Автореферат: Клинико-эпидемиологические особенности доброкачественных новообразований кожи в различных возрастных группах и оптимизация их диагностики и лечения

Сосудистые новообразования преобладают у новорожденных (7,8%); у детей младшего возраста - приобретенные невусы (40,9%); у взрослых невоидные и сосудистые образования (94,0% и 22,3%, соответственно).

Приобретенные невоидные образования появляются в возрасте 2-6 лет у 40,9% детей (пограничные - 38,8% и смешанные невусы - 2,0%). С возрастом количество больных увеличивается и в группе 19-24 лет составляет 84,7%. В спектре невусов так же преобладают пограничные (84,7%), смешанные (18,8%) и появляются внутридермальные (3,1%) и диспластические (3,1%). В возрасте 25-45 лет у всех больных (100%) определяются приобретенные новообразования, в их структуре преобладают приобретенные невусы - 97,3% (пограничные невусы (54,5%), папилломатозные (34,8%), смешанные (18,7%), внутридермальные (16,0%) и диспластические невусы (8,0%).

Рис. 1 Динамика врожденных и приобретенных новообразований в зависимости от возраста

В группе больных 46-87 лет уровень приобретенных невусов составил 97,8%, среди которых 55,9% составляют пограничные невусы, 30,9%- папилломатозные невусы, 21,3% - смешанные, 19,1% - внутридермальные и у 16,9% - диспластические невусы.

Таблица 1

Динамика сосудистых новообразований кожи в разных возрастных группах

Диспластические невусы появляются в возрасте 19-24 лет (3,1%) и прогрессивно увеличиваются с возрастом, достигая максимума (16,9%) в старшей возрастной группе (46-87 лет).

Отмечены динамические особенности в появлении бородавок. Появляются бородавки в возрасте 2-6 лет у 3,0% детей, в возрасте 19-24 лет - у 6,7%, 25-45 лет -27,7%, в возрастной группе 46-87 лет у - 31,6% больных.

Сосудистые опухоли кожи также характеризуются определенными особенностями. Прежде всего у 7,8% новорожденных имеются сосудистые новообразования, капиллярные гемангиомы - у 3,9%, комбинированные - у 1,9% и кавернозные гемангиомы - у 1,9% детей (табл. 1).

Биометрическая, цитологическая и морфофунциональная характеристика экспериментальных полнослойных ран кожи при различных видах оперативного воздействия.

Экспериментальной моделью процесса регенерации служили полнослойные прямоугольные раны кожи у крыс площадью 225 мм².

Все экспериментальные животные разделены на 3 серии: 1 серия (16 крыс) контрольная, нанесение ран выполнялось скальпелем. Крысам второй серии (n=17) нанесены раны электродом аппарата радиоволновой хирургии «Surgitron». Крысам третей серии (n=17) наносились аналогичные по площади раны с помощью лазерного хирургического аппарата (СО₂-лазер) «Ланцет».

Заживление ран происходило открытым способом. Все болезненные манипуляции с животными проводились под эфирным наркозом. После окончания наблюдения крысы выводились из эксперимента с помощью усыпления хлороформом по правилам эвтаназии.

Сравнение динамики заживления ран у крыс трех серий позволило установить, что у животных 1 и 2 серии раны уменьшились на 5 сутки до 191,5±8,5 мм² и 210,4±7,9 мм², что было достоверно (р0,001) меньше исходных размеров. Раны у крыс 3 серии заживали медленнее и дефект в этот период оставался значительным (229,0±10,5мм²).

Сравнение размеров ран на 10 сутки у крыс различных серий установил уменьшение чем 50% дефекта у животных 1 и 2 серии (до 116,7±7,2мм² и 124,3±7,8мм2 соответственно), с отставанием заживления у животных 3 серии по сравнению с исходным дефектом (соответственно, 153,7±8,2мм² и 245,0±14,5 мм², р0,005).

Полная эпителизация наступила у животных 1 (контрольной) серии на 15,0 сутки, 2 серии - на 15,5±0,3 сутки и 3 серии - на 18,6±0,6 сутки (р0,05).

Таким образом, динамика показателей эпителизации при радиоволновом воздействии (2 серия) сходны с контрольной группой.

Изучение цитологической картины раневого экссудата у животных трех серий показало существенные различия при воздействии радиоволн и лазера. Так, во 2 серии продолжительность процесса воспаления приближается к контролю и проходит все характерные для него фазы (лейкоцитарную и макрофагическую). Происходит увеличение общего количества вышедших в область повреждения нейтрофильных лейкоцитов на ранних сроках (6 часов) наблюдения, что сопоставимо с аналогичной реакцией при оперативном воздействии скальпелем (289,0±21,6 и 305,4±17,8, соответственно). Выраженная лейкоцитарная реакция определяет в дальнейшем высокий уровень активности макрофагической фазы воспалительного процесса (через 24 часа) при радиоволновом и оперативном разрезе (18,1±0,6 и 19,3±0,8, соответственно). При этом макрофаги быстро появляются (через 6 часов достигают 4,2±0,7) и накапливаются в экссудате.

Высокая концентрация их в очаге повреждения объясняется и тем, что нейтрофилы выделяют комплекс биологически активных веществ, которые создают благоприятные условия для хемотаксиса, дифференцировки и усиления функции макрофагов. Напротив, у животных 3 серии оперированных с помощью лазерного аппарата, процесс воспаления замедлялся - уровень нейтрофилов в очаге через 6 и 12 часов значительно (р0,001) меньше, чем при разрезе скальпелем (254,6±18,8; 319,6±11,4 и 305,4±17,8; 347,8±12,6, соответственно). Клетки при этом имеют незначительные размеры и быстро подвергаются разрушению в процессе физиологической редукции. В связи с этим, макрофагическая фаза воспаления наступает позже и трансформация клеток в макрофаги замедляется. Количество макрофагов через 24 часа равно 14,1±0,3 клеток в 10 полях зрения, что достоверно (р0,01) ниже уровня макрофагов в ранах при хирургическом и радиоволновом воздействии у животных 1 и 2 серии (19,3±0,8 и 18,1±0,6, соответственно) (табл. 2). Макрофаги имеют незначительные размеры, а пищеварительные вакуоли внутри клеток не выражены, что свидетельствует об их слабой фагоцитарной активности.

Таблица 2

Показатели цитограмм раневого экссудата после операции

Таким образом, течение воспалительного процесса в ране при радиоволновом воздействии по параметрам цитограммы приближается к показателям 1контрольной серии подопытных животных.

Гистологические изменения в тканях биоптатов краев раны с прилежащими участками интактной кожи крыс изучались через 5, 10 и 15 дней после нанесения дефекта. Количественная оценка степени развития новообразованных структур раны проводилась с помощью окулярного микрометра.

При воздействии радиоволн на экспериментальные раны кожи, грануляционная ткань формируется уже через 5 дней и занимает всю область бывшего дефекта. Она представлена множеством вертикально ориентированных кровеносных сосудов разного диаметра и протяженности с нормальной структурой стенки сосуда. Клеточные элементы гематогенного происхождения полиморфной структуры располагаются в большом количестве по всей толще грануляционной ткани. Показатели заживления ран, сопоставимы с таковыми в контрольной серии (812,4±31,3 и 845,9±42,2, соответсвенно). Происходит ускоренная трансформация грануляционной ткани в соединительную. В частности, через 10 дней формируется слой горизонтально ориентированных фибробластов с краев раны, по которому начинается выраженный рост многослойного эпителиального регенерата (рис. 2а), что сопоставимо с контролем (994,1±39,2 и 1094,2±21,1 соответственно). Раннее развитие и созревание соединительной ткани приводят к полному заживлению дефекта кожи у крыс через 15,5±0,3 суток. В этих условиях одновременно с пролиферацией ускоряются формообразующие процессы в коже, что проявляется развитием большого количества волосяных фолликулов и сальных желез (рис. 2б). Наличие в области дефекта значительного количества фибробластов способствует выраженной контракции раны.

Рис. 2а Протяженный эпителиальный регенерат. 2 серия (АРВХ «Surgitron»). 10 дней. Гематоксилин-эозин. 75х

Рис. 2б Восстановленные дериваты кожи в области бывшей раны. 2 серия (АРВХ Surgitron»). 15 дней. Гематоксилин-эозин.75х

Напротив, у животных, оперированных с использованием ЛХА «Ланцет-1» (3 серия), наблюдается замедленное развитие грануляционной ткани (р0,05) типичного строения с большим содержанием жировых клеток. Трансформация грануляционной ткани в соединительную, происходит с краев раны и занимает ограниченные участки бывшего дефекта. На 10 сутки формообразовательные процессы отмечаются только на границе с неповрежденной кожей (754,3±43,1 и 1094,2±21,1, р0,001), а количество новообразованных волосяных фолликулов и сальных желез значительно уменьшается. В связи с этим, увеличиваются общие сроки заживления, а полная эпителизация ран происходит через 18,6±0,6 суток.

Методика радиоволнового воздействия и обоснование ее применения при лечении больных с сосудистыми и невоидными новообразованиями кожи.

Радиоволновая хирургия - это метод разреза и коагуляции мягких тканей с помощью волн высокого радиочастного диапазона (3,8 МГц). Арсенал электродов для аппарата «Surgitron» отличается многообразием и возможностью быстрой смены.

Перед проведением радиоволнового удаления сосудистых новообразований кожи проводится тщательная обработка операционного поля раствором антисептика и его ограничение операционным бельем. Далее выполняется местная аппликационная или инфильрационная анестезия. Показанием для удаления сосудистых и невоидных новообразований кожи служили образования глубиной инвазии до сосочкового слоя дермы и площадью не более 200мм², т.к. известно, что при ране глубиной до сосочкового слоя дермы репаративная регенерация проходит по пути реституции и эпителизируется без формирования рубца. Это ограничение связано и с результатами клинических и эмпирических наблюдений показавших, что при площади дефекта больше указанной регенерация проходит по пути субституции, когда дефицит ткани замещается тканью с более низким уровнем организации - рубцом (Озерская О.С., 2007; Ключарева С.В., 2005).

Удаление сосудистых новообразований кожи методом радиоволновой хирургии выполняют в монополярном режиме основным («рабочим») электродом. При удалении сосудистых опухолей кожи используются режимы «разрез и коагуляция», «коагуляция» и «фульгурация» (табл. 3).

Таблица 3

Особенности режимов и воздействия при удалении различных новообразований кожи

* в зависимости от степени кератинизации новообразования

Режим «разрез и коагуляция» используется при наличии выраженной экзофитной части опухоли (сенильные ангиомы, ангиокератомы, некоторые разновидности капиллярных гемангиом), для образований незначительно возвышающихся над уровнем кожи, а так же для гемостаза используется режим «коагуляция», при выраженном капиллярном кровотечении целесообразно применять режим «фульгурация».