р - различие с контролем; р1 - различие до и после лечения; р2 - различие между группами.
После лечения в плазме крови у больных ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения снижается уровень NOx, что, связано с уменьшением интенсивности воспалительного процесса, и, следовательно, активности индуцибельной NOS, которая образуется в воспалительных клетках в ответ на действие эндотоксинов и некоторых цитокинов. У больных ХОБЛ тяжёлого течения, получавших комплексное лечение, снижение NOx в плазме крови статистически значимо (р1<0,05) по сравнению с больными, получавшими стандартное лечение, что связано с антиоксидантным и противовоспалительным действием ВЛОК. Значительное понижение уровня NOx в КВВ до и после лечения объясняется необратимыми процессами ремоделирования стенки дыхательных путей и утратой их способности секретировать газ. Изменение уровня метаболитов NO в КВВ после лечения носит разнонаправленный характер. У больных ХОБЛ, получавших комплексное лечение, отмечена тенденция к повышению уровня NOx, у больных, получавших стандартное лечение - к понижению.. Это объясняется тем, что у больных ХОБЛ уровень метаболитов оксида азота в крови и КВВ не отражает истинное количество «вазодилатирующего» оксида азота и не позволяет определить концентрации «различных оксидов азота», образующихся под контролем разных NO-синтетаз.
Статистически значимое (р<0,05) улучшение показателей 6MWD, SaО2, MRC выявлено во 2-й и 4-й группах больных, получавших комплексное лечение.
При оценке тяжести состояния больных ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения до и после лечения с использованием балльного индекса BODЕ (рис. 10) статистически значимая (р < 0,05) положительная динамика отмечена во 2 и 4 группах больных, получавших комплексную терапию.
Рисунок 10. Сравнительная оценка эффективности стандартного и
комплексного лечения по данным индекса BODE
Использование интегральной балльной системы позволило количественно оценить тяжесть респираторных и системных проявлений ХОБЛ в динамике и дать оценку эффективности проводимой терапии (рис.11).
Рисунок 11. Сравнительная оценка эффективности стандартного и
комплексного лечения по данным интегральной балльной системы.
Положительная динамика прослеживается во всех исследуемых группах, но статистически значимое улучшение отмечено во 2-ой и 4-ой группах, получавших комплексное лечение. Эффективность комплексной терапии подтверждается также статистически значимо различным процентом прироста ( %) в сравниваемых группах. Включение в комплексное лечение больных ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения сеансов ВЛОК позволило добиться большей эффективности в лечении по сравнению со стандартной терапией: статистически значимо уменьшилась степень одышки, увеличилась толерантность к физической нагрузке, пиковая скорость выдоха, сатурация кислородом на фоне воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на основное звено патогенеза ХОБЛ - оксидативный стресс.
Выводы
1. Интегральная балльная система оценки респираторных и системных проявлений хронической обструктивной болезни лёгких, включающая комплекс клинико-лабораторных и инструментальных показателей, позволяет повысить объективную оценку тяжести и динамику течения заболевания.
2. У больных хронической обструктивной болезнью лёгких среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения в плазме крови выявлены нарушения в системе оксиданты-антиоксиданты: повышен уровень вторичных (кетодиены и сопряжённые триены, малоновый диальдегид) и конечных (Шиффовы основания) продуктов липопероксидации, снижена активность каталазы, супероксидисмутазы, пероксидазы. По мере прогрессирования заболевания эти нарушения усиливаются: повышается уровень конечных продуктов липопероксидации (Шиффовы основания), снижается активность пероксидазы. Установлено значительное повышение уровня метаболитов оксида азота в плазме крови у данной группы больных, что свидетельствует об активации индуцибильной NO-синтетазы при системном воспалении у больных хронической обструктивной болезнью лёгких.
3. При хронической обструктивной болезни лёгких среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения в конденсате выдыхаемого воздуха отмечен дисбаланс в системе оксиданты-антиоксиданты: повышен уровень вторичных и конечных продуктов липопероксидации, снижена активность супероксидисмутазы, каталазы и пероксидазы. С нарастанием тяжести заболевания возрастает содержание конечных продуктов липопероксидации (Шиффовы основания). Уровень конечных метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха значительно снижен по сравнению с уровнем контрольной группы.
4. Полученные достоверные прямые корреляционные связи уровня продуктов липопероксидации, активности ферментов антиоксидантной защиты в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха дают возможность использовать конденсат выдыхаемого воздуха для оценки оксидативного стресса как на локальном, так и на системном уровнях у больных хронической обструктивной болезнью лёгких среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения.
5.Выявленная взаимосвязь между уровнем конечных продуктов липопероксидации (Шиффовы основания) в плазме крови, конденсате выдыхаемого воздуха и клинико-функциональными показателями (ОФВ1, индекс BODE) позволяет отнести эти параметры в комплексе к дополнительным критериям объективной оценки тяжести течения хронической обструктивной болезни лёгких.
6. Эффективность применения внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью лёгких в фазе обострения, в сравнении со стандартной терапией, проявляется уменьшением степени одышки, увеличением толерантности к физической нагрузке, пиковой скорости выдоха, сатурации кислородом, повышением активности супероксидисмутазы, каталазы, снижением уровня первичных (диеновые коньюгаты) и конечных (Шиффовы основания) продуктов липопероксидации, уменьшением интегрального показателя оценки респираторных и системных проявлений хронической обструктивной болезни лёгких.
Практические рекомендации
1. У больных хронической обструктивной болезнью лёгких для оценки клинического статуса и эффективности лечения рекомендуется использовать интегральную балльную систему, учитывающую респираторные и системные проявления заболевания.
2. В комплексном обследовании больных хронической обструктивной болезнью лёгких рекомендуется исследовать конденсат выдыхаемого воздуха как неинвазивный легковоспроизводимый информативный метод оценки процессов в системе оксиданты-антиоксиданты и метаболизма оксида азота.
3. При лечении больных хронической обструктивной болезнью лёгких в фазе обострения в комплексную терапию целесообразно включать сеансы внутривенного лазерного облучения крови: на курс лечения 8 сеансов ежедневно (длина волны - 670 нм, мощность излучения на выходе световода - 2 мВт, экспозиция -20 минут).
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1 Ильясова, Т.М. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на систему оксиданты-антиоксиданты у больных хронической обструктивной болезнью легких / Т.М. Ильясова, А.Р. Шамсутдинов, В.Л. Назифуллин, Ф.Х. Камилов // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - №6. - С. 85-87.
2 Назифуллин, В.Л. Организация лечебно-реабилитационных мероприятий больным хронической обструктивной болезнью лёгких в условиях многопрофильной клинической больницы крупного промышленного города / В.Л. Назифуллин, Р.Ф. Магафуров, Т.М. Ильясова, С.С.Нигматзянов и др. // Материалы Республиканской конференции, посвящённой 85-летию системы здравоохранения г.Уфы. - Уфа, 2007. - С. 41- 42.
3 Ильясова, Т.М. Небулайзерная терапия больных хронической обструктивной болезнью лёгких пожилого возраста / Т.М. Ильясова, В.Л. Назифуллин, Г.Т. Бикбулатова, Н.Н. Кротова // Материалы IV научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов». - Москва, 2007. - С. 45- 46.
4 Магафуров, Р.Ф. Опыт восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью лёгких в условиях многопрофильной клинической больницы крупного промышленного города / Р.Ф. Магафуров, В.Л. Назифуллин, Т.М. Ильясова, Н.Н. Кротова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-методические аспекты восстановительной медицины в санаторно-курортной практике на современном этапе». - Екатеринбург, 2007. - С. 115- 118.
5 Ильясова, Т.М. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха при хронической обструктивной болезни лёгких / Т.М. Ильясова, В.Л. Назифуллин, А.Р. Шамсутдинов, Д.В. Аглямова // Сборник научных трудов XVII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Казань, 2007. - С. 237.
6 Назифуллин, В.Л. Антиоксидантная коррекция процессов липопероксидации у больных хронической обструктивной болезнью лёгких / В.Л. Назифуллин, Т.М. Ильясова // Сборник трудов II Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2007. - С. 162.
7 Назифуллин, В.Л. Изменения уровня продуктов перекисного окисления липидов и активности ферментов антиоксидантной защиты у больных хронической обструктивной болезнью лёгких различной степени тяжести / В.Л. Назифуллин, Т.М. Ильясова, Ф.Х. Камилов, А.Р. Шамсутдинов // Мед. вестник Башкортостана. - 2007. - Т.2, №6. - С. 81-84.
8 Ильясова, Т.М. Этапное лечение больных хронической обструктивной болезнью лёгких / Т.М. Ильясова, Д.В. Аглямова, В.Л. Назифуллин, А.Р. Шамсутдинов // Материалы Республиканской конференции молодых учёных Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2007», посвящённой Году Единства Башкортостана с Россией, 75-летию БГМУ, Дню Медицинского работника. - Уфа, 2007. - С. 87-88.
9 Ильясова, Т.М. Изучение качества жизни у больных хронической обструктивной болезнью лёгких различной степени тяжести / Т.М. Ильясова, В.Л. Назифуллин // Сборник научных трудов конференции учёных Республики Башкортостан «Научный прорыв - 2007», посвящённой Году 450-летия Единства Башкортостана с Россией, 75-летию БГМУ, Дню Республики. - Уфа, 2007. - С. 119 - 121.
Список сокращений и условных обозначений
АОЗ - антиоксидантная защита
ВЛОК - внутривенное лазерное облучение крови
ДК - диеновые конъюгаты
ЖЕЛ - жизненная ёмкость лёгких
КД - кетодиены
КВВ - конденсат выдыхаемого воздуха
НИЛТ - низкоинтенсивная лазерная терапия
NOx -метаболиты оксида азота
ОФВ1 - объём форсированного выдоха за первую секунду
ПОЛ - перекисное окисление липидов
ПСВ - пиковая скорость выдоха
СТ - сопряжённые триены
СОД - супероксидисмутаза
СДЛА - среднее давление в лёгочной артерии
ТБК - тиобарбитуровая кислота
ФВД - функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость лёгких
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких
ЧСС - частота сердечных сокращений
ШО - Шиффовы основания
BODE - Body Obstruction Dyspnoea Exercise
GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
MRС (Medical Research Council Dyspnоea Scale) - шкала одышки
SaO2-насыщение гемоглобина кислородом
6MWD - Тест 6-минутной ходьбы