные или злокачетвенные НОК; доброкачевенные НОК. В первом случае пациенты с подозрительными и злокачетвенными НОК направляются для дальнейшего наблюдения и определения тактики лечения к онкологу. При наличие доброкачественного образования, оценивается его глубина и размеры: с глубокими и размером более 200мм² НОК пациент направляется к хирургу, поверхностные и площадью не более 200мм² - наблюдаются и лечатся у дерматовенеролога (возможно удаление с помощью радиоволнового воздействия).

При дифференциации поверхностных сосудистых образований (сенильная гемангиома, ангиокератома и паукообразная гемангиома) - показано наблюдение и лечение у дерматовенеролога.

Ювенильные гемангиомы подлежат ультразвуковому исследованию, что позволяет определить капиллярную, комбинированную и кавернозную формы. Поверхностные капиллярные гемангиомы площадью до 200мм² могут наблюдаться у дерматовенеролога, а капиллярные большего размера, комбинированные и кавернозные гемангиомы - у хирурга (рис. 5).

При проведении цифровой дерматоскопии использовали диагностический алгоритм и дерматоскопическое правило ABCD, позволяющее в совокупности с формулой рассчитать общий дерматоскопичесий индекс (ОДИ) и определить степень доброкачественности меланоцитарных новообразований.

Рис. 5 Алгоритм практических мероприятий по диагностике и лечению невоидных и сосудистых новообразований кожи

Всего просмотрено 233 новообразования кожи у 104 пациентов самостоятельно обратившихся с жалобами на наличие пигментных новообразований кожи. Для уточнения диагноза проведены 93 диагностических биопсии и 136 оперативных удалений методом радиоволновой хирургии по медицинским и косметическим показаниям (с операционной биопсией для гистологического исследования). После выполнения дерматоскопического исследования 10 (9,6%) больных направлены для уточнения диагноза и оперативного лечения к специалисту онкологу.

Наряду с различными непигментированными доброкачественными новообразованиями (плоскоклеточные папилломы, мягкие фибромы и проявления папилломавирусной инфекции кожи) при дерматоскопии выявлены 93 (39,9%) пигментных образования немеланоцитарного происхождения (себорейный кератоз - 12,8%, сенильные ангиомы - 27%) и в 60% новообразования меланоцитарной системы (рис. 6). Доброкачественные меланоцитарные невусы диагностированы - у 55,8%; предшественники меланомы (диспластический невус) - в 3,4%; злокачественные пигментные опухоли (поверхностно-распространяющаяся меланома) - в 2 случаях (0,8%). Морфологическое исследование при заключении дерматоскопии у 10 пациентов с подозрительными или злокачественными новообразованиями выполняли специалисты онкологи.

Рис. 6 Результаты дерматоскопического исследования

Проведение гистологических исследований установило совпадение дерматоскопического результата с морфологическим в 92,7% случаев.

При несовпадении дерматоскопического и морфологического диагнозов (7,3%) имела место гипердиагностика. Например, при дерматоскопическом определении «меланомы», гистологическое исследование установило - диспластические невусы. В 3 случаях диспластического невуса определены - смешанные невоклеточные невусы. Кроме того, имело место расхождение в диагностике внутридермальных и смешанных приобретенных невоклеточных невусов в 41,2% всех случаев несовпадения (табл. 6).