Автореферат: Клинико-биохимические проявления нарушений в системе оксиданты-антиоксиданты у больных хронической обструктивной болезнью лёгких в фазе обострения и метод их коррекции

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах, содержит 23 таблицы и 6 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель включает 257 источников (188 отечественных и 69 зарубежных).

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Обследовано 108 больных ХОБЛ, из из них 53 больных (49,1%) со среднетяжёлым и 55 больных (55,9%) с тяжёлым течением ХОБЛ, находившихся на стационарном лечении по поводу обострения заболевания в I и II терапевтических отделениях муниципального учреждения ГКБ № 8 Орджоникидзевского района городского округа г.Уфы в период с 2006 по 2008 годы. Критериями отбора в группу обследуемых служили: мужской пол, возраст не старше 65 лет, табакокурение в анамнезе, ОФВ1/ФЖЕЛ<70 % и ОФВ1<80 % от должных значений, ОФВ1<15% в бронходилатационном тесте.

Критериями исключения являлись: бронхиальная астма, атопия; сахарный диабет; застойная сердечная недостаточность; злокачественные новообразования; туберкулёз; инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; хирургические вмешательства в течение последних 6 месяцев; профессиональные заболевания; хронический алкоголизм, наркомания; больные, нуждавшиеся в респираторной поддержке; больные, не способные правильно выполнить дыхательный манёвр при тестировании функции внешнего дыхания. Контрольную группу составили 27 практически здоровых лиц (ПЗЛ), сопоставимых с больными по полу и возрасту.

Диагноз заболевания устанавливали согласно стандартам (протоколам) диагностики и лечения больных с ХОБЛ (Федеральная программа «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2004) в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра и Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD Workshop Report 2006).

Больным проводились клинические, лабораторно-инструментальные и функциональные методы исследования согласно Федеральной программы по ХОБЛ (2004). Клиническое обследование больных включало в себя подробный расспрос жалоб, анамнеза, физикальное исследование всех органов и систем. Анамнез курения рассчитывался в единицах «пачки/лет» - pack/years (PY): PY= (NЧn) / 20, где N - количество выкуриваемых сигарет в день; n - стаж курения (лет); 20 - число сигарет в одной пачке. Курение являлось достоверным фактором развития ХОБЛ, а человек безусловным курильщиком если общее потребление табака превышало 10 PY, при PY > 25 пациент считался злостным курильщиком [Чучалин А.Г., 2005].

Лабораторно-инструментальные методы включали в себя общий и биохимический анализы крови с исследованием общего белка и его фракций, острофазовых белков (С-реактивный протеин, серомукоиды, фибриноген), сахара, электролитного состава на биохимическом автоматическом анализаторе «Liasis» (Италия); общий и бактериологический анализ мокроты (Вишнякова Л.А., 1980); рентгенографию органов грудной клетки. Функция внешнего дыхания (ФВД) оценивалась на спирографе «СпироТест РС» (Россия), электрокардиография проводилась на многоканальном электрокардиографе «Fucuda FcP-2155» (Япония), пикфлоуметрия - на измерителе потока выдоха «Personal Best ref HS755EU» (США), пульсоксиметрия - на портативном многопараметрическом мониторе «PM-9000 Express» (Германия), допплерэхокардиография - с помощью диагностической ультразвуковой системы «Toshiba - Nemio SSA 550A» (Япония).

Для объективизации клинического статуса больных ХОБЛ проводились дополнительные методы исследования: тяжесть состояния больных оценивалась по индексу BODE (Body Obstruction Dyspnoea Exercise) (B.R.Celli et al., 2004); уровень диспноэ - по шкале MRС (Medical Research Council Dyspnоea Scale) (D.A. Мahler et al., 1987); толерантность к физической нагрузке - с помощью «Теста 6-минутной ходьбы» (6MWD, P.L.Enright, D.L.Sherill 1998). Для количественной оценки респираторных и системных проявлений ХОБЛ и эффективности лечения была использована специально разработанная интегральная балльная система, включающая 33 клинико-инструментальных и функциональных показателя, в основу которой положен методический подход, предложенный Бокша В.Г. и соавт (1987). Эффективность лечения оценивалась при подсчёте процента прироста - дельта % ( %). Сбор конденсата выдыхаемого воздуха проводился по методике Сидоренко Г.И. (1980).

Для оценки состояния системы оксиданты-антиоксиданты у больных ХОБЛ в плазме крови и КВВ исследовался уровень продуктов ПОЛ, активность ферментов АОЗ: первичные продукты ПОЛ - диеновые коньюгаты (ДК), вторичные - кетодиены (КД) и сопряжённые триены (СТ), конечные - Шиффовы основания (ШО) - по методу Волчегорского И.А. и соавт.(1989), малоновый диальдегид (ТБК-р.пр.) - по методу Карпищенко А.И. и соавт.(1999); каталаза - по методике Королюк М.А. и соавт. (1988), супероксидисмутаза (СОД) и пероксидаза по методике, описанной Терёхиной Н.А. и Петрович Ю.А. (1992), содержание оксида азота оценивалось по уровню конечных метаболитов NO (NOx) - методика Емченко Н.Л. и соавт. (1994). Биохимические исследования проводились на кафедре биологической и биоорганической химии Башкирского государственного медицинского университета. Оценка результатов клинико-биохимического исследования у больных ХОБЛ проводилась в первые два дня пребывания в стационаре и перед выпиской.

Проводимое исследование эффективности внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) было проспективным, сравнительным рандомизированным, контролируемым. Стандартное лечение, согласно рекомендациям GOLD (2006) и Федеральной программы по ХОБЛ (2004), включало бронхолитические препараты, глюкокортикостероиды, антибиотики, кислородотерапию. Комплексное лечение включало стандартную терапию и сеансы ВЛОК. Для проведения НИЛТ применяли аппарат «ALTO-терапевт» (Россия) - длина волны - 670 нм, мощность излучения на выходе световода - 2 мВт, экспозиция - 20 минут. Курс лечения включал 8 сеансов ежедневно.

Для оценки эффективности лечения больные были разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошли 27 больных со среднетяжёлым течением ХОБЛ, получавшие стандартное лечение; во 2-ю группу - 26 больных со среднетяжёлым течением ХОБЛ, получавшие комплексное лечение; в 3-ю группу - 28 больных с тяжёлым течением ХОБЛ, получавшие стандартное лечение, в 4-ю группу - 27 больных с ХОБЛ тяжёлого течения, получавшие комплексную терапию. Группы сравнения были сопоставимы по возрасту.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistiса 6,0. Для оценки статистической значимости различий показателей в зависимости от распределения признака использовали параметрический критерий Стьюдента и непараметрические критерии Уилкоксона и Манна-Уитни. Нулевая гипотеза об отсутствии различий между группами отвергалась, если вероятность ошибки (р) отклонить эту нулевую гипотезу не превышала 0,05. С целью обнаружения связи между исследуемыми показателями проводили корреляционный анализ Спирмена (rs ).

Результаты исследования и их обсуждение

Среди основных факторов риска развития ХОБЛ оценивались: действие табачного дыма, профессиональных вредностей (органическая и неорганическая пыль, химикаты), частые инфекции респираторного тракта, генетическая предрасположенность. Все пациенты были курильщиками, из них 94,2 % - злостные курильщики; 91,1 % обследуемых больных работали во вредных условиях производства (контакт с органической и неорганической пылью, химикатами); частыми респираторными заболеваниями страдали 25,9 % больных; отягощенная наследственность по ХОБЛ отчётливо прослеживалась у 15,2 % больных; преобладающая часть обследованных пациентов (87,1 %) имели сочетание факторов риска (курение и воздействие промышленных ирритантов). Клинико-лабораторная и инструментальная характеристика обследованных больных представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Клинико-лабораторная и инструментальная характеристика обследованных больных

* - р<0,05 , ** - р<0,01, *** - р<0,001 - различие с контролем

# - р<0,05, ## - р<0,01, ### - р<0,001 - различие между группами

Оценка клинического статуса больных ХОБЛ с использованием индекса BODE и интегральной балльной системы свидетельствуют о том, что с нарастанием степени тяжести ХОБЛ статистически значимо (р<0,001) изменяются количественные (балльные) показатели, характеризующие респираторные и системные проявления ХОБЛ (рис. 1).

Рисунок 1. Балльная оценка клинического статуса больных ХОБЛ.

Определение уровня продуктов ПОЛ, NOх, активности ферментов АОЗ в плазме крови у больных ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения показало (рис. 2), что у больных ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения по сравнению с контролем повышается уровень вторичных (КД,СТ, ТБК-р.пр.) и конечных (ШО) продуктов ПОЛ (р<0,05) - на фоне значительного снижения (р<0,001) ферментативной активности каталазы, СОД, пероксидазы.

Рисунок 2. Содержание продуктов системы оксиданты-антиоксиданты в плазме крови у больных ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения

У больных ХОБЛ тяжёлого течения в фазе обострения содержание ШО выше (р<0,05), а активность пероксидазы ниже (р<0,05) по сравнению с аналогичными показателями у больных ХОБЛ среднетяжёлого течения. Уровень NOx в плазме крови у больных ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения в два и более раз выше показателей контрольной группы (р<0,001). У больных ХОБЛ тяжёлого течения уровень NOx ниже (р <0,01) по сравнению с больными ХОБЛ среднетяжёлого течения.

При исследовании КВВ (рис.3) отмечено, что у больных ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения по сравнению с контрольной группой повышен уровень ТБК-р.пр., ШО (р<0,05), снижена активность СОД и каталазы (р<0,001). У больных ХОБЛ тяжёлого течения содержание конечных продуктов липопероксидации (ШО) в КВВ выше по сравнению с показателями больных ХОБЛ среднетяжёлого течения (р<0,05). Метаболиты NO у больных ХОБЛ в КВВ значительно ниже по сравнению с показателями NOx контрольной группой (р <0,001).

Таким образом, у больных ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения отмечен дисбаланс в системе оксиданты-антиоксиданты, выражающийся повышением вторичных и конечных продуктов ПОЛ, снижением активности антиоксидантных ферментов. С нарастанием степени тяжести ХОБЛ в плазме крови и КВВ повышается уровень конечных продуктов липопероксидации (ШО) на фоне снижения в плазме крови ферментативной активности пероксидазы. Отсутствие статистически значимых различий между первичными и вторичными продуктами ПОЛ у больных ХОБЛ тяжёлого течения по сравнению с аналогичными показателями у больных ХОБЛ среднетяжёлого течения, объясняется тем, что с прогрессированием заболевания происходит более существенная патоморфологическая перестройка структуры лёгочной ткани, нормальная альвеолярная ткань замещается фиброзной, что значительно сокращает площадь газообмена и приводит к уменьшению выделения продуктов ПОЛ - как первичных, так и вторичных.