Автореферат: Клиническое значение, прогноз течения и эффективность лечения пищевой аллергии у детей раннего возраста с атопическим дерматитом

Первоначально группы были сравнены ранговым методом (Манн-Уитни U-тест) по возрасту, массо-ростовым показателям при рождении, продолжительности грудного вскармливания, возраста дебюта заболевания, времени наблюдения. По данным показателям группы не различались.

Достоверного различия групп по тяжести атопического дерматита выявлено не было.

Было установлено, что в первой группе детей достоверно чаще отмечается моновалентная сенсибилизация (р<0,01) (Рис. 5).

Рис. 5 Развитие пищевой толерантности у пациентов с атопическим дерматитом в зависимости от наличия моно- и поливалентной сенсибилизации

Для пациентов первой группы была характерна сенсибилизация к яйцу при отсутствии сенсибилизации к белкам коровьего молока: 8 из 15 пациентов с развившейся толерантностью по сравнению с 5 из 31 детей с персистирующей аллергией (р<0,01).

У пациентов второй группы напротив, достоверно чаще встречалась сочетанная аллергия к белкам коровьего молока и аллергену куриного яйца 23 из 31 детей во второй группе против 4 из 15 в первой группе (р<0,01, критерий Фишера).

При анализе взаимосвязи между сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам и развитием пищевой толерантности установлено, что у пациентов первой группы достоверно чаще отмечалась сенсибилизация к ингаляционным аллергенам (р<0,01). У 9 (60%) из них отмечался изолированный атопический дерматит без бронхиальной астмы.

Таким образом, к благоприятным прогностическим признакам развития пищевой толерантности можно отнести моновалентную сенсибилизацию (ОР - 2,8), наличие сенсибилизации к яйцу в отсутствие таковой к белкам коровьего молока (ОР - 2,9), присутствие сенсибилизации к ингаляционным аллергенам у больных с изолированным атопическим дерматитом (ОР - 2,07).

У пациентов второй группы отмечалось достоверное повышение уровня специфических IgE к яйцу в сравнении с пациентами первой группы (33,2±7,5 и 2,71±1,15 kU/L, соответственно; р<0,01), а также повышение уровня специфических IgE к белкам коровьего молока (28,09±8,32 и 0,53±0,12 kU/L, соответственно; р<0,01) (Рис. 6).

Рис. 6. Развитие пищевой толерантности у детей с атопическим дерматитом в зависимости от уровней специфических IgE к белкам коровьего молока и аллергену куриного яйца.

Во второй группе достоверно чаще встречались уровни специфических IgE, обладающие не менее чем 90%-ой РРV, к аллергену куриного яйца (р<0,01) и белкам коровьего молока (р<0,05) по сравнению с детьми первой группы.

Таким образом, наши данные совпали с результатом ряда работ [Vanto T., Helppilд S., 2004; Jarvinen K., Beyer K., Vila L., 2007], согласно которым у пациентов с персистирующей аллергией уровень специфических IgE достоверно выше, чем у детей с развившейся толерантностью. Кроме того, в отличие от других исследователей мы дополнительно установили, что неблагоприятными прогностическим признаком в плане развития пищевой толерантности при аллергии к белкам коровьего молока и аллергену куриного яйца является уровень специфических IgE, обладающий не менее чем 90% PPV (ОР - 0,15).

При сравнении уровней иммуноглобулинов установлено, что во второй группе уровень общего IgE (р<0,05) был достоверно выше по сравнению с таковым в первой группе пациентов (831,8±237 и 339±162,4 kU/L соответственно). Уровни иммуноглобулинов G, M, A и циркулирующих иммунных комплексов достоверно не отличались у детей I и II групп.

Учитывая тот факт, что ранее нами была установлена взаимосвязь уровня эозинофильного катионного протеина с тяжестью атопического дерматита, мы дополнительно оценили взаимосвязь уровня эозинофильного катионного протеина с развитием пищевой толерантности. При этом достоверного различия уровней эозинофильного катионного протеина в обеих группах не выявлено (р=0,08), хотя среднее значение уровня ЭКП в первой и второй группах различалось почти в 3 раза (12,2±3,9; n=6 и 33,6±7,0 ug/L; n=11, соответственно). Таким образом, влияние степени выраженности эозинофильного воспаления на прогноз течения пищевой аллергии окончательно установить не удалось.

При анализе влияния на развитие пищевой толерантности субпопуляционного состава лимфоцитов: В-клеток (CD19+, CD3-), Т-клеток (CD3+, CD19-), Т-хелперов (CD3+, СD4+), Т-цитотоксических (CD 3+, СD8+), натуральных киллеров (CD16+, CD56+, CD 3-), Т-киллеров (CD3+, CD16+, CD56+), маркеров поздней активации Т-клеток (CD 3+, HLA-DR+) отмечено, что уровни субпопуляций лимфоцитов у детей I и II групп достоверно не различались.

С целью выявления возможной взаимосвязи развития пищевой толерантности и изменения концентрации специфических IgE для аллергенов молока и куриного яйца были рассчитаны следующие коэффициенты: IgE_S1-IgE_S2/Дt и IgE_S1/IgE_S2/Дt, где IgE_S1 - концентрация специфического IgE в начале наблюдения; IgE_S2 - концентрация специфического IgE при повторном обследовании; Дt - время наблюдения.

Показано, что интенсивность изменения в течение периода наблюдения уровня специфических IgE к аллергену куриного яйца и белкам коровьего молока в каждой группе достоверно не различались. Вместе с тем была выявлена положительная корреляция снижения уровня специфических IgE с исходными уровнями специфических IgE к аллергену куриного яйца и белкам коровьего молока (r=0,8; p<0,01 и r=0,7; p<0,01, соответственно), повышение которых указывает на неблагоприятный прогноз в плане развития пищевой толерантности. Таким образом, был сделан вывод, что, развитие пищевой толерантности зависит от исходного уровня специфических IgE к пищевым аллергенам, а не от интенсивности снижения уровня специфических IgE.

Нами произведена оценка частоты развития толерантности в зависимости от концентрации специфических IgE. Учитывая, что в первую группу входило всего 7 детей с аллергией к белкам коровьего молока, мы провели анализ только среди пациентов с аллергией к куриному яйцу.

Был проведен анализ диагностической информативности различных уровней специфических IgE к аллергену куриного яйца. Толерантность через 12 месяцев развилась у 81% детей с уровнем специфических IgE к аллергену куриного яйца меньше 2 kU/L, у 71,4% с уровнем меньше 3 kU/L, у 11,5% с уровнем выше 3 kU/L, у 9,5% с уровнем выше 5 kU/L, у 6,25% с уровнем выше 10 kU/L, и у 0% с уровнем выше 12 kU/L.

Анализ диагностической информативности, диагностической специфичности и диагностической эффективности различных уровней специфических IgE к аллергену куриного яйца показал, что уровню специфических IgE к аллергену куриного яйца 3 kU/L соответствуют максимальные значения диагностической чувствительности, диагностической специфичности и диагностической эффективности (ДЧ - 78,2; ДС - 77,8; ДЭ - 156,06). Таким образом, концентрация специфических IgE к аллергену куриного яйца меньше 3 kU/L с наиболее высокой вероятностью идентифицировать пациентов, у которых через 12 месяцев разовьется толерантность. Таким образом, мы установили, что для прогнозирования развития толерантности имеет наибольшее значение уровень специфических IgE. Кроме того, было показано, что повторное аллергообследование с целью определения развития толерантности детям с аллергией к куриному яйцу при уровне специфических IgE к данному аллергену менее 3 kU/L целесообразно выполнять через 12 месяцев, а при уровне специфических IgE к куриному яйцу более 3 kU/L - через 24 месяца.

С целью выявления возможного влияния клинических манифестаций аллергического заболевания и характера сенсибилизации показателей на длительность периода развития толерантности было проведено сравнение групп при помощи критерия Гехана-Вилкоксона. Установлено, что период развития толерантности удлиняется при наличии поливалентной сенсибилизации (р<0,05), комбинации в клинической картине атопического дерматита и бронхиальной астмы (р<0,01), и сочетанной аллергии к белкам коровьего молока и куриного яйца (р<0,05) (Таблица 1).

Таблица 1 Сравнение периода развития толерантности в зависимости от иммунологических и клинических показателей

Таким образом, вывод, что сочетанная аллергия к белкам коровьего молока и аллергену куриного яйца ухудшает прогноз течения пищевой аллергии, был подтвержден двумя различными статистическими методами (критерий Фишера, критерий Гехана-Вилкоксона). Также было показано, что период развития пищевой толерантности более длителен у пациентов с поливалентной сенсибилизацией и/или сочетанием в клинической картине атопического дерматита и бронхиальной астмы.

На заключительном этапе исследования проводилась оценка эффективности элиминационной диеты у детей раннего возраста с атопическим дерматитом с учетом выявленных критериев прогноза развития пищевой толерантности. Основным критерием эффективности являлось изменение уровень снижения индекса тяжести атопического дерматита - SCORAD. До оценки эффективности диетотерапии группы пациентов, как с положительными, так и отрицательными маркерами развития пищевой толерантности по индексу SCORAD не различались.

У всех детей с атопическим дерматитом с пищевой аллергией, находящихся на элиминационной диете (n=84), на фоне стандартной наружной терапии, соответствующей клиническим проявлениям АД, отмечалось достоверное снижение индекса SCORAD (p<0,01) c 49,7±3,5 баллов до 15,4±1,8 баллов, среднее снижение индекса SCORAD составило 72,6%.

Из 84 детей с пищевой аллергией в анализ были включены 68 детей. У 60 детей отмечалась IgE-опосредованная сенсибилизация, у 8 отмечалась не-IgE-опосредованная сенсибилизация. 16 детей было исключено из исследования в связи с наличием выраженного вторичного инфицирования.

У пациентов с IgE-опосредованной сенсибилизацией индекс SCORAD через 3 недели снизился c 54,6±5,3 баллов до 16,7±3,5 баллов (p<0,01), снижение индекса SCORAD составило 70%. У пациентов с не-IgE-опосредованной сенсибилизацией индекс SCORAD через недели снизился c 37,0±7,8 баллов до 4,76±1,8 баллов (p<0,01), снижение индекса SCORAD составило 86%. У 16 пациентов, исключенных из исследования в связи с наличием выраженного вторичного инфицирования, достоверного снижения индекса SCORAD через 3 недели не отмечено (p>0,05).

Через 12 месяцев 46 детей с IgE-опосредованной пищевой аллергией был оценен индекс SCORAD в катамнезе. Индекс SCORAD у данной группы пациентов через 12 месяцев снизился с 48,8±4,4 баллов до 13,2±3,2 баллов (p<0,01).

При анализе эффективности диетотерапии в соответствии с выявленными критериями прогноза пищевой толерантности было установлено, что в группе детей с моновалентной сенсибилизацией среднее снижение индекса SCORAD через 3 недели составило 73,3%, через 12 месяцев - 90,2%. В группе детей с поливалентной сенсибилизацией среднее снижение индекса SCORAD через 3 недели составило 70,0%, через 12 месяцев - 72,4%.

В группе детей с сочетанной аллергией к белкам коровьего молока и аллергену куриного яйца среднее снижение индекса SCORAD через 3 недели составило 73,2%, через 12 месяцев 71,7%. У пациентов с аллергией либо к белкам коровьего молока, либо к аллергену куриного яйца, среднее снижение индекса SCORAD через 3 недели составило 69,9%, через 12 месяцев 91,2%.

В группе детей с уровнем специфических IgE, обладающим 90% PPV, среднее снижение индекса SCORAD через 3 недели составило 72,1%, через 12 месяцев 67,8%. У пациентов с уровнем специфических IgE, обладающим менее чем 90% PPV, среднее снижение индекса SCORAD через 3 недели составило 70,7%, через 12 месяцев 94,0%.

В группе детей, страдающих пищевой аллергией, с сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам среднее снижение индекса SCORAD через 3 недели составило 66,2%, через 12 месяцев 78%. У пациентов только с пищевой сенсибилизацией среднее снижение индекса SCORAD через 3 недели составило 73,5%, через 12 месяцев 80%.

У детей с сочетанием в клинической картине атопического дерматита и бронхиальной астмы среднее снижение индекса SCORAD через 3 недели составило 70,9%, через 12 месяцев 80%. У пациентов с изолированным атопическим дерматитом среднее снижение индекса SCORAD через 3 недели составило 69,6%, через 12 месяцев 78%.

Таблица 2 Взаимосвязь эффективности элиминационной диеты у детей с атопическим дерматитом с маркерами развития пищевой толерантности